脑出血的护理常规ppt课件
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深昏迷：患者意识全部丧失，强刺激也不能唤醒。肢体常呈弛缓状态，无自主 运动，深、浅反射均消失，偶有深反射亢进与病理反射出现，常有大小便失禁、
脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。
Glasgow昏迷量表评估法
本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的 情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。总分15分，最低 3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。13~14分为轻度 障碍，9~12分为中度障碍，3~8分为重度障碍（多呈昏迷 状态）。
增高症状 伴偏瘫、失语等体征 CT检查可明确诊断
治疗要点
调控血压 降压不宜过快过低，一般舒张 压降至100mmHg水平
控制脑水肿 20%甘露醇30min内滴完，每68h一次或速尿静推等
止血药和凝血药 并发消化道出血者可用6氨基乙酸、止血敏等，也可口服云南白 药
手术治疗 对大脑半球出血量在30ml以上或 小脑出血在10ml以上者
。按刺激反应及反射活动等可分三度：
浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无 反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应 ，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可 存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉 搏、血压等尚无显著改变。
中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反 射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。
2）昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识 范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应 。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅 能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种 反射活动存在。
3）昏迷
意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的
需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒
亡的直接原因。
中枢神经系统组成
病因
高血压是脑出血最常见的病因，
脑动脉硬化、先天性动脉瘤、脑血管
畸形、脑动脉炎、淀粉样血管病、血
液病等也是脑出血的常见原因。
其他一些能使血压骤然升高的情 况如情绪激动、剧烈活动、饮酒过度 、大便用力等，则可能成为脑出血的 诱发因素。
临床表现
以50岁以上病人多见，发病前常无预感 多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病 起病突然，数分钟至数小时内病情达高峰 急性期表现为突然头痛、呕吐、偏瘫、失
术前护理 1、 按神经外科术前一般护理常规。 2、病情观察：严密观察神志、瞳孔、 生命体征的变化，遵医嘱正确使用降压药， 有异常及时通知医生。
3、避免情绪激动、用力排便、剧 烈咳嗽等，防止血压升高再次引起脑出血 量增多。
4、体位：予平卧位，头偏向一侧，抬 高床头30°，避免头部大幅度翻动。
5、安全护理：躁动不安者，予适当约 束，防止意外损伤；保持呼吸道通畅，及
颈交感神经麻痹综合征（Horner syndrome）时，该侧瞳 孔缩小，但对光反应正常。
生命体征监测
体温 人体要维持恒温，才能维持正常的生理状态和新陈代谢 。 正常人体温可有变化，但基本上在37±0.4℃，如超越 此范围，常表示为病理状态。
发热程度：低热（37.4-38℃）、中度发热 （38-39℃）、高热（39-40℃）、 超高热（>40.1℃）
术后护理 1、按神经外科手术后护理常规。 2、预防再出血护理：根据病人年龄、病前 血压情况、病后血压情况确定最适当血压水平， 控制高血压，预防再出血。 3、并发症护理 ①再出血：多发生在术后24-48小时，应严 密观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动状况 等，注意有无颅内压增高症状，控制血压在稳 定水平，保持大便通畅，避免引起颅内压增高 活动。 ②感染：保持呼吸道通畅，及时清除分泌物， 预防口腔、肺部及泌尿道感染的发生。
热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不 规则热等 .
