第八章 行为主义学派的治疗法

第八章行为主义治疗模式
教学目的
通过学习，学习行为主义治疗模式的理论背景和发展历史，了解行为主义的条件作用理论假设和社会学习理论假设，掌握治疗中的专业技巧。

教学重点
学习行为疗法的理论原理，掌握行为治疗的基本方法是本章的重点，但是采用行为主义治疗技巧时案主的问题可能会出现反复，或者只能针对案主表面行为问题，而不能较为彻底地帮助案主自身解决问题，关于这一问题，也要求学生理解和解决。

一、理论背景
行为治疗模式是个案社会工作中最具有代表性的治疗模式之一，它和心理社会模式，人本治疗模式成为三大主流治疗模式。

行为治疗起源于1950----1960年初期，-一些心理学家和医生认为传统的心理分析方法花费时间太长，治疗效果又不很明显，另辟蹊径，试图从实验心理学中寻找有效的方法。

早在20世纪40年代，南非的沃尔普已经从实验中发现了互相抑制原则，即当一个人松弛的时候，他是无法同时感到紧张、焦虑或者恐惧的，反之亦然。

以此为依据，他提出了行为治疗的系统减敏法。

与沃尔普同时期的英国人艾森克提出：应采用客观和标准化的测试作为治疗的临床评估，使行为治疗又进了一步。

到了50年代，行为治疗的方法同时崛起于美国、英国和南非等地。

尽管受到传统的精神分析学派的抨击，该治疗模式仍然得以生存和发展，此时的重点在于证明行为治疗技术的有效性。

60年代，阿尔伯特·班杜拉开始将学习理论应用于社会行为的研究。

于1971年出版了《社会学习理论》一书，标志着社会学习理论的正式形成。

他认为个人除了从奖惩中学习外，还可以从模仿的过程中学习，他对暴力性电视节目与观众的社会性行为之间的关系作了广泛研究，结果表明存在模仿性暴力行为。

班杜拉进一步认为人不单是社会环境的产物，也是控制社会环境的主人。

他相信人类行为是由行为、认知与环境三者不断相互作用而形成的-----在70年代开始成为主要模式之一。

80年代，开始寻找新的理论观点和方法。

该模式继续坚持以实际效果作为检验工作成绩的依据，探讨治疗实务对案主和社会的影响，更加注意情感因素在治疗中所起的作用，这
一阶段，此模式的主要发展方向是认知行为治疗及行为治疗技术的完善。

到了90年代，美国行为治疗方法促进会成立，会员大约有4000名。

目前的行为治疗方法流派众多，主要的共同特征是以治疗为导向，强调行为，重视学习作用，以及强调严格的诊断与评估。

总体而言，行为治疗模式分为三大主流，即古典性条件学习、操作性学习和认识性学习。

在最近几年中，该模式已经从较单纯的操作性和反应性的治疗方法，演变成一套吸纳了认知成分的助人方法。

它对工作者与案主的关系比以前较为重视，案主在治疗过程中的参与和自主性相应得得到提高，行为治疗的应用范围也日渐扩大。

二、理论来源
行为模式的理论观点主要来源于行为主义学派。

其主要代表人物是巴甫洛夫、华生、斯金纳、班杜拉、桑代克等。

华生是行为主义学派的创始人。

1913年，他认为心理学研究的精神、人格、意志等都是个人主观的经验和感觉，不是一种科学化的研究，应该尽量客观地、科学地研究人。

华生深受20世纪初期俄国著名的心理学家巴甫洛夫的影响。

巴甫洛夫在狗与铃声的实验中，每次给予狗食物的同时都摇铃，狗见到食物会作反射性流涎。

当这种情况重复多次之后，巴发现，即使不给予食物，狗只要听到铃声便会自动流涎----条件反射。

流涎便是对铃声的条件反射，巴甫洛夫形成了关于解释条件反射的古典性条件理论，并创立了古典制约反应模式，该模式主要强调“刺激一反应”公式，即反应必须由刺激引发，反应的性质亦为刺激的性质所决定。

