西医综合-395

西医综合-395
(总分：100.00，做题时间：90分钟)
一、A型题(总题数：27，分数：58.00)
1.关于病毒性心肌炎最常见的感染微生物是
（分数：2.00）
A.流感病毒
B.疱疹病毒
C.脊髓灰质炎病毒
D.柯萨奇B组病毒√
解析：[解析] 很多病毒都可能引起心肌炎，其中以肠道病毒包括柯萨奇A、B组病毒，ECHO病毒，脊髓灰质炎病毒等为常见，尤其是柯萨奇B组病毒约占30%～50%。

2.下列哪项不符合病毒性心肌炎的特点
（分数：2.00）
A.可出现各种类型的心律失常
B.可听到第三心音
C.不会出现病理性Q波√
D.典型病理改变心肌间质增生、水肿和充血
解析：[解析] 病毒性心肌炎分以心肌病变为主的实质性炎和以间质病变为主的间质性炎。

典型改变是心肌间质增生、水肿和充血，内有多量炎性细胞浸润等。

体检时可听到第三心音或杂音。

心电图常见ST-T改变和各种心律失常；严重心肌损害时，可出现病理性Q波，需与心肌梗死鉴别。

3.关于病毒性心肌炎下列的哪一项说法不正确
（分数：2.00）
A.常有病毒感染的前驱症状
B.各种类型的心律失常发生较常见
C.常常发热程度与心动过速不平衡
D.常发生于高龄，抵抗力下降的人群√
解析：[解析] 病毒性心肌炎呈散在发病，在病毒流行感染期约有5%病人可发生心肌炎。

一般无年龄聚集性。

4.女性，26岁，3周前有上呼吸道感染症状，服感冒药后症状有所改善，近一周来出现心慌、气急，胸闷，频发室性期前收缩，血肌钙蛋白I及T轻度增高，X线见心影稍大，心胸比率0.55，超声心动图见左心室轻度扩大50mm，EF48%。

该例最可能的诊断是
（分数：2.00）
A.二尖瓣脱垂
B.扩张型心肌病
C.病毒性心肌炎√
D.感染性心内膜炎
解析：[解析] 二尖瓣脱垂时常有收缩中期喀喇音，而且一般无血肌钙蛋白I及T轻度增高；扩张型心肌病患者一般也无血肌钙蛋白I及T轻度增高；该患者无心脏听诊杂音，而且感染性心内膜炎一般不会出现左心室轻度扩大；另外，上述三者与近期感冒病史关系不大。

所以该例最可能的诊断是病毒性心肌炎。

5.女性，23岁，诊断为急性病毒性心肌炎，对该类患者心衰的治疗措施，以下的哪一项是不合适的
（分数：2.00）
A.低盐、高热量饮食、吸氧
B.利尿剂
C.ACEI类
D.加足洋地黄用量√
解析：[解析] 急性病毒性心肌炎患者的心衰，易发生洋地黄中毒。

6.我国缩窄性心包炎的最常见病因是
（分数：2.00）
A.化脓性心包炎
B.非特异性心包炎
C.肿瘤性心包炎
D.结核性心包炎√
解析：[解析] 缩窄性心包炎继发于急性心包炎，其病因在我国仍以结核性为最常见，其次为急性非特异性心包炎、化脓性或创伤性心包炎后演变而来。

7.确诊心包积液最敏感且简便易行的方法是
（分数：2.00）
A.动态心电图
B.心脏X线片
C.超声心动图√
D.心包穿刺
解析：[解析] 心包积液心电图的改变特异性不强；X线检查对心包积液有一定价值，但成人液体量少于250ml、儿童少于150ml时，X线难以检出其积液。

心包穿刺是一种非常危险的有创方法，目前主要用于心脏压塞
的治疗和未能明确原因的渗出性心包炎的鉴别。

8.男性，25岁，急性心包炎入院，入院3天出现心脏压塞症状。

关于心脏压塞，下列的哪一项不正确
（分数：2.00）
A.液体的绝对量；液体蓄积速度；心包物理性质；三大因素决定心脏压塞
B.当心包液迅速增加时，即使80～200ml也有压塞症状
C.心脏压塞的典型症状：心动过速，血压下降，颈静脉怒张，心音遥远
D.常咳粉红色泡沫痰√
解析：[解析] 心脏压塞症状：心动过速，血压下降，颈静脉怒张，心音遥远。

