血流感染老年住院患者血液标本非发酵革兰阴性杆菌分布及耐药性观察

血流感染老年住院患者血液标本非发酵
革兰阴性杆菌分布及耐药性观察
刘燕瑜，周春莲，郭青青
首都医科大学附属北京友谊医院疾病控制与预防感染管理处，北京100050
摘要：目的　了解2016—2020年某三甲医院血流感染老年患者血液标本分离的非发酵革兰阴性杆菌分布及耐药性情况，为老年患者血流感染早期经验用药提供参考。

方法　收集2016—2020年某三甲医院老年患者血液标本分离的非发酵革兰阴性杆菌资料，保留同一患者每种细菌第一株，剔除重复菌株后纳入分析。

用仪器和纸片扩散法进行药敏试验。

结果　2016—2020年某三甲医院老年患者血液标本分离的非发酵革兰阴性杆菌检出率较高的包括铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌。

铜绿假单胞菌对多黏菌素、阿米卡星、庆大霉素敏感率较高；鲍曼不动杆菌对抗菌药物的敏感率普遍较低，敏感率较高的是庆大霉素、妥布霉素；嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素、左氧氟沙星、复方磺胺甲恶唑敏感性均较高。

耐碳青霉烯铜绿假单胞菌与耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌的检出率分别为45.45%、72.22%。

铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率随患者年龄增长呈升高趋势；鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌对各种抗菌药物的耐药率在不同年龄组间差异无统计学意义（P均>0.05）。

结论　2016—2020年某三甲医院血流感染老年患者血液标本分离的非发酵革兰阴性杆菌主要为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌。

鲍曼不动杆菌对抗菌药物的敏感率普遍较低，耐碳青霉烯铜绿假单胞菌与耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌的检出率较高，铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率随患者年龄增长呈升高趋势。

铜绿假单胞菌血流感染建议选用头孢他啶联合环丙沙星或阿米卡星，鲍曼不动杆菌所致感染经验选用抗菌药物比较困难，经验治疗嗜麦芽窄食单胞菌所致的血流感染首选复方磺胺甲恶唑。

关键词：非发酵革兰阴性杆菌；细菌耐药性；血流感染；老年患者；铜绿假单胞菌；鲍曼不动杆菌杆菌；嗜麦芽窄食单胞菌
doi：10.3969/j.issn.1002-266X.2023.20.019
中图分类号：R63 文献标志码：A 文章编号：1002-266X（2023）20-0075-04
血流感染是严重的全身感染性疾病，进展迅速，病死率高，患者预后差异取决于是否进行及时、适当的抗感染治疗［1］。

非发酵革兰阴性杆菌在医院获得性血流感染病原体中占比较高［2］，其耐药机制复杂，临床抗感染治疗面临严峻挑战。

因此，开展区域性血流感染病原体耐药情况监测、指导经验性用药尤为重要。

第七次人口普查数据显示，我国人口老龄化程度已高于世界平均水平［3］，预计到2050年老年人口将达到全国总人口数的1/3［4］。

老年人群机体功能衰退，免疫水平下降，且多伴有慢性病，发生血流感染的风险进一步增加，血流感染死亡患者中老年患者占比超过70%［5］。

现对某三甲医院2016—
2020年收治的血流感染老年患者血液标本分离的非发酵革兰阴性杆菌检出情况及耐药性进行分析，为老年患者血流感染早期经验用药提供参考。

1 资料与方法
1.1　临床资料　选择2016—2020年首都医科大学附属北京友谊医院收治的血流感染老年患者1 515例，其中男982例、女533例，年龄≥65岁。

分离患者血液标本病原菌，保留同一患者每种细菌第一株，剔除重复菌株后纳入分析。

1.2　细菌鉴定及药敏试验　采用VITEK2系统进行细菌鉴定，采用VITEK2系统或纸片扩散法进行药敏试验，纸片使用赛默飞公司的产品N334、N335，培养基采用MH琼脂。

按照CLSI要求进行质量控制，质控菌株为铜绿假单胞菌ATCC27853。

药敏试验结果判读按照2020版CLSI M100执行，结果分为敏感（S）、中介（I）、耐药（R）。

采用WHONET 2020软件进行耐药性数据分析。

1.3　统计学方法　采用SAS9.4统计软件。

计数资料以率表示，采用χ2检验。

P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果
2.1　老年患者血液标本非发酵革兰阴性杆菌阳性分布情况　2016—2020年某医院老年患者血液标
通信作者：郭青青（E-mail： sliverlining@
）开放科学（资源服务）
标识码（OSID）
75
本分离菌株总数为1 821株，非发酵革兰阴性杆菌153株，构成比为8.40%。