居前于某特别行为的事件，被视为是该特别行为控制者。

反应的出现决定于先前刺激的出现。

反应是后随于刺激的，即为了使反应出现，刺激必须要出现。

行为的学习是一个刺激与一个反应，在同时或很近的时间里出现，此种成对关系一旦建立后，则以后某一刺激即能引起某一行为，从而学习效果也就产生。

该学习概念可运用于建立强化与消除原有的行为，建立新行为。

古典制约反应理论因此也成为行为治疗的三大理论之一。

行为治疗模式的另一理论来源是斯金纳的操作行为理论。

1938年，斯金纳提出人们的行为可分为“应答性行为”，和“操作性行为”两种类型。

“应答性行为”，即巴甫洛夫研究过的“条件反射”式行为。

“操作性行为”，它是在没有可以观察到的外部刺激的情况下发生的，当这种行为发生后，如果有可成为强化物的事件随后发生，在以后类似的情境中，该行为发生的概率会变大或者减少甚至消失。

例如，孩子每次哭泣，父亲就会给糖吃，那么孩子哭泣的可能性就会增加；
操作行为理论假定：行为的改变之所以产生，乃是因为行为后面伴随着某种特别的结果。

反应或行为被称为是操作的行为，因为它操作了(影响了)环境，而行为才有其结果；它是被它的产生结果(可获得某些事物)所控制的。

即行为(反应)是由反应结果来决定的。

从而有些行为结果(正结果)，会增加行为的再发生次数，或维持行为的持续；而有些行为结果（负结果)，则反而削弱行为，甚至完全使行为消失。

因此只要改变行为的结果，就可以改变行为。

社会学习理论也是行为治疗模式借鉴的主要理论之一，其创始人是班杜拉。

班杜拉同其他行为学家一样，反对精神分析的理论，但他反对从动物实验中获取研究人类行为的第一手资料，反对将人看成只能被动地接受外在环境奖惩的工具性的人。

他认为，人的因素、环境的因素、行为这三个方面是相互影响、相互决定的。

班杜拉进一步研究人的行为是如何获得的问题，他认为：人主要通过观察别人的行为和行为结果而进行学习，习得行为。

这种观点与强调必须从外部进行强化才能形成行为的典型行为主义观点有很大的区别。

班杜拉认为观察学习是一个认知过程，通过对榜样或模式的模仿和认同而完成。

他在阐述个体如何通过观察学习而习得行为、形成个性时指出，观察学习有四个过程：一为注意过程，没有对榜样的注意就没有后来的模仿；二是保持过程，没有这个过程，就不可能产生与榜样活动一致的模仿；三为运动再现过程，个体通过这个过程把保持在头脑中的榜样信息转化为适当的行为；四为动机或诱因过程，指的是个体具有再现榜样行为的能力后，究竟是否把行为公开表现出来，取决于诱因。

