罗陆一：中医治疗扩心病

罗陆一：中医治疗扩心病
扩张型心肌病
是以左心室、右心室、全心室扩大和收缩功能障碍为特征的心肌病。

扩张型心肌病晚期可发展为心力衰竭，心律失常，血栓栓塞和猝死，是心肌疾病的最常见类型。

本病是心力衰竭的第3位原因，其发病率逐年上升。

西医治疗采用强心、利尿、扩血管、以及血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体桔抗剂和β受体阻滞剂等治疗。

急性期对于患者症状的改善多数是有效和必要的。

但对于的长期康复治疗和患者生活质量的改善，中医治疗具备一定的优势。

1.病机与治法
罗师认为扩张型心肌病的发病多为各种原因导致元气亏虚，元阳不足，邪毒乘虚而入，传入于脉，内舍于心，日久心气耗散，心体胀大。

病位在心，与肺、脾、肾相关。

肺气不足，治节失司，心血运行不畅，血行瘀滞;脾气虚弱，气血乏源，宗气不足，心脉失养;肾阳虚衰，不能治水，水饮上凌心肺，发为本病。

扩张型心肌病存在肺虚、脾虚、肾虚、痰瘀阻滞的病机，根据标本兼治的原则，治疗当补气固元、益肺、健脾、益肾活血，分辨脏腑的阴阳偏盛偏衰、兼痰兼瘀，予以加减化裁，
基本方为黄芪50g，红参15g(另炖)，白术15g，炙甘草6g，当归15g，茯苓15g，仙茅15g，淫羊藿10g，丹参15g，三七10g，法半夏10g，远志9g，酸枣仁30g。

临证化裁:元气亏虚需大补元气、培元固本，宜选用紫河车、蛤蚧、鹿角胶等血肉有情之品。

偏阴虚者去红参、仙茅，加太子参15g，麦冬12g，五味子9g。

偏阳虚者加附子10～15g，麻黄15g，干姜10g，细辛10g。

水肿较盛者加泽泻15g，猪苓20g;
心悸者加酸枣仁30g，柏子仁15g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g。

方中重用黄芪为君药，味甘微温，补益中气;配用人参、白术、甘草补气健脾为臣药，以增强其补益中气之力;当归和营养血，协参芪补气养血;酸枣仁、远志养心安神，引药入心经;茯苓健脾化痰，法半夏燥湿化痰;仙茅、淫羊藿温补肾阳，丹参、田七活血化瘀;甘草调和诸药。

全方共奏益气、固元、健脾、补肾、化痰、行瘀之效。

病例1：
李某，女性，30岁。

2010年3月29日初诊，胸闷气短6个月，爬2楼即开始喘气，经心血管医院彩超检查为左室肥大，左室内径(LVEDd)55mm，左室射血分数(EF)45%，确诊为扩张型心肌病，长期口服地高辛、速尿、雅施达、达利全等治疗，患者自觉症状仍不稳定，时好时坏，经人介绍来罗师处求治，询问病史最近几年在日本边打工边求学，每日过度劳累过度，睡眠不足，身心疲惫，日久发病，颜面下肢轻度浮肿，精神欠佳，易于疲劳，困倦，心悸，怕冷，纳差，舌淡暗、苔薄白，脉细弱数，脉促。

中医辨证属脾肾亏虚，阳虚水泛，心神失养。

治疗以健脾补肾、温阳利水、养心安神为法。

药用黄芪30g，党参20g，白术30g，茯苓30g，紫河车30g，桂枝20g，附子15g(先煎30分钟)，仙茅15g，淫羊藿10g，当归15g，川芎15g，三七10g，猪苓30g，泽泻30g，杜仲30g，酸枣仁30g(打碎)，五味子10g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，14剂。

二诊(2010年4月12日):药后胸闷、气短、心慌明显减轻，颜面水肿消失，精神精力较前好转，纳食好转，大便偏稀，睡眠好转，近日头痛，舌质变红，苔薄白，脉细略数。

予以原方减龙骨、牡蛎、五味子，加天麻30g，煨豆蔻10g，30剂。

三诊(2010年5月11日):近来精神明显好转，爬楼不觉气喘，工作1周未见疲劳感，二便调，寐安，舌质紫红，苔少薄白，脉弦数。

治以健脾补肾、温阳利水、养心安神。

药用黄芪30g，党参20g，白术30g，茯苓30g，紫河车30g，附子15g(先煎30分钟)，仙茅15g，淫羊藿10g，猪苓30g，泽泻30g，吴茱萸10g，陈皮10g，杜仲30g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，肉豆蔻10g，石菖蒲10g，15剂。

四诊(2010年5月31日):最近病情稳定，未见特殊不适，纳寐可，二便调。

舌质紫红，苔少薄白，脉弦数。

今日复查心脏彩超示左室LVEDd49mm，EF50%。

药用黄芪30g，党参20g，白术30g，茯苓30g，紫河车30g，制附子15g(先煎30分钟)，仙茅15g，淫羊藿10g，猪苓30g，泽泻30g，吴茱萸10g，陈皮10g，杜仲30g，煅龙骨30g，煅牡蛎30g，肉豆蔻10g，石菖蒲10g，肉桂10g，补骨脂15g，川芎15g，当归10g，砂仁10g，30剂。