一般不会咳粉红色泡沫痰。

9.不符合心脏压塞特点的是
（分数：2.00）
A.血压升高√
B.脉压减小
C.奇脉
D.静脉压升高
解析：[解析] 心脏压塞是由于快速心包积液引起，患者出现明显心动过速、血压下降(不会升高)、脉压变小，静脉压明显升高，心输出量减少。

若积液速度较慢，可出现奇脉。

10.关于心包摩擦音的叙述，不正确的是
（分数：2.00）
A.深吸气时最明显
B.以胸骨右缘第3、4肋间最明显√
C.心音的发生无相关性
D.心前区听到心包摩擦音就可确诊心包炎
解析：[解析] 心包摩擦音是纤维素性心包炎的典型体征，心前区听到心包摩擦音就可诊断为心包炎。

心包摩擦音是因炎症而变得粗糙的心包壁层和脏层在心脏活动时相互摩擦发出的声音，与心音的发生无相关性。

多位于心前区，以胸骨左缘(不是右缘)第3、4肋间最为明显；深吸气、坐位身体前倾时更容易听到。

11.关于急性心包炎的临床表现，以下的哪一项不正确
（分数：2.00）
A.纤维蛋白性者以心前区疼痛为主要症状
B.渗出性者以呼吸困难最为突出
C.左肩胛区下浊音及管性呼吸音称Ewart征
D.奇脉是呼气时血压下降10mmHg以上的体征√
解析：[解析] 奇脉是吸气时血压下降10mmHg以上的体征。

12.在心包炎的发生、发展过程中，下列的哪一项体征不可能见到
（分数：2.00）
A.颈静脉怒张、肝大、腹水
B.水冲脉√
C.奇脉
D.Ewart征
解析：[解析] 心包炎不会出现水冲脉，主动脉关闭不全的外周血管征可出现水冲脉。

13.急性心包炎的胸痛特点是
（分数：2.00）
A.与呼吸运动无关
B.前俯位时加重
C.咳嗽、深呼吸而加重√
D.无放射痛
解析：[解析] 心前区疼痛是急性纤维素性心包炎的主要症状。

疼痛性质可尖锐，与呼吸运动有关，常因咳嗽、深呼吸而加重；前俯位时减轻，因此病人不愿仰卧。

疼痛位于心前区，可放射至颈部、左肩、左臂等部位。

心包积液量多时，疼痛反减轻，但呼吸困难加重。

14.关于结核性心包炎与其他类型的心包炎鉴别要点，下列的哪一项正确
（分数：2.00）
A.无发热为其主要特征
B.心包积液量较大，且多为血性√
C.心包液培养，一般可找到结核杆菌
D.根据心包液淋巴细胞多，可与其他类型相鉴别
解析：[解析] 结核性心包炎常无发热，但这不是其主要特征；心包液培养，一般找不到结核杆菌；心包液淋巴细胞多，但急性非特异性、肿瘤性以及心脏损伤后综合征心包炎的心包液淋巴细胞也多。

心包积液量比较大，且多为血性是结核性心包炎的主要临床特点。

女性，38岁，活动后心悸，气促，呼吸困难，乏力3个月入院。

查体：血压100/85mmHg，半坐卧位，心界不大，心尖搏动不明显，心率110次/分，可闻心包叩击音，双肺呼吸音粗，无干湿性啰音，颈静脉怒张，肝肋下3cm，肝颈静脉反流征阳性，腹水征(+++)，双下肢水肿(+)，拟诊缩窄性心包炎。

（分数：6.00）
(1).该例有意义的心电图表现是（分数：2.00）
A.QRS低电压，T波低平或倒置√
B.QRS电交替
C.心动过速
D.P-R段压低
解析：[解析] 缩窄性心包炎的心电图表现是：QRS低电压，T波低平或倒置。

(2).有特征性的X线表现是（分数：2.00）
A.上腔静脉增宽
B.发现心包钙化√
C.心影缩小
D.心影呈烧瓶状
解析：[解析] 缩窄性心包炎的X线检查：可见心影偏小、正常或轻度增大，左右心缘变直，主动脉弓小或难以辨认；上腔静脉常扩张，有时可见心包钙化。

发现心包钙化具特征性诊断意义。

(3).入院一周，经多方面的检查，临床上倾向于结核性、缩窄性心包炎的诊断，其最佳的治疗措施是（分数：2.00）
A.心包剥离手术
B.抗结核治疗+支持疗法
C.积极抗结核治疗，适当时机施行心包剥离手术
D.抗结核治疗→手术心包剥离→抗结核治疗√
解析：[解析] 对于结核性缩窄性心包炎，应早期施行心包切除术以避免发展到心源性恶病质、严重肝功能不全、心肌萎缩等。

