护理记录的书写规范和特殊情况下的书写要求

护理记录的书写规范和特殊情况下的书写要求
一、体温单
是用于记录病人体温、脉搏、呼吸等情况的表格式记录单。

体温单的内容及记录要求：
1. 体温单的40-42度横线之间的相应栏，用于记录病人入院、转院、转科、手术、分娩、死亡等。

入院、转科、分娩、死亡必须精确到分，转入病人体温单上不选择“转科”，选择“其他”，自行输入转入几时几分。

2.出院：医嘱开“出院”，体温单上选择“出院”即可，医嘱开“自动出院”，体温单上选择“自动出院”，不需注明时间。

3.手术：在手术当天选择“手术”，次日开始，电脑自动记录为术后，第1天，连续记录至术后10天止。

手术后10日内行第二次手术，则在第二次手术当天选择“手术”，则以分数形式表示：将前一次手术后天数作为分母，后一次手术后天数为分子，记录至最后一次手术后10日止。

若在第一次手术后10日行第二次手术，则记录为1/2、2/2、3/2，依次类推。

4.体温≥38.5℃，特护单上需体现降温措施，体温单上画出降温体温。

如采用降温措施30min后测得的体温，以红圈表示，并以红虚线与降温前的温度在同一纵格内相连。

5.脉搏呼吸：窦性心律选择脉搏，电脑自动以实心红点记录，若是房颤心律，选择心率，电脑自动以红圈加点表示。

呼吸次数以阿拉伯数字填写在相应时间栏内，上下交替。

6 .底栏记录血压、体重（ICU卧床）、入量、出量、尿量、大便次数。

（1）体重、血压：入院、每周记录一次。

目前ICU患者体重选择卧床。

（2）大便：次数一天记录一次，有灌肠以E分之几表示，如灌肠后排便1次，记录为1/E；1-2/E表示灌肠前有1次大便，灌后又有2次大便。

大便失禁或人工肛门或留置肛管用“※”表示。

三天及以上未解大便特护单上需体现措施，体温图上正确记录。

（3）出入量：新入院及手术后病人出入量选择“入院几h”或“术后几h”记录。

（4）引流管添加：名称需规范，如腹腔引流管（m L）、胸腔引流管（m L）等（注意m小写，L是大写），具体引流量只需记录数字，不用记录单位、拔管、停止，无液体引出时记录0。

二、特护单
ICU护理记录是指护士根据医嘱和病情对病情危重，需要监护的患者住院期间护理过程的客观记录。

危重患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写，内容包括姓名、性别、年龄、住院号、页码、记录日期和时间、生命体征等病情观察，护理措施和效果，护士签名等。

1.眉栏：黑色水笔记录年/月/日、床号、姓名、年龄、性别、住院号、诊
断、页码。

诊断需与医生病程记录中的诊断相一致，同时有多个诊断时写
1.2.3.（如1.高血压 2.肺部感染 3.呼吸衰竭）
2.T、P、R、BP、ABP、SPO2、CVP以阿拉伯数字实时记录在相对应的空格内。

ABP监测的患者每班至少记录一次与ABP同一时间的无创血压；若无创血压是下肢的应注明“下肢”。

3.意识：填写内容为清楚、模糊、嗜睡、昏睡、昏迷。

若患者使用药物镇静无法判断意识状态，在意识状态栏填写“药物镇静”，同时填写镇痛镇静评分，采用RASS评分。

4.瞳孔：瞳孔对光反应若出现左右不一致时，以斜杠分隔记录(R/L 2.5/3mm,光反应+/SL)
5.机械通气：记录呼吸的设定参数及实际数据。

呼吸机的模式IPPV、SIMV、CPAP、BIPAB等，频率，氧浓度，触发值、吸气时间、吸呼比等，每班接班后及呼吸机参数调整后需及时记录呼吸机设置的潮气量、呼吸频率等，以斜杠分隔记录，如潮气量400/385,频率15/12，前面的为设置参数，后面的为实际数据。

6.经鼻插管（ETT）、气管切开（T）、气管插管（ORAL）记录：型号/方式/深度（气管插管距门齿距离）/气囊压力/天数。

7.入量：静脉给药包括静脉滴注、静脉注射、微泵注射用药量；饮食包括胃肠营养、进食、口服药和饮水量；入量栏中的总量是根据医嘱或病情进行阶段性入量总结。

8.出量：指患者的排泄（大便、小便）量，呕吐量、咯血量、胃肠减压量、穿刺液及各种引流液、渗出液、超滤液等，液体以ml为单位记录，还需记
录引流液的颜色、形状和量，渗液。

