2016 年欧洲心血管疾病预防临床实践指南解读

其他危险标志物—社会心理危险因素
推荐高心血管疾病风险或已诊断心血管 疾病的个体进行社会心理危险因素评估，可 以使用临床晤谈或标准量表来识别生活方式 或用药依从性的可能障碍（IIa/ B）
其他危险标志物——循环和尿液标志物
不推荐常规使用循环或尿液标志物作为心 血管疾病风险分层的评估手段（III/B）
如何个体水平干预：糖尿病
1、推荐包括戒烟，低脂高纤维饮食、有氧运动和力 量训练在内的生活方式改变（I/ A） 2、推荐减少能量摄入来控制体重（I/B） 3、推荐 1 型或 2 型糖尿病的非妊娠成年患者的目 标 HbAIc＜7%（＜53 mmol/mol) （I/ A） 4、推荐老年、体弱、长程糖尿病、已有心血管疾病 的 HbAIc 靶标（IIa/ B） 5、推荐没有心血管疾病和体弱状况的 2 型糖尿病 患者，HbAIc ≤ 6.5%（≤ 48 mmol/mol） （IIa/B）
其他危险标志物—家族遗传病史
1. 推荐评估家族早发性心血管疾病史（定义
为家族直系亲属中男性＜55 岁和女性＜65 岁有致死或非致死的心血管疾病事件和已 确诊的心血管疾病) 作为心血管风险评估的 一部分（I /C） 2. 不推荐常规使用基于 DNA 标志物检测的心 血管风险评估方法 (III/B)
如何个体水平干预：久坐行为和运动
1、推荐一周之内不低于 150 min 的中等强度的 有氧运动或每周不低于 75 min 的高强度有氧 运动或综合等价以上（I/A） 2、健康的成年人，推荐逐渐增加至每周 300 min 的中等强度有氧运动或每周 150 分钟的 高强度有氧运动或综合等价以上，可有额外获 益（I /A） 3、推荐定期评估和给予建议来促进参与程度，如 有必要，支持随着时间增加运动容量（I/ B）
影响心血管风险的临床状况
——阻塞性睡眠呼吸暂停综合征 （OSAS）
有证据表明 OSAS 与高血压、冠心病、房 颤、卒中和心衰呈正相关
影响心血管风险的临床状况
——勃起功能障碍
在诊断与否的心血管疾病人群当中，勃起功 能障碍与未来心血管事件发生相关 推荐伴有勃起功能障碍的患者考虑评估心血 管风险和心血管疾病症状或体征（IIa/ C）
1. 推荐识别吸烟人群，反复建议戒烟，通过
随访支持、NRT、丁氨苯丙酮，伐尼克兰 单独使用或联合来提供帮助（I/A） 2. 推荐所有吸食烟草的行为，因为它是心血 管疾病发生强力和独立的危险因素（I/B） 3. 推荐避免被动吸烟（I/B）
如何个体水平干预：营养
1. 营养习惯影响心血管疾病风险和其他慢性
图 1 高心血管风险 SCORE 量表。SCORE 系统性冠脉风险评估

图 2 低心血管风险 SCORE 量表。SCOREБайду номын сангаас= 系统性冠脉风险评估
图 2 低心血管风险 SCORE 量表。SCORE = 系统性冠脉风险评估
不同的危险分层的预防策略
1. 低到中危人群（SCORE 评分＜5%）：需要提
群，不用于已诊断心血管疾病或存在极高危 或高危的原因（如糖尿病、慢性肾脏病）需 要强化治疗的个体 2. 低风险量表适用于低危国家，如果使用高风 险量表评估极高危国家，可能会出现低估 3. 首先找到对应性别、吸烟状态和最接近年龄 段；然后找到最为相近的血压和胆固醇水平 。风险评估值需要向上调整，因为个体更接 近下一个年龄段
——自身免疫性疾病
1. 类风湿性关节炎独立于传统的危险因素，可
以增加心血管风险，危险比（RR）男性为 1.4 和女性为 1.5 2. 其他自身免疫病同样增加心血管风险有逐渐 增加的证据，如强制性脊柱炎或早期严重的 银屑病，危险比与类风湿性关节炎相当 3. 两项关于他汀的研究表明其可以降低自身免 疫病的心血管风险
6、在有/无心血管疾病的个体中筛查是否有糖尿病时 ，应考虑检测 HbAIc（不需空腹）和空腹血糖，不 确定时可做糖耐量试验（IIa/A） 7、如果患者可耐受且没有禁忌证，推荐将二甲双胍 作为一线用药，后期注意评估肾功能 (I/B) 8、疾病进展期患者应避免低血糖和体重过增，考虑 个体化用药（药物选择和目标值）（IIa/B） 9、合并有 2 型糖尿病和心血管疾病的患者，推荐尽 早使用 SGLT2 抑制剂来减少心血管风险和全因死 亡率（IIa/B） 10、所有 2 型糖尿病患者和 40 岁以上的 1 型糖尿病 患者推荐降脂（主要是他汀）来降低心血管风险 （I/A）