班杜拉在阐述观察学习的个性理论时，虽然沿用了行为主义者惯用的强化概念，但他把强化区分为直接强化＼替代强化和自我强化，并着意强调替代强化和自我强化。

个体看到他人的行为获得成功或赞扬，便会增强产生同类行为的倾向，反之亦然，这叫替代强化。

个体一旦社会化了，就能自己设定标准并根据这种内在标准来评定和奖惩自己的行为，这叫自我强化。

根据班杜拉的理论，人是能够通过观察学习获得替代强化进而控制自我强化，从而形成自我行为的。

社会学习理论在社会工作中有很大的应用潜力，例如在某人前面展示如何作某事，或把某人放人他可能模仿的成功模式中，可以省去许多必需的冗长讨论和会谈。

三、基本概念与假设
1．行为与行为反应模式
行为是指有机体对面临情况的一种反应态度，而这种反应态度取决于个体本身内在与外在环境的条件。

一个人的行为发生，一定少不了外来的消息对有机体的刺激，经刺激后即产
生某种行为反应。

这种行为反应的过程，被描述成“刺激一反应”(S →R)，而是一般心理学家也考虑过这种“刺激反应”(S→R)的现象，称为行为的主体。

在刺激一反应的行为过程中，有机体在接受外来刺激后，经过记忆储藏室中的学习经验、知觉力以及自我认同的过程，而作出最后的行为决定。

最后，有机体的行为反应发生。

2．人性观
不同的行为治疗学派对人性的看法也不尽相同。

激进的行为主义者如斯金纳，排除自我决定及自由的可能性，认为人好像未开启的盒子，是个空洞的有机体而已。

环境改变，则行为也随之改变，行为具有很高的可变性。

社会学习理论的创立者班杜拉则对人类行为是机械论及决定论的模式表示异议。

他认为这些模式只考虑环境的决定性方面，认为人类是受环境影响的被动者，而事实上没有考虑到人类也有能力影响环境。

当代的一些行为治疗学者则认为应该注重人类自主的特性，他们认为人类有能力控制和改变自己的思想和行为。

另外，在哲学上行为取向及人本取向常被视为两个极端。

但现今一些学者试图在两者之间建立桥梁，他们运用行为主义的方法而得到人本主义的结论，认为两者之间存在相似性。

3．基本假设
行为治疗学派的基本假设是行为治疗的基本理论基础，对开展行为治疗工作具有指导意义。

主要包括：
①强调可观察的行为。

行为学派重视可观察的行为，行为是指一般性的行为包括思想、情感和身体动作。

从观察者眼光而言，都是可以识别的，可以确实地表示出来。

坚持可观察的行为的要求可以防止作出不正确行为的推论，使得不能证明、不易达成和不易操作行为出现的可能性大为减少。

行为的变化，是由案主的成熟、学习和中枢神经的变化而来，因此要尤其重视由学习而来的行为，注重以学习理论为基础，运用各种行为治疗技术，来增进新行为(所希望的行为)，和减除旧行为(不希望或不想持续的行为)。