2016—2020年非发酵革兰阴性杆菌检出率呈逐年下降趋势（分别为21.55%、17.04%、15.61%、15.77%、14.93%）。

共检出非发酵革兰阴性杆菌阳性患者1 214例，其中男724例、女490例，年龄65 ~ 74岁514例（43.27%）、75 ~ 84岁457例（35.35%）、≥85岁254例（21.38%）。

患者来源科室前三位分别为急诊科（14.58%）、重症医学科（11.46%）、老年内科（8.73%）。

见DSID码图1。

血液标本非发酵革兰阴性杆菌检出率前3位分别为铜绿假单胞菌（35.29%）、鲍曼不动杆菌（24.18%）、嗜麦芽窄食单胞菌（15.69%），其余菌种构成比均低于3.33%。

2.2　主要非发酵革兰阴性杆菌对常见抗菌药物的敏感性和耐药性　铜绿假单胞菌对多黏菌素（100.00%）、阿米卡星（96.36%）、庆大霉素（86.96%）敏感率较高，对亚胺培南和美罗培南的敏感率约60.00%，对其他抗菌药物的敏感率在60.00% ~ 70.00%。

鲍曼不动杆菌对抗菌药物的敏感率普遍较低，敏感率较高的是庆大霉素（53.33%）和妥布霉素（48.48%），对其余抗菌药物的敏感率在20.00％ ~ 35.00％。

嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素（100.00%）、左氧氟沙星（90.91%）、复方磺胺甲恶唑（81.25%）的敏感性均较高。

见表1 ~ 3。

耐碳青霉烯铜绿假单胞菌与耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌的检出率分别为45.45%、72.22%。

铜绿假单胞菌对环丙沙星、左氧氟沙星以外的抗菌药物耐药率在65 ~ 74岁、75 ~ 84岁、≥85岁年龄组间差异均有统计学意义，即随着年龄增长，铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率呈升高趋势。

鲍曼不动杆菌和嗜麦芽窄食单胞菌对各种抗菌药物的耐药率在不同年龄组间差异无统计学意义（P均>0.05）。

≥85岁患者血
液标本分离的鲍曼不动杆菌对三代头孢菌素、碳青霉烯类抗菌药物的耐药率均为100%。

见表4 ~ 6。

3 讨论
非发酵革兰阴性杆菌在医院感染病原菌中占比较高，全国细菌耐药监测网2014—2019年数据显示［5］，非发酵革兰阴性杆菌占所有分离菌的18.80％左右。

本研究中，血流感染老年患者血液标本非发酵革兰阴性杆菌约占细菌总数的8.40%。

非发酵革兰阴性杆菌检出率排名前3位分别为铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌，分别占非发酵菌总数的35.29%、24.18%、15.69%，且各年度构成比相对稳定。

