1例肾积脓伴肾功能不全患者的抗感染治疗分析

1例肾积脓伴肾功能不全患者的抗感染
治疗分析
万古霉素是由东方链霉菌产生的一种糖肽类抗生素，它通过破坏细菌细胞壁肽聚糖的合
成发挥作用，对革兰阳性菌有强大杀菌作用，是临床治疗耐甲氧西林金葡菌（MRSA）和表皮
葡萄球菌、耐药肠球菌引起的重症感染的首选药物[1]。

万古霉素90%以上原形经肾排泄，且
具有肾毒性，当患者肾功能不全时，万古霉素的排泄延迟，易形成蓄积。

因此肾功能不全的
患者使用万古霉素时，要监测其血药浓度及患者的肾功能，并根据结果进行个体化给药，有
效避免万古霉素在患者体内形成蓄积，减少肾功能的进一步损伤，以提高临床治疗效果，增
强用药的安全性。

本文拟通过1 例肾积脓伴肾功能不全患者的抗感染治疗分析，为肾功能不
全患者使用万古霉素时剂量的调整提供参考。

1临床资料
患者，女性，47岁，体重51kg，患者因“左腰部流脓3天”于2014年11月28日入院。

患者2014年10月在外院行左侧经皮肾镜碎石取石术，术后出血明显，于2014年10月19
日，第1次来我院治疗，经抗感染、止血等保守治疗11天，拔除肾造瘘管后，病情好转出院，出院后在当地医院继续治疗。

11月25日换药时，左腰部大量脓性液体流出，有恶臭，
无畏寒发热，为求进一步诊治，来我院就诊，门诊以“左肾积脓”收住泌尿外科。

患者有
“双肾多发结石”病史，无“型糖尿病”、“高血压”、“肝炎”等病史，无药物及食物过
敏史。

家族中无传染病及遗传病史。

入院体查：T：36℃，P：70次/分，R：20次/分，Bp：115/78mmHg。

神志清楚，检查合作，全身皮肤、巩膜无黄染，咽无充血，双侧扁桃体不大。

心、肺无阳性体征。

腹软，全腹
无压痛及反跳痛。

双肾区无隆起，双侧肾脏未扪及，左腰部肾造瘘管口未愈合，有脓性液体
流出，左肾区有压痛，双输尿管点无压痛。

入科诊断：1、左肾积脓；2、双肾多发结石；3、左肾经皮肾镜碎石术后；4、中度贫血；5、低蛋白血症。

2主要治疗经过
患者入院时体温36℃，入院后查血常规：白细胞27.72*109/L，中性粒细胞百分比
88.7％。

肾功能：肌酐199μmol/L，伤口分泌物培养示：大肠埃希菌，ESBL（—），对阿米
卡星、复方新诺明、呋喃妥因、替加环素敏感。

2014年12月5日，行左肾周脓肿切开引流
术，术前、术后给予头孢哌酮他唑巴坦抗感染治疗，尿液中仍有大量脓液存在。

12月17日，血常规：白细胞16.1*109/L，中性粒细胞百分比 88％。

PCT2.17ng/ml。

肾功能：肌酐
154μmol/L。

穿刺液和尿培养示：屎肠球菌（D群），对万古霉素、利奈唑胺、奎奴普汀/达
福普汀、替加环素敏感。

12月18日，临床药师进行会诊，建议根据药敏结果改用万古霉素，0.5g，ivgtt，Q12h抗感染，考虑患者肾功能有损害，监测万古霉素的血药浓度。

1月19日，患者在全麻下行左肾切除术。

12月20日，测万古霉素血药浓度为35.76μg/L，明显高于有
效血药浓度的上限。

临床药师建议暂停万古霉素，12月22日，万古霉素血药浓度降为
14.91μg/L，调整万古霉素的剂量为0.5g，ivgtt，Qd。

12月23日，血常规：白细胞
18.2*109/L，中性粒细胞百分比 86.4％。

PCT 1.52ng/ml。

肾功能：肌酐188μmol/L。

12月24日，测万古霉素血药浓度为20.1μg/L，建议再次停用万古霉素，2天后万古霉素血药浓
度降为14.31μg/L，肌酐170μmol/L，调整万古霉素的剂量为0.4g，ivgtt，Qd。