（1）引流管
①胸腔闭式引流：每班评估记录引流管的名称、置管深度、通畅与否、引流液的颜色、性状、有无水柱波动及气泡溢出、穿刺点周围有无皮下气肿，若有则记录皮下气肿的范围（如上至左锁骨下，下至左侧第5肋，左至腋前线，右至左锁骨中线），每班观察记录皮下气肿的范围有无扩大或消散，动态记录。

如使用低负压，记录负压值。

②腹腔引流管：每班准确评估记录引流的名称、置管深度、通畅与否、引流液的颜色、性状。

③硬膜外引流管：每班准确记录评估引流的名称、置管深度（若无刻度第一个接班的护士在引流管的头端用红色标识做标记，测量外露几cm并在特护单及床尾小人图上注明）、通畅与否、引流液的颜色、性状。

④脑室引流管：同③，另需注明引流袋悬挂高度，如遵医嘱高于床头10cm。

9.静脉置管：项目栏内填写PICC、CVC、浅静脉留置针等置管类型，注明部位、深度、天数，如右侧颈内静脉/14cm/1天，右上肢PICC/38cm/外露2cm/2天，左手背浅静脉/1天。

深静脉穿刺当天在“治疗及观察”记录“协助医生床边无菌操作下行某部位静脉置管术，置管顺利，深度几cm，回血好，输液畅。

”，每班观察记录置管深度，输液通畅，有无外渗、红肿、赌管等情况。

如有异常，如实记录外渗、红肿、拔除等。

在症状与体征栏内如实详细描述异常表现、外渗面积“如输液外渗面积3*3cm，局部红肿”，在“治疗及观察”栏内写护理措施，如“抬高肢体，局部予XX外敷。

”
10.受压皮肤：每班接班时在皮肤栏内详细记录描述皮肤情况，注意避免盲
目照抄，发生异常情况时详细描述范围、程度、局部状况“如尾骶部3*3cm 压红，压之不褪色”，在“治疗及观察”填写相对应的护理措施“如使用气垫床，q2h翻身，局部予透明贴保护”。

11.约束具使用：每2小时放松约束具3-5分钟，观察末梢血运、肢端颜色，局部有无破损并记录在“约束病人护理评估单”。

12.护理措施：及时准确记录。

“口腔护理、气切护理、会阴护理”不能简写为“口腔、气切、会阴护理”。

13.外出检查：“症状与体征”栏内记录外出及回病房时间及生命体征。

“治疗及观察”栏内记录外出时陪同人员、携带设备、目的。

如“10:15医护人员陪同携呼吸机外出行肺部CT检查，10:25返回病房，途中安全。

”
14.手术病人：记录返回病房时间，麻醉方式及术式、麻醉清醒状态；生命体征、术后体位、伤口敷料情况、引流情况；患者主诉、用药、饮食、皮肤完整情况等。

15.输血：
①输血开始:记录开始时间、T/P/R/BP、输注部位、血型、成分血种类、输血量和滴速；
②输血后15分钟：记录T/P/R/BP、有无输血反应及调节后滴速；
③输血结束：记录时间、T/P/R/BP和病人的反应；
④两袋及以上输血记录体现；出现输血反应及时评估与记录。

例：一袋血
①8:00 T36.5℃，P84次/分，R16次/分，Bp125/76mmHg，遵医嘱予右颈内深静脉输O型红细胞2U， 40滴/分；
②8:15 T36.5℃，P80次/分，R15次/分，Bp129/72mmHg，暂无输血反应，调整输血速度至60滴/分。

③10:20 红细胞输注结束，11:20 T36.5℃，HR80次/分，R15次/分，Bp129/72mmHg暂无输血反应。

二袋血
①②同前
③10:20 红细胞输完，予NS冲洗。

10:25继续输O型血浆200ml，速度 60滴/分，暂无输血反应。

④12:30 输血结束，13:30 T36.5℃，HR80次/分，R15次/分，Bp129/72mmHg，暂无输血反应。

16.死亡记录：抢救用药及病情观察、死亡时间精确到分，特护单、体温单、病程记录上的死亡时间应一致，以特护单上记录时间一致。

17.其他：记录患者的主诉、特殊治疗和病情的动态变化及抢救记录，因抢救未能及时书写护理记录，护士应当在抢救结束6小时内据时补记，并注明补记的时间，补记时间应具体到分钟。

18.特护单书写字迹端正，不能随意涂改，用双划线覆盖错字，旁边签全名。

整张特护单涂改不能超过3次。