学生心理访谈记录表

成都市第四十四中学校学生心理健康访谈简表
（一）学生基本情况
学生基本情况
姓名
性别
出生年月
户口
口城镇 口农村
家庭 人口数
家庭结构类型
年级
独生子女
口是 口否
民族
曾接受过 是ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ口 心理咨询 否 口
口核心家庭（双亲） 口单亲家庭 口重组家庭 口丧偶家庭 口寄养 口三代直系家庭 口分居家庭 口流动人口和留守子女家庭 口其他
家庭教养方式
口民主
口专制
口放任 口其他
备 注
个 人
生理状况
状 况 发展状况
（二）心理健康状况
心理特质
成长中的 重要事件
学 人际关系 校 对未来的 生 打算 活 自我评价
（三）心理评估及辅导建议
分类
具体表现
□心理健康
心 □一般/严重心理问题 理 评 □疑似神经症/神经症 估
□发展性问题 □情绪问题 □性格问题 □学习与智力问题 □行为问题 □
□强迫（症） □恐惧（症） □抑郁（症）
□焦虑（症） □其他
□精神疾病
□由学校心理辅导员进行跟踪访谈。
辅 □转介到心理治疗机构或精神科，由心理治疗师或精神科医生进行诊断治
导 建
疗。
议 □参加成长性团体心理辅导。
咨询师签名： 记录时间：