对于铜绿假单胞菌血流感染，接受适当抗感染治疗的患者治愈率远高于未接受适当抗感染治疗的患者（分别为67%、14%）［6］。

美国感染病学会关于耐药革兰阴性菌感染治疗指南推荐，选用抗假单胞菌β内酰胺类联合环丙沙星或阿米卡星用于铜绿假单胞菌血流感染的经验性治疗［7］。

本研究结果显示，铜绿假单胞菌对三代头孢菌素的敏感率约70%，略高于其他抗假单胞菌β内酰胺类抗菌药物。

对于本地区疑似铜绿假单胞菌血流感染老年患者的经验性治疗，建议选用头孢他啶联合环丙沙星或阿米卡星。

此外，碳青霉烯类是临床治疗革兰阴性菌感染的常用药，但研究表明单独使用碳青霉烯类治疗铜绿假单胞菌感染时，有较高的诱发耐药的风险［8］，因此，仅建议对其他药物耐药的铜绿假单胞菌感染或表1　2016—2020年某医院血流感染老年患者血液标本分离的铜绿假单胞菌药敏试验结果（%）
抗菌药物
哌拉西林
哌拉西林/他唑巴坦
头孢他啶
头孢吡肟
亚胺培南
美洛培南
阿米卡星
庆大霉素
环丙沙星
左氧氟沙星
多黏菌素
检测菌株数
31
31
44
31
44
48
55
46
53
44
5
R
16.13
9.68
20.45
16.13
43.18
27.08
1.82
4.35
18.87
22.73
0.00
I
19.35
25.81
9.09
9.68
4.55
14.58
1.82
8.70
9.43
6.82
0.00
S
64.52
61.29
70.45
70.97
52.27
58.33
96.36
86.96
71.70
70.45
100.00表2　2016—2020年某医院血流感染老年患者血液标本分离的鲍曼不动杆菌药敏试验结果（%）
抗菌药物
哌拉西林/他唑巴坦
头孢他啶
头孢曲松
头孢吡肟
亚胺培南
美罗培南
庆大霉素
妥布霉素
米诺环素
环丙沙星
左氧氟沙星
检测菌株数
14
18
32
36
36
3
30
33
3
33
36
R
85.71
66.67
68.75
75.00
72.22
66.67
46.67
51.52
33.33
66.67
66.67
I
0.00
5.56
28.13
2.78
0.00
0.00
0.00
0.00
66.67
0.00
2.78
S
14.29
27.78
3.13
22.22
27.78
33.33
53.33
48.48
0.00
33.33
30.56表3　2016—2020年某医院血流感染老年患者血液标本分离的嗜麦芽窄食单胞菌药敏试验结果（%）
抗菌药物
复方新诺明
左氧氟沙星
米诺环素
检测菌株数
16
22
19
R
18.75
4.55
0.00
I
0.00
4.55
0.00
S
81.25
90.91
100.00
76
考虑存在多种微生物混合感染时使用［9］。

鲍曼不动杆菌具有强大的获得耐药性，2012年我国相关领域专家完成了《中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识》［10］，对改善我国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控水平具有重要意义。

对于非多重耐药鲍曼不动杆菌血流感染，共识推荐根据药敏试验结果选用β内酰胺类抗生素等抗菌药物；对于多重耐药或泛耐药的鲍曼不动杆菌，推荐根据药敏试验结果采用舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂联合黏菌素作为治疗方案［11］。