血压监测
血压升高的原因
1 紧张、烦躁 2 Cushing 反应（呼吸深慢、脉搏缓慢有力、血压升 高，为脑疝典型期表现） 3 原有高血压
急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的 脑血管自动调控机制。
降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗死，持续高 压可致脑水肿恶化。
观察要点
1、有无进行性颅内压增高及脑疝症状。 2、有无神经系统功能障碍症状，如偏瘫、失语、感觉丧失、去
皮质强直等。
3、其他重要脏器功能情况，如心、肾功能。
意识障碍的分类
1）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经 常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒 后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差 ，反应迟钝，刺激停止又复入睡。
4、营养：加强营养，增强抵抗力，给予高 热量、高蛋白、低脂肪、易消化饮食，吞咽 功能障碍者，给予鼻饲饮食。
5、昏迷者按昏迷护理常规。
保健指导
保持情绪稳定，减轻精神压力，避免情绪激动； 合理饮食，饮食清淡，易消化，富有营养，戒烟酒，
忌暴饮暴食； 生活要有规律，保证充足的睡眠，适当锻炼，避
免过度劳累、用脑过度和突然用力过猛，保 持大便通畅，避免受凉； 按医嘱正确服药，积极控制高血压，避免突然停药
Байду номын сангаас眼反应
语言反应
运动反应
自动睁眼 4 回答正确 5 吩咐动作 6
呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5
刺痛睁眼 2 只能说话 3 刺痛躲避 4
不睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3
无语言 1 刺痛强直 2
无反应 1
瞳孔监测
正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为2.5mm ~4mm。
脑脊液压力增高，多为血性 血常规 WBC计数增高 尿常规 蛋白尿、尿糖、血液尿素氮和
血糖增高 肝功、肾功、凝血及心电图检查
血糖监测
肝功、肾功、血脂血糖监测
CT显示 基底节区 脑出血
CT显示 左侧壳核出血高密 度病灶
圆形与卵圆形
均R 匀高密度血肿, 边界清楚
诊断要点
50岁以上有高血压病史 在情绪激动或体力活动时突然发病 迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压
通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减弱至消失。 瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。 丘脑、下丘脑受损-瞳孔中度缩小，对光射存在。 中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。 脑桥病变导致瞳孔小如针尖
当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为异常。
小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳孔改变，先 是短时缩小后才扩大；
脑出血的护理常规
神经外科-
概述
脑出血是脑卒中最严重的类型之一，属于出血性脑卒中，随 着高血压等卒中危险因素的有效控制，其发病率正日益下 降，但病死率仍较高，半数以上的死亡发生在2天内。脑 水肿、颅内压升高和脑疝形成是致死的主要原因。
脑出血定义
是指原发性非外伤性脑实质内 出血，占全部脑卒中的20%-30%， 病死率、致残率极高。80%为大脑 半球出血，脑干和小脑出血约占 20%。脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是导致病人死
舒张压建议维持在100mmHg水平，但须小心，防止个体对降压药特 别敏感。急性期后可常规用药控制血压。
神经系统功能监测
肌力 指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。
采用0－5级的六级分级法评估肌力。
0--Ⅰ级为完全性瘫 Ⅱ--Ⅲ级为不完全性瘫 Ⅳ级为轻瘫
0级 完全瘫痪 1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。 2级 肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。 3级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。 4级 肢体能对抗阻力但力量较弱。 5级 正常肌力。