②行为可分为操作性行为与反应性行为两种：操作性行为可由个人意识所控制，又称为随意行为。

它是否出现，以及出现频率的多寡，主要是受行为结果的影响，例如走路、说话和思想行为。

反应行为又称为不随意行为，它无法由个人意识来控制，而是因刺激引发生理改变所产生的，最常见的有焦虑、不安和性冲动等行为反应。

③行为持续存在的必要条件是，有引发行为的前因与维持行为存在的效果反应，二者缺
一不可。

行为治疗模式治疗希望消除的行为时，针对这两个必要条件，如果其中一个条件不出现，行为就得以消除。

所以，紧接的前置事件与问题行为的后果，或者随着行为相伴而出现的前因与后果，成为行为治疗模式评估的焦点和治疗的可能起点。

④重视与问题有关的当前行为，直接以案主的偏差行为或症状作为治疗的对象。

四、基本方法与技术
行为治疗模式的基本方法和技术主要涉及基础资料的收集、设计评估方案、治疗的方法与技术、其他基本技术等几个方面的内容。

1．收集基础资料
收集基础资料主要是：收集案主当前面临问题的有关资料，为以后的治疗及对治疗效果的评估提供确实依据。

其基本方法有两个：观察与记录。

观察的主要内容是案主行为的次数与强度。

在观察时，工作者有几种方法可以选择：①固定时段观察。

工作者选择与案主行为相关的某一个或几个固定的时段察。

②随机时段观察。

工作者随机抽取某一时间，对案主的行为进行观察。

③联合时段观察。

即工作者采取固定时段观察与随机时段观察相结合的办法。

记录是指工作者将观察到的案主的行为情况以文字、图像或者录音的方式记录下来。

记录的主要内容包括：行为的次数或频率，行为出现的时间，行为的强度等内容。

记录可以采用全过程记录即对某时段所有发生的事情全部记录的方法；也可以采用选择性记录，即工作者根据专业知识和专业经验，只记录和案主问题相关的行为。

2．设计评估方案
设计评估方案是治疗前所必不可少的一个步骤。

评估方案的设计有利于：检验治疗的效果；指导治疗工作的开展；提高治疗的科学性、客观性。

设计评估方案可分为三种：
(1)A-B设计(又称前——后设计)。

，A代表治疗实施前的观察记录，B代表治疗后案主的行为记录。

但是即使B的情况和A相比有明显的改善，也不表明改善是由于治疗引起的，因为还可能有一些治疗外的因素引起了案主行为的改变。

所以这种方法虽然简单方便，但可信度不高。

(2)A-B-A-B设计(又称逆转设计)
就是在第一个A-B阶段完成后再加入第二个A-B部分。

如果由于治疗的介入而导致了案主行为的改善，而当治疗撤除后，行为又回复到原来的情况，表明治疗是导致行为改变的原因。

在治疗的有效性确定后，再继续施行第二个阶段的治疗；比如一位小孩在吃饭时大发脾气，把饭菜倒在地上，他的父母一贯的处理方法是哄。

假如这时孩子发脾气的次数每周平均四次，后来父母采用了不理睬的态度，孩子发脾气的次数下降到每周平均两次，然后他父
母又回复使用嬉哄的态度，小孩发脾气的次数又上升到每周四次，这表明不理睬的态度对抑制小孩的发脾气是有效的。

