甲状腺癌颈淋巴结清扫术后并发乳糜漏致乳糜胸患者的护理体会

甲状腺癌颈淋巴结清扫术后并发乳糜漏致乳糜胸患者的护理
体会
乳糜漏是甲状腺癌颈淋巴清除术中少见而严重的并发症,发生率为1%～2%[1]。

如处理不当，
可致乳糜胸，将发生严重并发症而危及生命，如何通过加强这类患者的护理，促进患者早日
康复，已成为护理工作者探讨的重要问题。

我院在2008年至2011年间共行甲状腺癌颈淋巴
结清扫术1021例,其中并发术后乳糜漏18例,乳糜漏致乳糜胸5例。

现收集其临床资料进行
回顾分析。

1. 资料与方法
1.1.一般资料
我院在2008年至2011年间共行甲状腺癌颈淋巴结清扫术1021例,其中并发术后乳糜漏18
例,乳糜漏致乳糜胸5例。

其中乳糜漏男性8例、女性10例;年龄25～58岁。

其中左侧发生
12例、右侧发生6例;乳糜漏致乳糜胸者，男1例，女4例；病理结果中甲状腺乳头状腺癌
15例、滤泡状腺癌3例; 5例为甲状腺癌术后再手术治疗。

本组患者术前均未行放射治疗。

1.2.乳糜漏及乳糜胸的诊断标准
①观察引流液48 h量不减少，引流中有乳糜样物，应考虑为乳糜漏；②实验室检查可确诊。

引流液乳糜定性或甘油三醋测定确定为淋巴液[2]；③让患者停止进食，引流液变清，也证实为乳糜漏。

乳糜胸的诊断也不困难，对于术后出现明显呼吸困难、气促、心慌及胸前压迫感，应考虑到有无乳糜胸存在。

症状渐重者即行胸部X线检查，必要时胸腔穿刺，引流液行乳糜
试验检查基本即可明确诊断。

1.3.治疗方法
颈乳糜瘘治疗方法分为保守治疗和手术治疗两种方法。

保守治疗多适用于乳糜液每日丢失量
在500mL以内者，因加压包扎往往很难达到适当和均衡的压力强度，可能造成乳糜液外流受阻，而反流至纵隔、胸腔导致乳糜胸进展。

故局部加压包扎配合通畅引流可达到良好治疗效果。

本组患者均采用持续负压引流加局部伤口加压包扎。

同时予清淡饮食，严重病例禁食，
增加足够的静脉营养。

手术治疗适用于乳糜液引流>500ml/24 h或经保守治疗3d以上引流量
无减少者；胸腔积液多者行胸腔穿刺置管持续缓慢引流。

2. 结果
共行甲状腺癌颈清术1021例,其中并发术后乳糜瘘18例,发生率1.76%,与文献报道相似。

乳
糜漏致乳糜胸5例，其中一例双侧胸腔都为中量胸腔积液，有不能平卧、呼吸困难等症状。

其它4例为一侧胸腔少量胸腔积液，无明显自觉症状。

本组乳糜瘘致乳糜胸5例均为术后早
期出现,颈部手术切口及周围未见明显肿胀，治疗上遵循堵漏、引流等原则[3],患者卧床休息,
每日更换敷料,保持敷料清洁，保持引流通畅，锁骨上区加压包扎等。

经保守治疗后,4例患者
治愈。

1例患者性行手术结扎乳糜管。

本组患者无1例发生切口感染或其它严重并发症。

患
者术后平均住院时间为15d。

3. 讨论
乳糜瘘是甲状腺癌颈淋巴清除术(颈清术)中少见而严重的并发症,可因蛋白质、水电解质丢失,
血容量减少, 如果处理不当，可致乳糜液积聚，使局部组织坏死甚至形成乳糜胸。

本文报道了
5例甲状腺癌颈淋巴清除术乳糜瘘致乳糜胸,探讨分析甲状腺癌颈淋巴清除术后乳糜瘘的发生
原因及护理。

3.1.甲状腺癌颈淋巴清扫术后乳糜瘘致乳糜胸的发生原因
3.1.1.生理解剖因素：胸导管和右淋巴导管的解剖变异等特点可造成术中损伤[3]。

转移癌或淋巴结结核易发生于颈静脉角且大多粘连，增加了胸导管损伤的几率
3.1.2.局部疤痕的因素：术后的局部疤痕、水肿使颈部解剖结构模糊,增加了乳糜瘘发生的可能[4]。

另外,行放疗者可因局部组织纤维化血供差而影响创口得愈合,增加乳糜瘘的发生
3.1.3.乳糜胸的发生机制：一是胸导管破损，大量乳糜液漏出后外流不畅，沿颈深筋膜流入纵隔，在纵隔中因为静水压的增高及乳糜液与胸膜产生的炎症反应使得乳糜液渗透胸膜注入胸腔形成乳糜胸。