或自行减量而引起的不良后果。 定期复查，如有异常，及时就诊。
祝身体健康
谢谢
③中枢性高热：多见于术后12-48小时。体 温达40°以上，常伴有自主神经功能紊乱症 状，如脉搏快速、呼吸急促、瞳孔缩小等， 需及时采用物理降温或亚低温治疗，并按高 热及亚低温治疗护理。
④癫痫发作：多发生于术后2-4天脑水肿高 峰期。术前需常规予抗癫痫药物以预防癫痫 发作，癫痫发作时按癫痫护理常规。
语、意识障碍、大小便失禁等 发病时血压明显升高。
实验室及其他辅助检查
CT检查 （首选）早期血肿表现为圆形 或椭圆形的高密度影；
MRI检查 可发现CT不能确定的出血（脑 干、小脑出血等）
数字减影脑血管造影(DSA)
检出
脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎
实验室及其他辅助检查
脉速、血压下降，呼吸频率与节律异常。
Glasgow昏迷量表评估法
本法主要依据对睁眼、言语刺激的回答及命令动作的 情况对意识障碍的程度进行评诂的方法。总分15分，最低 3分。按得分多少，评定其意识障碍程度。13~14分为轻度 障碍，9~12分为中度障碍，3~8分为重度障碍（多呈昏迷 状态）。
增高症状 伴偏瘫、失语等体征 CT检查可明确诊断
治疗要点
调控血压 降压不宜过快过低，一般舒张 压降至100mmHg水平
控制脑水肿 20%甘露醇30min内滴完，每68h一次或速尿静推等
止血药和凝血药 并发消化道出血者可用6氨基乙酸、止血敏等，也可口服云南白 药
手术治疗 对大脑半球出血量在30ml以上或 小脑出血在10ml以上者
。按刺激反应及反射活动等可分三度：
浅昏迷：患者意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无 反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦表情或肢体退缩等防御反应 ，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽等脑干反射可 存在，肢体可呈伸直性去脑强直，出现病理反射，呼吸、脉 搏、血压等尚无显著改变。
中度昏迷：对重度疼痛刺激可有反应，防御反射、角膜反射减弱，瞳孔对光反 射迟钝，眼球无转动，呼吸、脉搏、血压等生命体征出现轻度变化。
2）昏睡 较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识 范围明显缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应 。不易唤醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅 能作简单回答，回答时含混不清，常答非所问，各种 反射活动存在。
3）昏迷
意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的
需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能被唤醒
亡的直接原因。
中枢神经系统组成
病因
高血压是脑出血最常见的病因，
脑动脉硬化、先天性动脉瘤、脑血管
畸形、脑动脉炎、淀粉样血管病、血
液病等也是脑出血的常见原因。
其他一些能使血压骤然升高的情 况如情绪激动、剧烈活动、饮酒过度 、大便用力等，则可能成为脑出血的 诱发因素。
临床表现
以50岁以上病人多见，发病前常无预感 多在情绪紧张、兴奋、排便、用力时发病 起病突然，数分钟至数小时内病情达高峰 急性期表现为突然头痛、呕吐、偏瘫、失
术前护理 1、 按神经外科术前一般护理常规。 2、病情观察：严密观察神志、瞳孔、 生命体征的变化，遵医嘱正确使用降压药， 有异常及时通知医生。
3、避免情绪激动、用力排便、剧 烈咳嗽等，防止血压升高再次引起脑出血 量增多。
4、体位：予平卧位，头偏向一侧，抬 高床头30°，避免头部大幅度翻动。
5、安全护理：躁动不安者，予适当约 束，防止意外损伤；保持呼吸道通畅，及
颈交感神经麻痹综合征（Horner syndrome）时，该侧瞳 孔缩小，但对光反应正常。
生命体征监测
体温 人体要维持恒温，才能维持正常的生理状态和新陈代谢 。 正常人体温可有变化，但基本上在37±0.4℃，如超越 此范围，常表示为病理状态。
发热程度：低热（37.4-38℃）、中度发热 （38-39℃）、高热（39-40℃）、 超高热（>40.1℃）
术后护理 1、按神经外科手术后护理常规。 2、预防再出血护理：根据病人年龄、病前 血压情况、病后血压情况确定最适当血压水平， 控制高血压，预防再出血。 3、并发症护理 ①再出血：多发生在术后24-48小时，应严 密观察神志、瞳孔、生命体征、肢体活动状况 等，注意有无颅内压增高症状，控制血压在稳 定水平，保持大便通畅，避免引起颅内压增高 活动。 ②感染：保持呼吸道通畅，及时清除分泌物， 预防口腔、肺部及泌尿道感染的发生。
热型：稽留热、弛张热、间歇热、回归热、不 规则热等 .