通常在心包感染被控制、结核活动已静止即应手术，并在术后继续用药1年。

15.急性感染性心内膜炎的特点是
（分数：2.00）
A.感染迁移多见√
B.Janeway病变少见
C.杵状指多见
D.主要累及二尖瓣
解析：[解析] 急性感染性心内膜炎的常见致病菌是金黄色葡萄球菌，感染迁移多见。

由于病程短，因此杵状指少见。

急性感染性心内膜炎常累及常的主动脉瓣，亚急性感染性心内膜炎常累及有器质性病变的瓣膜。

急性感染性心内膜炎出现Janeway病变较亚急性者多见。

16.关于亚急性感染性心内膜炎的临床表现，下列描述不正确的是
（分数：2.00）
A.几乎所有的患者均发热
B.大多数患者可有杵状指√
C.80%～85%的患者可闻心脏杂音
D.随着抗菌药的广泛应用，周围的血管征己不多见
解析：[解析] 杵状指发生在病程长患者，一般在3个月至半年以上者才多见。

17.关于亚急性感染性心内膜炎的叙述，错误的是
（分数：2.00）
A.常见于主动脉瓣关闭不全
B.房间隔缺损时少见
C.心房颤动时多见√
D.主要发生于器质性心脏病
解析：[解析] 亚急性心内膜炎主要发生于器质性心脏病：心脏瓣膜病(如二尖瓣关闭不全、主动脉瓣关闭不全)和先天性心脏病(如室间隔缺损、动脉导管未闭、主动脉缩窄)。

赘生物常位于血流湍流的下游，如二尖瓣关闭的瓣叶心房面、主动脉瓣关闭的瓣叶心室面。

本病在压力差小或血流缓慢的部位少见，如房缺、大的室缺、房颤和心衰时少见。

18.男性，35岁，低热3周入院，诊断为亚急性细菌性心内膜炎。

以下哪一项不属于IE的周围体征
（分数：2.00）
A.脚趾的Janeway病变
B.毛细血管搏动征√
C.Roth斑
D.大、小鱼际肌Osler结
解析：[解析] 毛细血管搏动征是主动脉关闭不全的周围体征。

19.关于感染性心内膜炎心脏杂音的叙述，正确的是
（分数：2.00）
A.几乎所有患者均可出现杂音
B.由心内膜炎导致的瓣膜损害引起
C.急性者以主动脉瓣关闭不全最常见√
D.一般不伴发热
解析：[解析] 80%～85%的感染性心内膜炎患者可闻及心脏杂音，可由基础心脏病和(或)心内膜炎导致的瓣膜损害所致。

由于急性者主要累及主动脉瓣，因此瓣膜损害所致的新的或增强的杂音以主动脉瓣关闭不全常见。

由于发热是感染性心内膜炎几乎均有的症状，因此心脏杂音常与发热并存。

临床上发热伴主动脉瓣区突然出现舒张期杂音(提示主动脉瓣关闭不全)，是最具特征性的表现。

20.男性，36岁，诊断为急性感染性心内膜炎入院。

该患者入院3天出现高热，并有三度AVB，考虑为心肌脓肿所致。

关于感染性心内膜炎的心脏方面并发症，除外以下哪一项
（分数：2.00）
A.心力衰竭
B.急性心肌梗死
C.心肌病√
D.化脓性心包炎
解析：[解析] 感染性心内膜炎的心脏方面并发有：①心力衰竭为最常见并发症；②心肌脓肿常见于急性患者，可发生于心脏任何部位；③急性心肌梗死大多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见，少见原因为冠状动脉细菌性动脉瘤；④化脓性心包炎不多见，主要发生于急性患者；⑤心肌炎。

不包括心肌病。

21.诊断感染性心内膜炎最重要的方法是
（分数：2.00）
A.心电图
B.超声心动图
C.心导管检查
D.血细菌培养阳性√
解析：[解析] 急性感染性心内膜炎最常见致病菌是金黄色葡萄球菌，亚急性为草绿色链球菌。

血细菌培养是诊断本病最重要的方法。

在近期未接受抗菌药治疗的患者血培养阳性率可高达95%以上。

对于急性感染性心内膜炎，心电图和超声心动图具有一定的辅助诊断价值；心导管检查没有必要。

22.女性，45岁，过去无明确心脏病症状。

体检曾发现有二尖瓣轻度脱垂，但无自觉症状。

近两周因感冒后出现持续低热38℃，心率90次/分律齐，心尖区可闻(2～3)/6级反流样杂音，血常规：白细胞1.0×10 9 /L，中性78%，核左移，红细胞3.5×10 12 /L，血红蛋白100g/L，眼结膜有瘀斑，尿蛋白(+)，眼底见Roth斑，血培养3次，其中两次可培养到草绿色链球菌。