3天后，
血常规：白细胞21.1*109/L，中性粒细胞百分比 88.7％。

肌酐180μmol/L，测万古霉素血
药浓度为19.28μgl/L，建议再次停用万古霉素。

患者病情稳定，无发热，PCT较前降低，血、尿培养示无菌生长，予12月30日转当地医院治疗。

3用药分析与讨论
3.1肾功能不全患者万古霉素首次剂量的确定
万古霉素体内基本不代谢，给药剂量的90％以原形经肾脏清除。

肾功能正常时万古霉
素t1/2为4～6 h；肾功能减退者，万古霉素t1/2延长，无尿患者万古霉素平均t1/2为7.5天。

因此，肾功能减退患者在使用万古霉素前需评估肾功能，并根据肾功能调整给药剂量。

根据
该患者12月17日肾功能，计算肌酐清除率为32.142ml/min。

根据《万古霉素临床应用剂量
中国专家共识》[2]，当30ml/min＜肌酐清除率＜40 ml/min时，推荐剂量及间隔时间为，
750mg，Q24h。

因为我院万古霉素的规格是0.5g/支，临床药师建议初始给药剂量为500mg，
Q12h，并监测万古霉素的血药浓度，再根据监测结果调整剂量。

3.2监测万古霉素血药浓度指导个体化给药
3.2.1预测血药浓度降至安全浓度需要的时间
万古霉素血药谷浓度是指导剂量调整最关键和最实用的方法，应在第5次给药前0～
30min抽血，测定其血药浓度。

近年来国际上所有的指南和共识均建议万古霉素血药谷浓度
应保持在10mg/L以上；对于MRSA引起的复杂及重症感染(如血流感染、脑膜炎、重症肺炎
及感染性心内膜炎等)，建议将万古霉素血药谷浓度维持在15～20mg/L。

患者12月20日监
测万古霉素稳态谷浓度为35.76μg/L，血肌酐146μmol/L，计算肌酐清除率为
33.903ml/min。

按Matxke法计算肾清除率为1.62L/h，根据肌酐清除率确定患者表观分布容
积为0.89L/kg，进一步得出患者的清除速率常数为0.0364，目标血药谷浓度定为15mg/L，由公式C=C0×е-kt[3]，得出预测血药浓度降至安全浓度需要的时间约为25个小时，但第2天测患者万古霉素浓度为28.87μg/L，继续停药，停药第3天测血药浓度为14.91μg/L已在安全范围内，可以重新给予万古霉素治疗。

3.2.2预测治疗浓度需要的维持剂量和给药间隔
根据公式
其中血肌酐浓度为12月22日的结果，目标谷浓度为15mg/L，滴注时间为2小时，间隔时间为24小时，可以得出理论给药剂量为800mg，Qd，如目标谷浓度为10mg/L，则理论给药剂量为500mg，Qd，考虑第2个给药方案可能更安全，建议维持剂量和给药间隔为
500mg，Qd，医生采纳建议，于12月22日下午开始给药。

用药后第3天再次测万古霉素血药谷浓度为20.1μg/L，建议再次停药，48小时后测万古霉素血药谷浓度为14.3μg/L，根据上述公式计算给药剂量减为400mg，Qd。

患者于12月26日下午再次给药400mg，Qd。

12月29日，万古霉素血药谷浓度19.28μgl/L，为安全范围的上限，建议再次停用万古霉素。

因患者坚持转院，建议其在当地医院继续监测万古霉素血药浓度，进一步调整用药。

4总结与体会
本案例中，临床药师通过对肾功能不全患者进行万古霉素血药谷浓度监测，根据监测结果和计算药动学参数，为患者多次调整给药方案。

临床药师在整个参与过程中发挥了重要的作用，也深深的体会到：伴有肾功能不全患者使用万古霉素时，监测血药浓度、制定个体化的给药方案，可以避免万古霉素在体内的蓄积，提高药物治疗效果，增加用药安全性。

临床药师建议根据血药浓度监测优化用药方案，是符合该药物临床使用特点的，具有一定的积极意义。

参考文献：
[1]王楚慧, 刘洋, 赵思璇, 等.万古霉素群体药代动力学模型系统研究[J].中国临床药理学杂志.2020,36(3):354-356.
[2]万古霉素临床应用剂量专家组.万古霉素临床应用剂量中国专家共识[J].中华传染病杂志.
2012,30(11):641-644.
[3]谭玲, 刘凤琴, 孙春华.万古霉素的临床应用及急性肾损伤监测现状分析[J].中国临床药理学杂志.2019,35(12):1298-1302.。