血压监测
血压升高的原因
1 紧张、烦躁 2 Cushing 反应（呼吸深慢、脉搏缓慢有力、血压升 高，为脑疝典型期表现） 3 原有高血压
急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的 脑血管自动调控机制。
降压药的使用仍有争议，过快降压可致低灌注或脑梗死，持续高 压可致脑水肿恶化。
观察要点
1、有无进行性颅内压增高及脑疝症状。 2、有无神经系统功能障碍症状，如偏瘫、失语、感觉丧失、去
皮质强直等。
3、其他重要脏器功能情况，如心、肾功能。
意识障碍的分类
1）嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经 常处于睡眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒 后意识活动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差 ，反应迟钝，刺激停止又复入睡。
4、营养：加强营养，增强抵抗力，给予高 热量、高蛋白、低脂肪、易消化饮食，吞咽 功能障碍者，给予鼻饲饮食。
5、昏迷者按昏迷护理常规。
保健指导
保持情绪稳定，减轻精神压力，避免情绪激动； 合理饮食，饮食清淡，易消化，富有营养，戒烟酒，
忌暴饮暴食； 生活要有规律，保证充足的睡眠，适当锻炼，避
免过度劳累、用脑过度和突然用力过猛，保 持大便通畅，避免受凉； 按医嘱正确服药，积极控制高血压，避免突然停药
Байду номын сангаас眼反应
语言反应
运动反应
自动睁眼 4 回答正确 5 吩咐动作 6
呼唤睁眼 3 回答错误 4 刺痛定位 5
刺痛睁眼 2 只能说话 3 刺痛躲避 4
不睁眼 1 只能发音 2 刺痛屈曲 3
无语言 1 刺痛强直 2
无反应 1
瞳孔监测
正常瞳孔 正常人瞳孔 呈圆形 边缘整齐 两侧对称、相等， 对光反应灵敏 在自然光线下直径约为2.5mm ~4mm。
脑脊液压力增高，多为血性 血常规 WBC计数增高 尿常规 蛋白尿、尿糖、血液尿素氮和
血糖增高 肝功、肾功、凝血及心电图检查
血糖监测
肝功、肾功、血脂血糖监测
CT显示 基底节区 脑出血
CT显示 左侧壳核出血高密 度病灶
圆形与卵圆形
均R 匀高密度血肿, 边界清楚
诊断要点
50岁以上有高血压病史 在情绪激动或体力活动时突然发病 迅速出现不同程度的意识障碍及颅内压
通常随着昏迷加深，瞳孔相应扩大，对光反射逐渐减弱至消失。 瞳孔改变的差异，常显示脑部病变部位的不同。 丘脑、下丘脑受损-瞳孔中度缩小，对光射存在。 中脑损害引起瞳孔散大，对光反射消失。 脑桥病变导致瞳孔小如针尖
当发现双侧瞳孔大小不一致时，须确定何侧为异常。
小脑幕切迹压迫动眼神经时，最早出现该侧瞳孔改变，先 是短时缩小后才扩大；
脑出血的护理常规
神经外科-
概述
脑出血是脑卒中最严重的类型之一，属于出血性脑卒中，随 着高血压等卒中危险因素的有效控制，其发病率正日益下 降，但病死率仍较高，半数以上的死亡发生在2天内。脑 水肿、颅内压升高和脑疝形成是致死的主要原因。
脑出血定义
是指原发性非外伤性脑实质内 出血，占全部脑卒中的20%-30%， 病死率、致残率极高。80%为大脑 半球出血，脑干和小脑出血约占 20%。脑水肿、颅内压增高和脑疝形成是导致病人死
舒张压建议维持在100mmHg水平，但须小心，防止个体对降压药特 别敏感。急性期后可常规用药控制血压。
神经系统功能监测
肌力 指肢体做随意运动时肌肉收缩的力量。
采用0－5级的六级分级法评估肌力。
0--Ⅰ级为完全性瘫 Ⅱ--Ⅲ级为不完全性瘫 Ⅳ级为轻瘫
0级 完全瘫痪 1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作。 2级 肢体能在床上平移，不能对抗地心引力。 3级 肢体能抬离床面，但不能对抗阻力。 4级 肢体能对抗阻力但力量较弱。 5级 正常肌力。
或自行减量而引起的不良后果。 定期复查，如有异常，及时就诊。
祝身体健康
谢谢
③中枢性高热：多见于术后12-48小时。体 温达40°以上，常伴有自主神经功能紊乱症 状，如脉搏快速、呼吸急促、瞳孔缩小等， 需及时采用物理降温或亚低温治疗，并按高 热及亚低温治疗护理。
④癫痫发作：多发生于术后2-4天脑水肿高 峰期。术前需常规予抗癫痫药物以预防癫痫 发作，癫痫发作时按癫痫护理常规。
语、意识障碍、大小便失禁等 发病时血压明显升高。
实验室及其他辅助检查
CT检查 （首选）早期血肿表现为圆形 或椭圆形的高密度影；
MRI检查 可发现CT不能确定的出血（脑 干、小脑出血等）
数字减影脑血管造影(DSA)
检出
脑动脉瘤 脑动静脉畸形 Moyamoya病 血管炎
实验室及其他辅助检查