超声心动图未发现赘生物。

关于该例的诊断，正确的是
（分数：2.00）
A.只能诊断为心内膜炎可能
B.可确诊为心内膜炎√
C.要诊断成立，至少培养到两次相同的细菌
D.超声心动图未见赘生物不能确立诊断
解析：[解析] 感染性心内膜炎的Duke诊断标准，凡符合两项主要诊断标准，或一项主要诊断标准和三项次要诊断标准，或五项次要诊断标准可确诊感染性心内膜炎。

该例有一项主要诊断标准(血培养3次，其中两次可培养到草绿色链球菌)和三项以上(持续低热38℃，眼结膜有瘀斑，尿蛋白(+)，眼底见Roth斑)次要诊断标准，可确立诊断。

23.亚急性感染性心内膜炎最常见的死因是
（分数：2.00）
A.脑栓塞
B.肾衰竭
C.心力衰竭√
D.细菌性动脉瘤破裂
解析：[解析] 亚急性感染性心内膜炎预后不良的因素包括：心力衰竭、肾衰竭、栓塞、细菌性动脉瘤破裂和严重感染等。

其中以心力衰竭最为严重，其最常见的死亡原因是心力衰竭。

心力衰竭也是感染性心内膜炎最常见的并发症。

24.关于感染性心内膜炎的抗菌药治疗原则，不包括
（分数：2.00）
A.早期应用，在连续送血3～5次培养后即开始治疗
B.充分用药，联合大剂量、长疗程
C.静脉用药为主，保持高而稳定的血药浓度
D.联合用药时常规加用抗真菌药物√
解析：[解析] 明确有真菌感染时，用静脉滴注两性霉素B，而不是联合用药时常规加用抗真菌药物。

25.治疗亚急性感染性心内膜炎首先的抗菌药是
（分数：2.00）
A.链霉素
B.青霉素√
C.庆大霉素
D.氯霉素
解析：[解析] 由于急性感染性心内膜炎最常见致病菌是金黄色葡萄球菌，亚急性为草绿色链球菌，因此在病原菌尚未培养出时，急性者采用萘夫西林，亚急性者的用药方案以青霉素为主或加庆大霉素。

26.关于感染性心内膜炎的预后，下列的哪一项是错误的
（分数：2.00）
A.未经治疗的急性IE，几乎均在4周内死亡
B.亚急性IE的自然病史一般≥6个月
C.预后不良因素中以心力衰竭最为严重
D.右心金黄色葡萄球菌感染者病死率最高√
解析：[解析] 年轻伴右心金黄色葡萄球菌感染者病死率在5%以下。

而左侧心瓣膜(尤其主动脉瓣)受累，革兰阴性杆菌或真菌感染者预后不良。

二、B型题(总题数：3，分数：22.00)
∙ A.Ewart征
∙ B.Kussmaul征
∙ C.Graham Steell杂音
∙ D.Austin Flint杂音
（分数：8.00）
(1).缩窄性心包炎（分数：2.00）
A.
B. √
C.
D.
解析：
(2).急性渗出性心包炎（分数：2.00）
A. √
B.
C.
D.
解析：
(3).主动脉瓣关闭不全（分数：2.00）
A.
B.
C.
D. √
解析：
(4).二尖瓣狭窄（分数：2.00）
A.
B.
C. √
D.
解析：[解析] 解释见下表：
∙ A.草绿色链球菌
∙ B.葡萄球菌
∙ C.铜绿假单胞菌
∙ D.肺炎克雷伯杆菌
（分数：4.00）
(1).关于急性感染性心内膜炎，最常见的感染细菌是（分数：2.00）
A.
B. √
C.
D.
解析：[解析] 葡萄球菌是急性感染性心内膜炎最常见的感染细菌。

(2).关于亚急性感染性心内膜炎，最常见的感染细菌是（分数：2.00）
A. √
B.
C.
D.
解析：[解析] 草绿色链球菌是亚急性感染性心内膜炎最常见的感染细菌。