供提供生活方式干预建议，维持低到中危状态 2. 高危人群（SCORE 评分 5%~10%）：强化生活 方式干预，可考虑药物治疗 3. 极高危人群（SCORE ≥ 10%）：常规药物治疗 。大于 60 岁的老年个体，评估阈值应放宽， 因为他们年龄相关的风险通常位于该水平，即 使其他危险因素水平处于「正常」。特别注意 的是，不加批判地对所有评分 10% 以上的老年 个体用药是不鼓励的
4、推荐低风险个体进行运动，不需要进一步评 估（I/C） 5、可以考虑多时段的运动形式，每次至少持续 10 分钟，均匀的分一周来进行，每周选择 4-5 天，最好是每天都进行（IIa/ B） 6、有心血管危险因素的久坐人群参与高强度运 动时应临床评估，包括运动测试（IIa/ C）
如何个体水平干预：吸烟干预
如何个体水平干预：高血压
1、推荐所有高血压患者和血压正常高值人群采取生 活方式干预（体重控制，增加运动量、限盐、适度饮 酒、低脂饮食、增加水果蔬菜摄入）（I/A） 2、所有主要类别降压药物（利尿剂、ACEIs、ARBs 钙通道阻滞剂和β阻剂），不按其降压效果明确 区分，均予以推荐（I/A） 3、无 CVD、CKD 和 DM 的不伴有症状的高血压患 者，推荐使用 SCROE 模型进行心血管风险分层 （I/B） 4、3 级高血压，1 级或 2 级的极高危高血压患者无 论有无 CVD，推荐药物治疗（I/B）
影响心血管风险的临床状况
——慢性肾脏病（CKD）
估算肾脏滤过率下降（eGFP）下降能够增 加心血管疾病相关的死亡率，当其从 75 ml/min/1.73m2 下降到 15 ml/min/1.73m2时，心 血管风险增加 3 倍。终末期肾病患者有较高 的心血管风险。此外，白蛋白排泄增加也与 心血管死亡风险独立相关。在预测心血管风 险当中，没有最优的一致性的策略评估肾功 能，故而专家组采用表 4 指标
2016 年欧洲心血管疾病预防 临床实践指南
心血管疾病预防的定义
针对人群或个体水平，综合各项干预 措施，旨在消除或减少心血管疾病及其 相关的功能障碍产生的影响
何时评估总心血管风险
1. 推荐系统评估个体心血管风险增加的因素：即伴有
早发心血管疾病家族史，家族高胆固醇血症，主要 心血管危险因素 (如吸烟、高血压、糖尿病或血脂 水平增高）以及增加心血管风险的合并症（I/C) 2. 推荐每 5 年重复评估一次，接近治疗阈值的个体可 增加评估次数（I/C) 3. 推荐系统评估心血管风险，男性为 40 岁；女性为 50 岁，没有已知心血管危险因素的个体可于绝经 后（IIb/C） 4. 没有已知心血管风险的小于 40 岁的男性个体，小 于 50 岁的女性个体不推荐评估 (III/C)
5、有心血管风险的 1 或 2 级高血压考虑药物治疗（IIa/B） 6、伴有低到中度心血管危险的 1 级或 2 级高血压患者推荐生 活方式干预（I/B）；生活方式干预失败时，推荐药物干预 （IIb/B） 7、所有小于 60 岁高血压患者推荐血压＜140/90 mmHg（I/B） 。大于 60 岁的个体，SBP 大于 160 mmHg 时，推荐控制在 140～150 mmHg 之间（I/B）。＜80 岁的个体，能够耐受前 提下，推荐 SBP＜140 mmHg。在某些（极）高危的患者， 能够耐受多药联合前提下，可考虑 SBP＜120 mmHg（IIb/B ） 8、体和精神状态良好的 80 岁以上的个体，起始 SBP ≥ 160 mmHg 时，推荐血压控制在 140～150 mmHg 之间 （I/B）
如何个体水平干预：行为干预
1. 推荐建立起认知行为策略（如动机性晤谈）
辅助生活方式改变（I/ A） 2. 推荐多学科健康管理专业人员参与（I/A） 3. 推荐多模式管理高风险心血管疾病个体，综 合药物、健康生活方式教育、运动、压力管 理和社会心理危险因素咨询（I /A）