于是以此方法作长期的治疗。

但这种设计方式不适用于有些不能回复的行为，如语言学习等。

(3)多种基础设计
在该设计中，只有其中一种行为或其中一个人的行为先行接受治疗，其他的行为或其他人的行为仍然做基础性的观察和记录。

①一个人的几种行为。

比如一位学生有三种行为有待改善，即起床后不叠被子、不刷牙、不洗衣服。

工作者在治疗前作基础观察后便首先在案主叠被后给予奖励。

此时，刷牙与洗衣这两个未被介入的行为仍然保持不变，但叠被的表现则大为改善。

由此可知，治疗措施是叠被行为改变的原因，并可以推断：采用相同的奖励措施对协助案主改善其余两种自理行为也是可行的。

②几个人相同的行为。

假如宿舍中甲、乙、丙三位舍友都没有按照规则刷牙。

工作者在一个星期里对三个人的行为进行基础观察，治疗计划先施行于其中之一甲身上。

甲因为没有刷牙而被罚停看当晚一场十分受舍友欢迎的电视节目。

甲的行为不久便有显著的改善，而其他两人的情况没有改善。

由此表明治疗措施是有效的，除了向甲继续施行该计划外，更以同样的介入方法处理乙、丙。

③同样行为在不同时间、地点的表现。

比如，有位学生在学校中表现出相当的自理能力，而一回到家中就什么事也不做，他的母亲为此经常抱怨。

经过调查，工作者发现在学校中，该生没有其他人可依赖，只能自己干活，而一回到家中，因为什么事拖到最后母亲就会来帮他办好，所以就懒得做事了。

工作者说服母亲不要包办代替，一段时间后该学生在家里也能自己洗衣服了，这说明母亲的包办代替是儿子不愿干活的原因。

3．治疗的方法与技术
行为治疗模式特别注重治疗的方法与技术的运用，并且力图用科学的方法发展特定的程序，这是该方法的优点之一。

虽然行为治疗在分析或使用技术的过程中也会有错误，但错误很容易突显出来，因为工作者会不断接到案主的直接反应。

社会工作者在实施行为治疗时必须针对不同问题使用相应的治疗技术，而不是
随意使用。

在某些方面，需要工作者进行治疗方法与技术的创新。

常见的治疗方法与技术可分为：操作性技术、反应性技术及综合性技术。

(1)操作性技术；
操作性技术主要处理与有条纹肌肉和骨骼系统有关的自发性行为。

例如走路、谈话、工
作、学习等。

具体可分为：正增强法；负增强法；差别增强法；消除法；反应塑形法；惩罚法；分解法共七种。

①正增强法。

在某行为发生之后给予奖励性刺激，以增强或维持某一理想的行为。

其功能是促进该行为的增加。

例如：为了改变孩子不爱干家务活的习惯，父母与孩子订下合约，如果每天扫地一次，则在墙上贴一个红星表示奖励，一周积满5个红星则可以自己选择一本图书。

一个月内积满30个红星则可以买一个他特别想要的玩具。

②负增强法。

其目的和功能与正增强法相同，区别在于不是给予正面的奖励，而是在行为发生之后，马上给予案主减少原有的痛苦，或使案主避免原有的嫌恶刺激，即“负性奖励”。

其结果使该行为出现的次数增加。

例如：某病人开始住院时，需要护士喂食。

身体好转后，不肯自己吃饭，坚持要护士喂食。

为了改变他的行为，护士在喂食时故意把饭菜洒在他身上。

该病人为了避免再发生类似嫌恶刺激，决定自己吃饭。

③差别增强法。

在理想行为出现时，给予奖励刺激，在不理想的行为出现时，扣除原先的奖励刺激，可以增强或维持理想的行为，同时减弱或消除不理想的行为。

例如：当案主对当前的某些问题作具体分析时，工作者对此行为予以注意和表扬，则案主会自然增加此类行为。

如果案主态度不认真，所讲的话题和问题无关，则工作者不表示任何注意及赞许，案主以后就会减少这类行为。

④消除法。

当某行为出现后便扣除原有的奖励刺激，以减弱或除去不理想的行为。

例如：孩子每遇到不顺心的事，或要求得不到满足时，就采用哭泣的方法。

开始孩子一哭，父母就很紧张，赶紧想尽办法满足他的要求，或给予长久的劝慰。

这使小孩子养成了用哭来满足要求的习惯。

为了改掉孩子这一坏习惯，盾来每当孩子哭时，父母采用不理不睬的态度，既不满足他的要求，也不问他，更不劝他。

几次下来小孩子终于明白通过哭他什么也不会得到，于是改掉了这一坏习惯。

⑤反应塑形法。

又称为相继渐近法。

在出现近似目标行为的时候给予奖励，以建立新的目标行为。

介入方法可以分为以下步骤：
第一，订立目标行为。

第二，选择有效的奖励刺激方式。

第三，找出与目标行为相似的行为，
第四，奖励基本行为。

第五，逐步奖励近似目标的行为。

由基本或容易处开始。

第六，如做出非近似目标行为时则停止奖励。

第七，奖励目标行为。

例如：对于不愿从事体育锻炼的案主。

工作者可以先要求案主坚持每星期锻炼一次，如果完成则给予某一奖励。

当案主能够坚持每星期一次锻炼以后，工作者则将次数提高到二次。

