内科查房记录汇总

内科查房记录汇总
在医院的内科病房，查房是医护人员每日必做的重要工作之一。

通
过查房，医生能够直接观察患者的病情变化，了解治疗效果，及时调
整治疗方案，为患者提供更精准、有效的医疗服务。

以下是对近期内
科查房情况的汇总记录。

病例一：＿____，男性，55 岁，因“反复咳嗽、咳痰 10 余年，加重
伴气促 1 周”入院。

患者有长期吸烟史，入院诊断为慢性阻塞性肺疾病
急性加重期。

查房时，患者神志清楚，但精神稍差。

呼吸急促，频率约28 次/分，可见明显的三凹征。

双肺呼吸音减弱，可闻及大量干湿啰音。

心率 110 次/分，律齐。

腹部检查未见明显异常。

双下肢无水肿。

医生详细询问了患者近期的症状变化，包括咳嗽的频率、咳痰的量
和性质，以及气促的程度和发作时间。

患者表示咳嗽较前加重，痰液
增多且变得浓稠，气促在活动后尤其明显。

体格检查后，医生分析了患者的各项检查结果。

血常规显示白细胞
总数和中性粒细胞比例升高，提示存在感染。

胸部 CT 显示双肺肺气肿加重，伴有多发的肺部炎症。

肺功能检查提示重度阻塞性通气功能障碍。

根据患者的病情，医生决定调整治疗方案。

增加了抗生素的使用剂量，加强抗感染治疗。

同时，给予了支气管舒张剂和糖皮质激素的雾
化吸入，以缓解气道痉挛和减轻炎症反应。

嘱咐护士密切观察患者的
生命体征和症状变化，尤其是呼吸频率、血氧饱和度等指标。

病例二：＿____，女性，48 岁，因“心悸、乏力 1 个月”入院。

患者
既往有高血压病史 5 年，规律服用降压药物，血压控制尚可。

入院诊
断为心律失常频发室性早搏。

查房时，患者诉心悸症状仍时有发作，尤其是在活动后或情绪激动时。

查体：血压 130/80 mmHg，心率 85 次/分，心律不齐，可闻及早搏，约 8 10 次/分。

心脏听诊未闻及明显杂音。

医生询问了患者近期的生活习惯和心理状态，了解到患者近期工作
压力较大，经常熬夜。

进一步完善了相关检查，包括 24 小时动态心电图、心脏彩超、甲状腺功能等。

动态心电图显示 24 小时内室性早搏总
数超过 10000 次。

心脏彩超未见明显结构性异常。

甲状腺功能正常。

综合考虑患者的病情和检查结果，医生决定在原有降压药物的基础上，加用抗心律失常药物。

同时，建议患者调整生活方式，避免劳累
和情绪波动，保证充足的睡眠。

病例三：＿____，男性，62 岁，因“上腹部疼痛 2 天”入院。

患者有
胃溃疡病史 10 余年，此次发病前有饮酒史。

入院诊断为胃溃疡急性发作。

查房时，患者上腹部仍有压痛，但较入院时有所减轻。

恶心、呕吐
症状有所缓解。

医生详细询问了患者疼痛的性质、部位、发作时间和
缓解因素。

患者表示疼痛为持续性隐痛，位于上腹部正中，进食后疼痛加重。

体格检查发现患者腹部平软，无明显腹肌紧张。

复查血常规显示血红蛋白水平较入院时无明显下降，提示未出现明显的消化道出血。

胃镜检查结果显示胃溃疡面较深，周围黏膜充血水肿。

医生根据患者的病情变化，调整了治疗方案。

继续给予抑酸、保护胃黏膜等药物治疗，并嘱咐患者严格遵守饮食医嘱，避免食用辛辣、刺激性食物和饮酒。

病例四：＿____，女性，35 岁，因“发热、咽痛 3 天”入院。

患者体温最高达 395℃，伴有明显的咽部疼痛和吞咽困难。

入院诊断为急性化脓性扁桃体炎。

查房时，患者体温 385℃，咽部红肿明显，双侧扁桃体可见脓性分泌物。

颈部淋巴结肿大，有压痛。

医生检查了患者的血常规，白细胞总数和中性粒细胞比例显著升高。

治疗上，医生加大了抗生素的用量，并给予了清热解毒的中成药辅助治疗。

嘱咐患者多喝水，注意休息，保持口腔清洁。

在这些查房过程中，医生们不仅关注患者的病情变化，还注重与患者的沟通和心理疏导。

耐心解答患者的疑问，让患者更好地了解自己的病情和治疗方案，增强治疗的信心和依从性。

同时，医生们也对护理工作提出了相应的要求，如加强基础护理、密切观察病情变化、及时执行医嘱等。

通过对这些病例的查房和治疗，我们可以看到内科医护团队的专业素养和敬业精神。

他们在日常工作中，始终以患者为中心，不断努力提高医疗服务质量，为患者的健康保驾护航。

当然，在医疗工作中，也会遇到一些困难和挑战，比如部分患者对治疗方案的不理解、病情的复杂多变等。

但医护人员们会不断学习和总结经验，以更好地应对各种情况，为患者提供更优质的医疗服务。