∙ A.心房颤动
∙ B.心力衰竭
∙ C.乳头肌功能失调
∙ D.胸腔积液
（分数：10.00）
(1).感染性心内膜炎最常见并发症是（分数：2.50）
A.
B. √
C.
D.
解析：
(2).急性心肌梗死最常见的并发症是（分数：2.50）
A.
B.
C. √
D.
解析：
(3).二尖瓣狭窄早期常见的并发症是（分数：2.50）
A. √
B.
C.
D.
解析：
(4).二尖瓣关闭不全最常见的并发症是（分数：2.50）
A. √
B.
C.
D.
解析：[解析] ①感染性心内膜炎最常见的并发症和最常见的死因都是心力衰竭；②急性心肌梗死最常见的并发症是乳头肌功能失调或断裂(发生率达50%)；③二尖瓣狭窄早期常见并发症是房颤，晚期常见并发症是右心衰竭；④二尖瓣关闭不全最常见的并发症是心房颤动，房颤见于3/4的慢性重度二尖瓣关闭不全患者。

三、X型题(总题数：8，分数：20.00)
27.下列哪些符合扩张型心肌病的表现
（分数：2.50）
A.S3或S4 √
B.P2亢进√
C.心律失常√
D.心脏明显增大√
解析：[解析] 扩张型心肌病主要体征为心脏扩大，常可听到第三或第四心音，心率快时呈奔马律。

常合并各种类型的心律失常。

28.肥厚型心肌病患者可出现下列哪些异常检查结果
（分数：2.50）
A.心电图显示病理性Q波√
B.超声显示舒张期室间隔厚度与后壁之比≥1.3√
C.心导管检查示左室舒张末压力升高√
D.心室造影示左室腔呈香蕉状、犬舌状等√
解析：
29.可使肥厚型心肌病杂音增强的因素是
（分数：2.50）
A.取下蹲位
B.含化硝酸甘油片√
C.做Valsalva动作√
D.给予洋地黄制剂√
解析：[解析] 肥厚型心肌病于心尖部可闻及收缩期杂音。

凡能影响心肌收缩力，改变左心室容量及射血速度的因素均可使杂音响度有明显变化。

如使用β受体阻滞剂(使心肌收缩力下降)、取下蹲位(使左心室容量增加)等，而使杂音减轻；含化硝酸甘油片(使左室容量减少)、做Valsalva动作(使左室容量减少)、给予洋地黄(使心肌收缩力增加)等而使杂音增强。

30.下列哪些心脏疾病的心电图可出现病理性Q波
（分数：2.50）
A.缩窄性心包炎
B.扩张型心肌病√
C.限制型心肌病
D.肥厚型心肌病√
解析：[解析] 限制型心肌病与缩窄性心包炎类似，心电图上都无病理性Q波。

扩张型心肌病和肥厚型心肌病都可有病理性Q波。

31.感染性心内膜炎的并发症包括
（分数：2.50）
A.急性心肌梗死√
B.细菌性动脉瘤√
C.化脓性脑膜炎√
D.弥漫性肾小球肾炎√
解析：[解析] 所列各项都是感染性心内膜炎的并发症，最常见并发症是心力衰竭。

32.亚急性感染性心内膜炎与风湿活动的鉴别诊断中，有助于诊断前者的是
（分数：2.50）
A.超声检查发现瓣膜赘生物√
B.杵状指√
C.血沉增快
D.皮肤黏膜瘀点√
解析：[解析] 血沉增快对于两者不具有鉴别诊断价值。

33.感染性心内膜炎抗微生物治疗的原则是
（分数：2.50）
A.早期用药√
B.充分用药√
C.联合用药
D.静脉用药为主√
解析：[解析] 病原微生物不明时，急性者选用针对金黄色葡萄球菌、链球菌和革兰阴性杆菌均有效的广谱抗生素，亚急性者选用针对大多数链球菌(包括肠球菌)的抗生素；已分离出病原微生物时，应根据致病微生物对药物的敏感程度选择抗微生物药物。

联合用药不是感染性心内膜炎抗微生物治疗的原则。

34.下列哪些符合亚急性感染性心内膜炎的栓塞症状
（分数：2.50）
A.胸痛、血压低√
B.突然胸痛咯血√
C.偏瘫、失语√
D.腰痛、尿血√
解析：[解析] 亚急性感染性心内膜炎动脉栓塞可发生在机体的任何部位并引起相应的临床表现。

脑(偏瘫、失语)、心脏、脾、肾(腰痛、尿血)、肠系膜和四肢为I临床所见的体循环动脉栓塞部位。

在由左向右分流的先天性心血管病或右心内膜炎时，肺循环栓塞(胸痛、血压低、突然胸痛咯血)常见。