如果做到这一点则给予奖励，做不到则没有，直到案主能坚持到每星期4至5次为止。

⑥惩罚法。

在出现不理想行为之后给予嫌恶刺激，以减弱或消除某行为的发生。

例如：当孩子做了某件错事以后，给予指责。

惩罚方法的优点是能够迅速地减弱或消除不理想的行为，但惩罚用多了，效用会逐步减弱。

惩罚会使受惩罚者产生攻击性行为，受惩罚者可能会模仿使用惩罚手段处事。

更主要的是，由于惩罚的快捷效果，使用者会不考虑其他强化程序而不断地以惩罚作为解决问题的方法，所以一般行为学者都认为应尽可能不用惩罚方法。

在运用惩罚法时，要注意惩罚必须在不理想行为发生后马上进行，在案主行为减弱后应给予奖励性刺激以维持理想行为。

⑦分解法。

以按部就班的方法，把所需要完成的目标行为分成一连串的程序和步骤，使案主能循序渐进地达到目标。

工作者必须先制订目标行为，再按案主的能力进行工序分解，然后按次序达成目标。

例如：对孩子穿衣服的训练，可以将其过程分为：穿左袖——穿右袖——套头——拉好衣服等过程。

(2)反应性技术
反应性行为通常是与反射性反应和非自主性行为有关的，例如内分泌、焦虑、性冲动和不随意肌肉的活动，包括流涎、眨眼和抽筋等。

反应性技术大部分都是受古典性条件制约所启发。

下面介绍几个反应性治疗的技术。

①反制约。

反制约就是用一新的制约反应取代原有的不理想的制约反应，而新的制约反应正好与原有不理想的制约反应相反。

下面是一个以幽默感来反制约恼怒的实例。

一位少妇经常向丈夫大发雷霆以及责打3岁的儿子、尖叫和毁坏家具。

工作者与她找出使她恼怒的情况，并按其由轻至重的程度排成等级。

然后把卡通式的幽默编入所有她与儿子或丈夫互动的情境中，使她大笑起来，逐渐幽默反应制约了引起恼怒的刺激，于是这一恼怒刺激就失去其制约刺激的能力。

②系统减敏法。

是由古典制约原理发展出来的，是应用最广和实证研究最多的行为治疗的方法。

主要是用来处理焦虑及退缩行为，如恐惧症、恶梦、神经性厌食症、强迫性行为、
口吃、沮丧等。

“敏”即敏感，指因焦虑、恐惧等表现出来的敏感性行为。

社会工作者在使用系统减敏法时，要告诉案主有关的基础理论及原理。

系统减敏法有三个基本步骤：第一步：松弛训练。

工作者以非常轻柔、愉快的声调来引导渐进的肌肉松弛，并引导案主想像自己处于令人轻松的情境，例如，静坐在湖畔或在美丽的田野散步。

此时能否进入安静平和的状态是很重要的，因此应教导案主如何松弛身体各部分，特别是脸部肌肉。

首先松弛手臂肌肉，然后是头部，接着是颈部及肩膀、背部、腹部及胸部，最后是下肢。

在治疗之外案主每天必须练习松弛三十分钟。

第二步：订立焦虑层次表。

在结束会谈与进行松弛训练的同时，治疗者和案主要开始订出焦虑阶层表(anxiety hierarchy)，即对于各种会引起焦虑的刺激，诸如：遭到拒绝、嫉妒、批评，以及其他恐惧症等进行分析，然后依照引起焦虑的程度或逃避倾向的强度大小来排列顺序，从最焦虑的情境一直排到最轻微焦虑的情境。

例如，如果已得知案主担心被人拒绝，则很可能最令他感到焦虑的情境是被配偶拒绝，其次是被亲密的朋友拒绝，然后是被同事拒绝；而焦虑最低的情境可能是舞会中陌生人的冷漠态度。

第三步：进行系统减敏。

真正的减敏程序要在结束会谈后的数周后才开始进行，以使案主有足够时间学习松弛方法并在家里练习，并订出焦虑层次表。

在开始进行时，案主要闭上双眼、完全放松自己，然后治疗者提供一中性的情境让对方去想像，如果仍能维持放松的话，接着要求对方想像层次表上焦虑最轻微的情境，然后逐步升高层次，直到对方表示感到焦虑时即中止，并立即引导对方放松；放松后再继续逐步提高焦虑层次，一直到能放松地想像以前最感困扰和焦虑的情境为止，至此便可结束治疗。

要想进一步提高系统减敏感法的效果，家庭作业和进一步的练习是两个重要的方法，案主可以每天自行练习一些节选过的松弛方法，同时回想前次治疗时的情境，到后来还可以逐步让自己处在真实的情境里，以进一步处理焦虑情绪。

③嫌恶疗法。

嫌恶疗法是一种专门用于对付酗酒、抽烟或不适当刺激的反制约。

在嫌恶疗法中，用不愉快的新的制约反应去取代原愉快的制约反应。

有一个著名的嫌恶疗法的例子：25名曾经接受戒酒治疗的酗酒男子，在六节疗程中每隔一天就要品尝一杯含锂的酒。

大部分人在15分钟内便会有呕吐情形出现。

47％曾经呕吐的人在六个月后仍然保持成功的戒酒记录。

④泛暴疗法(flooding therapy)。

是指让案主想像地或真实地大量面对引起他恐惧或焦虑的刺激，直至他最后习惯于这些刺激为止。

泛暴疗法包括想像的和真实的两种情况，前者称为内爆疗法，后者叫真实接触。

在70年代，行为治疗学家曾经用五节50分钟的内爆疗法。