本研究结果显示，本地区血流感染老年患者血液标本分离的鲍曼不动杆菌对多数抗菌药物耐药率达60％，经验选用抗菌药物困难。

因此，开发并推广准确、快速诊断鲍曼不动杆菌耐药性的技术，对于缩短可疑鲍曼不动杆菌感染患者经验性用药时间、改善患者结局意义重大［12］。

嗜麦芽窄食单胞菌所致的血流感染病死率为14％ ~ 69％［13］，而嗜麦芽窄食单胞菌对多种不同结构的抗菌药物具有天然耐药性，因此抗菌药物的选择范围非常有限。

本研究结果显示，嗜麦芽窄食单胞菌对米诺环素、左氧氟沙星、复方磺胺甲恶唑敏感率均较高，三种药物均可作为一线用药，与全国监测结果一致［5］。

对于本地区嗜麦芽窄食单胞菌所致的血流感染老年患者，建议经验性治疗首选复方磺胺甲恶唑。

米诺环素虽然体外试验敏感率最高，但临
表4　2016—2020年某医院不同年龄组血流感染老年患者血液标本分离的铜绿假单胞菌药敏试验结果（%）
抗菌药物
哌拉西林
哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶
头孢吡肟
亚胺培南
美洛培南
阿米卡星
庆大霉素
妥布霉素
环丙沙星
左氧氟沙星
多黏菌素
R
65 ~ 74岁
0.00
0.00
11.11
0.00
22.22
0.00
0.00
0.00
0.00
11.76
11.11
0.00
75 ~ 84岁
0.00
0.00
4.00
4.00
34.62
27.27
0.00
5.00
4.00
12.00
15.38
0.00
≥85岁
50.00
40.00
60.00
50.00
60.00
60.00
10.00
10.00
10.00
50.00
50.00
I
65 ~ 74岁
14.29
22.22
5.56
5.56
11.11
20.00
0.00
0.00
0.00
11.76
16.67
0.00
75 ~ 84岁
29.41
20.83
12.00
12.00
0.00
13.64
0.00
10.00
0.00
12.00
7.69
0.00
≥85岁
20.00
30.00
10.00
10.00
10.00
10.00
10.00
20.00
0.00
0.00
0.00
S
65 ~ 74岁
85.71
77.78
83.33
94.44
66.67
80.00
100.00
100.00
100.00
76.47
72.22
100.00
75 ~ 84岁
70.59
79.17
84.00
84.00
65.38
59.09
100.00
85.00
96.00
76.00
76.92
100.00
≥85岁
30.00
30.00
30.00
40.00
30.00
30.00
80.00
70.00
90.00
50.00
50.00
表5　2016—2020年某医院不同年龄组血流感染老年患者血液标本分离的鲍曼不动杆菌药敏试验结果（%）
抗菌药物
哌拉西林/他唑巴坦头孢他啶
头孢曲松
头孢吡肟
亚胺培南
美洛培南
庆大霉素
妥布霉素
米诺环素
环丙沙星
左氧氟沙星
R
65 ~ 74岁
100.00
71.43
63.64
69.23
69.23
100.00
50.00
58.33
50.00
66.67
69.23
75 ~ 84岁
50.00
50.00
53.85
64.29
57.14
30.77
30.77
46.15
42.86
≥85岁
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
100.00
71.43
75.00
0.00
100.00
100.00
I
65 ~ 74岁
0.00
0.00
36.36
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
50.00
0.00
0.00
75 ~ 84岁
0.00
12.50
38.46
7.14
0.00
0.00
0.00
0.00
7.14
≥85岁
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
100
0.00
0.00
S
65 ~ 74岁
0.00
28.57
0.00
30.77
30.77
0.00
50.00
41.67
0.00
33.33
30.77
75 ~ 84岁
50.00
37.50
7.69
28.57
42.86
69.23
69.23
53.85
50.00
≥85岁
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
0.00
28.57
25.00
0.00
0.00
0.00
表6　2016—2020年某医院不同年龄组血流感染老年患者血液标本分离的嗜麦芽窄食单胞菌药敏试验结果（%）
抗菌药物
左旋氧氟沙星复方新诺明米诺环素
R
65 ~ 74岁
0.00
0.00
0.00
75 ~ 84岁
10.00
16.67
0.00
≥85岁
0.00
25.00
0.00
I
65 ~ 74岁
0.00
0.00
0.00
75 ~ 84岁
0.00
0.00
0.00
≥85岁
11.11
0.00
0.00
S
65 ~ 74岁
100.00
100.00
100.00
75 ~ 84岁
90.00
83.33
100.00
≥85岁
88.89
75.00
100.00
77
床经验有限，仅推荐作为复方磺胺甲恶唑、左氧氟沙星的替代方案［14］。

本研究年龄亚组分析结果显示，随着年龄的增长，铜绿假单胞菌对常见抗菌药物的耐药率呈现升高趋势，可能与铜绿假单胞菌对主要抗菌药物的耐药率较低、感染来源主要为医院感染有关。

随着患者年龄增长、住院频次增加、平均住院时间延长，暴露于多重耐药微生物的风险增加［15］。

不同年龄区间患者血液标本分离的鲍曼不动杆菌对各种抗菌药物的耐药率差异无统计学意义，可能与鲍曼不动杆菌对抗菌药物的敏感率普遍较低有关。

嗜麦芽窄食单胞菌对各抗菌药物的耐药率在各年龄组间差异无统计学意义，可能与患者样本量较少有关。

此外，对于革兰阴性菌血流感染的老年患者，抗感染治疗中还需要特别注意：①对于继发性血流感染，尽早发现感染源、去除感染灶是改善患者预后的关键；②替加环素在给药后会快速进入组织，导致血清药物水平较低，因此替加环素不适合血流感染的治疗［16］；③现有证据显示，单独使用氨基糖苷类药物对多数部位的感染临床疗效不足，因此即使体外实验显示分离株有较高的敏感性，也不建议氨基糖苷类药物单独用于血流感染的治疗［17］；④非发酵菌在治疗期间出现耐药的概率较大，如果患者在初始改善后出现临床状况恶化，则需重新进行培养，根据新的药敏试验结果调整治疗方案［18］；⑤鉴于老年患者机体功能特点及可能正在使用有肝肾毒性的药物，抗感染治疗时要充分考虑药物毒性，并开展药物监测，初始用药时要考虑到老年患者表观分布容积增大的情况［19］，维持治疗时要考虑老年患者肝肾功能减退的情况。

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（收稿日期：2023-02-14）
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