（按）:本案为年轻女性，因劳累过度伤及心、脾、肾，出现阳虚水泛、痰饮内停证候，治疗以健脾化痰、补肾、养心安神、温阳利水为法，方中黄芪、紫河车补气培元，附子温阳强心为方中主药，附子剂量首为15g，先煎30分钟，以后可根据病情的需要加大到30g，但要注意煎药方法，大量应用时应先煎120分钟，配合干姜，炙甘草同煎，以减轻附子的毒性。

本案属于扩心病的早期轻症患者，治疗及时，坚持治疗，预后良好，按中医治未病的道理，提倡有病早期治疗，既病防变，愈后防复发，注意养生和作息生活规律，劳逸结合。

病例2：滕某，男性，65岁，退休前从事纺织工作。

患者反复胸闷、气短、伴咳嗽、咳痰7年，有病毒性心肌炎病史、矽肺病史、慢支史。

患者于2009年12月8日经北京某医院专家介绍来罗师处就诊。

在北京安贞医院住院经彩超检查示左室肥大LVED67mm，右心房(RA)42mm，EF30%，短轴缩短率(FS)17%，室壁运动幅度减弱;胸部X片检查示心脏普遍增大，心胸比例0．65;心电图示偶发房性早搏，偶发室性早搏，T波平坦或倒置;B型尿钠肽443pg/ml，明显升高。

排除其他继发性心脏扩大疾病。

确诊为扩张型心肌病心功能Ⅳ级。

按照心衰治疗指南及心肌病的治疗指南给予阿司匹林、卡维地洛、雅施达、速尿片、螺内酯、地高辛以及静滴心钠肽等治疗，患者病情有所好转，心功能提高至Ⅲ级。

来诊时症见胸闷，气短，咳嗽，咳痰，白泡沫痰，疲乏无力，纳差，四肢乏力，畏寒肢冷，上4楼即出现气短，容易感冒，舌苔淡白，舌质青紫暗，尺脉细弱无力，寸关略滑。

中医辨证为肺、脾、肾亏虚，寒饮血瘀内阻心肺。

治宜温经散寒、
温肺化饮、补元气、温阳固表，分早晚两方。

晨间服温肾化痰方:干姜10g，桂枝15g，白芍20g，麻黄20g，茯苓30g，细辛15g，法半夏15g，五味子15g，地龙15g，白术15g，当归30g，川芎15g，炙甘草15g，14剂。

晚间服益肺补肾方:紫河车30g，黄芪20g，白术30g，防风30g，川芎30g，仙茅15g，淫羊藿15g，当归10g，桂枝30g，石菖蒲10g，陈皮10g，补骨脂10g，14剂。

二诊(2009年12月21日):患者药后食欲增强，咳嗽平，气喘轻，可以爬到四楼，而不觉气喘，有少许胸闷，心慌，畏寒好转，最近便秘，舌由暗转红，苔薄白，脉细。

晨间服药方:干姜10g，桂枝15g，白芍30g，细辛15g，法半夏15g，麻黄30g，五味子15g，白术30g，当归30g，川芎15g，炙甘草15g，莱菔子30g，肉苁蓉10g，炙甘草15g，14剂。

晚间服药方:紫河车30g，黄芪20g，白术30g，防风30g，川芎15g，仙茅15g，淫羊藿15g，当归10g，桂枝30g，石菖蒲10g，陈皮10g，补骨脂10g，党参20g，肉豆蔻10g，制南星10g，补骨脂15g，蛤蚧1对，每晚炖服。

14剂。

三诊(2010年1月5日):复查心脏彩超示LVED56mm，RA35mm，EF48%，FS30%，室壁运动幅度减弱。

胸部X片检查示心脏偏大，心胸比例0．55。

与治疗前对比心功能明显改善，心脏有所减小，心电图示偶发房性早搏，T波平坦;自觉未见特殊不适，劳累后偶有胸闷，心慌，很快回复，体力明显好转，可以连续散步1h不觉疲累。

舌淡红，苔薄白，脉弦。

守原方药持续服药半年电话随访未见心衰发作。

（按）:本案为老年男性，属于扩张型心肌病的中、晚期。

本案心肺同病，治疗心肺并治，温肺、宣肺同时不忘健脾补肾，培元固本，用药灵活且有原则，本病应注意避免心衰的诱发因素，如外感、情志的调养，长期坚持服中药，对于延长生命，提高生活质量大有益处。

扩张型心肌病临床分早、中、晚3期。

见微知著，早期防治非常关键，心脏彩超应该作为心血管疾病的常规检查项目，以早期发现扩张型心肌病，并及早给予中医治疗，预后会更好。

中医治病讲究病因
辨证、审证求因。

罗师认为其根本病因为元气亏虚耗散，包括肺气、心气、脾气、肾气。

故治疗采用培元固本法，侧重大补元气，取红参另炖大补元气，重用紫河车、鹿角、蛤蚧等血肉有情之品以补气兼补血;煅龙骨、煅牡蛎以收涩心之元气。

治疗方法包括补虚培元、利水，养血、活血等。

两例扩张型心肌病，其病因、病机不同，治法不同，病例1采用健脾补肾利水温经的方法，病例2采用温肺化饮、补肾化痰的方法，皆因二者的病因病机不同，而这正体现了中医辨证论治、同病异治的特点。