二是有人认为胸导管壁很薄，胸导管高位结扎后，纵隔段胸导管内压力增高，吸气时胸内呈负压，二者共同作用导致乳糜液从胸导管及其在胸腔内的淋巴管中外渗至胸腔。

3.2.护理
3.2.1.密切观察病情应注意密切观察颈部伤口有无肿胀，引流液的量、颜色及性状，询问患者的自觉症状，如有无胸闷、气促。

24ｈ引流量达到或超过500ｍｌ，或减少后又增多，呈淡红色或黄色或乳白色，与活动性出血不符，须将异常情况及时汇报给医生，以防漏诊。

3.2.2.胸腔闭式引流护理
3.2.2.1.胸腔引流管护理：通畅有效的胸腔闭式引流是治疗乳糜胸的重要措施［5］，确诊为乳糜胸后多者应立即放置胸腔引流管。

胸腔闭式引流术后，患者最好取半卧位，此体位利于呼吸和引流。

协助及指导患者翻身、活动，注意管道有无受压、曲折及脱出。

观察长管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请患者深呼吸或咳嗽，水柱波动的幅度反映残腔的大小与胸腔内负压的大小，正常水柱上下波动约４～６ｃｍ，如水柱突然无波动，同时患者出现胸闷气促症状，则引流管堵塞。

定期（２～３次／ｄ）以离心方向挤捏胸腔引流管，可有效防止引流管阻塞。

本组1例患者，应用此法，无堵管现象发生。

3.2.2.2.胸腔引流管拔管指征及护理：胸腔引流量连续２ｄ＜５０ｍｌ／ｄ，进食流质后引流量无增多，听诊双肺呼吸音清晰，胸部Ｘ线摄片显示肺复张良好，无胸腔积液，可拔除胸腔引流管。

拔管后密切观察患者呼吸频率、节律，注意有无胸闷、气促、呼吸困难等症状。

拔管时间：接受二次手术的患者拔管时间为3ｄ，其他病人的拔管时间为5天。

3.3.营养支持
引流液中含有大量营养物质，术后的应激状态使患者处于高代谢状态，故充足的营养支持非常重要。

禁食是减少乳糜液产生的有效措施。

为保证患者足够的营养与能量，可采取以下措施：（１）给予足量的全胃肠外营养（ＴＰＮ），包括脂肪乳、氨基酸、维生素等，若条件许可，可用卡文，1440ｍｌ／ｄ。

乳糜胸可导致Ｔ淋巴细胞丢失，免疫力下降，感染机会增多［6］，可加用白蛋白10～20ｇ／ｄ，或者血浆200～400ｍｌ／ｄ，以增强免疫力，以血浆效果较好；（２）因进食较早（可术后第２天进食），可予中链三酰甘油膳食，中链三酰甘油的吸收主要通过静脉，而非淋巴，故即可保障营养，又能有效控制乳糜形成［7］，进食宜慢，流质饮食，少食多餐；但是，若乳糜液漏出较多，则应改为ＴＰＮ。

3.4.心理护理
认真听取病人的主诉，密切观察病情，准确分辨是颈部伤口局部加压包扎带来的不适还是胸闷、气促等呼吸困难的表现，及时汇报或处理，较长时间的禁食部分患者不理解，会产生抵触情绪，此时应加强巡房，耐心地向患者说明禁食的目的，并力争取得家属及患者本人的配合，和患者多沟通，给予心里疏导和支持，消除患者的心理负担。

3.5.基础护理
本组患者因局部伤口加压包扎、乳糜胸均有胸前紧迫、呼吸困难的症状，夜间入睡困难，采
取舒适体位，如侧卧位可减少因伤口加压包扎而导致气道的压迫，半坐卧位可缓解呼吸困难，予持续低流量吸氧，氧流量为1-2L/min。

保证充分的氧供给。

本组均为肿瘤术后的患者，营
养状况较差，因为预防感染长期使用抗生素，真菌感染的几率大大增加。

禁食期间为预防真
菌感染，用２％～４％碳酸氢钠行口腔护理；保持床单整洁，协助翻身、拍背、咳痰，防止
压疮的发生。

3.6.出院指导
患者的饮食从流质到半流质，再到普食，避免刺激性的食物，少食多餐，刚出院２周内仍宜
低脂饮食，为增强体质，可适度运动，如散步、打太极拳等，但不宜剧烈运动。

患者应适当
参加一些娱乐活动和社会活动，以保持积极、乐观的情绪。

出院后定期复诊。

4. 小结
由于胸导管和颈淋巴结的特殊解剖关系，颈淋巴清扫术可发生乳糜漏，处理不当可致乳糜胸
等诸多并发症，甚至死亡。

确诊是否有乳糜胸，需重视病人的主诉和严密观察病人的临床症状，否则容易忽视，引起严重后果。

引流量的大小以及每天引流量增减是医生再手术的直接
依据。

同时术后饮食护理，是手术效果的保证，正确的禁食时间及饮食方案，对促进淋巴管
瘘口的愈合及减少乳糜液的生成，起着关键的作用。

参考文献
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