如何个体水平干预：社会心理因素
如何个体水平干预：血脂控制
1. 推荐极高危心血管患者，LDL-C 达标值＜
1.8 mmol/L 或者至少相对基线水平下降 50% 以上（I/ B） 2. 推荐高危心血管患者，LDL-C 达标值＜2.6 mmol/L 或相对于基线水平下降 50% 以上（ I/ B） 3. 推荐其他患者，LDL-C 靶标＜3 mmol/L（ 115 mg/dL）（IIa/ C）
影响心血管风险的临床状况
——流感
急性呼吸道感染与急性心肌梗死呈现出 相关性，尤其是流感病毒血液中达到高峰 时期 推荐已确诊心血管疾病的患者每年接种 流感疫苗（IIb/C）
影响心血管风险的临床状况
——牙周炎
研究表明牙周疾病与动脉粥样硬化和心 血管疾病相关，血清学研究指出牙周菌抗 体滴度升高与动脉粥样硬化疾病相关。但 当牙周疾病缓解后，心血管事件预后依旧 不确定
11、推荐极高危糖尿病患者，LDL-C 达标值＜1.8 mmol/L （＜70 mg/dL) 或者至少相对基线水平（处于 1.8～3.5 mmol/L，即 70～135 mg/dL) 下降 50% 以上（I/B） 12、推荐高危高危糖尿病患者，LDL-C 达标值＜2.6 mmol/L （100 mg/dL）或相对于基线水平（处于 2.6～5.2 mmol/L， 即 100～200 mg/dL）下降 50% 以上（I/B） 13、2 型糖尿病血压目标值通常推荐＜140/85 mmHg，一部分 选择性的病人（有增加特殊并发症风险的年轻个体），可降 至 130 mmHg，来进一步降低卒中、视网膜病和蛋白尿的 风险。首选 ACEI 控制血压来减少蛋白尿和微量白蛋白尿推 荐 1 型糖尿病患者血压＜130/80 mmHg（I/B） 14、不推荐 2 型糖尿病患者增加 HDL-C 来预防心血管疾病 （III/A） 15、没有心血管疾病的糖尿病患者不推荐抗血小板治疗（III/A）
如何评估总心血管风险
推荐 40 岁以上的成年人使用 SCORE 风 险评估系统进行总心血管风险评估，除非他 们易于归类为高危或极高危的原因：如已经 诊断的心血管疾病，大于 40 岁的糖尿病， 肾脏病或者单一显著增加的危险因素（I/C）
如何使用评估量表
1. SCORE 量表（图 1、图 2）用于近似健康人
影响心血管风险的临床状况
——肿瘤
1）化疗或放疗后幸存的癌症患者，心血管疾 病风险增加 2）心血管疾病的发生概率与采用何种治疗和 使用剂量相关 推荐高危患者使用 I 类化疗药时进行心脏保 护来预防左室功能障碍（IIa/B） 推荐在接受癌症治疗的患者中优化心血管风 险谱（IIa/ C）
影响心血管风险的临床状况
1. 在已确诊心血管疾病和已有社会心理症状的患者
，为了改善社会心理健康，推荐多模式行为干预 社会心理危险因素和处理疾病，综合健康教育， 运动和心理治疗（I/A） 2. 当有典型的抑郁、焦虑或敌意情绪症状时，参照 精神治疗，应考虑进行药物治疗或协作管理 （IIa/ A） 1. 当危险因素是已诊断的精神障碍（如抑郁）或当 因素加重经典危险因素时，应予以考虑治疗社会 心理危险因素，旨在预防心血管疾（IIa /B）
疾病，如癌症 2. 能量摄入应控制在维持健康体重范围内， 也就是 20 kg/m2＜BMI＜25 kg/m2 3. 通常，如果遵循健康饮食原则，不需要额 外食物补充 4. 推荐健康的饮食习惯，它是所有个体心血 管疾病预防的基石（I /B）
如何个体水平干预：体重
推荐那些体重健康的人群继续保持，超 重和肥胖人群达到健康体重（或争取减重 ）来降低血压、血脂异常和 2 型糖尿病风 险，这样便可以改善整个心血管风险谱 (I/A)
影像学方法
1. 推荐冠状动脉钙化评分作为心血管风险评估
的修饰因子（IIb/B） 2. 推荐颈动脉扫描检测动脉粥样硬化斑块作为 心血管风险评估的修饰因子（IIb/B） 3. 推荐踝肱指数（ABI）作为心血管风险评估 的修饰因子（IIb /B） 4. 不推荐颈动脉超声中内膜中层厚度（IMT） 作为心血管风险评估因子（III/ A）