慢性阻塞性肺病急性加重

慢性阻塞性肺病急性加重
1.慢性阻塞性肺病（chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的患者急性起病以呼吸道症状加重为特征，程度超过日常变异范围，需要改变其药物治疗。

2.最常见为气管、支气管感染，主要为病毒、细菌感染。

3.表现有气促加重，喘息，咳嗽、咳痰，痰量增多，全身不适，失眠，嗜睡，乏力，意识不清。

查体可见意识改变，发绀，胸腹矛盾呼吸，外周水肿，右心衰，血流动力学不稳定。

4.就诊后应严密监护生命体征，查血气分析、血常规、电解质、胸部X线、ECG，必要时CTPA、血浆D-二聚体，有助于疾病鉴别。

5.PO2＜60mmHg和（或）PCO2＞50mmHg提示有呼吸衰竭；pH＜7.31，PO2＜50mmHg和（或）PCO2＞70mmHg患者需考虑入住ICU病房，有进行无创或有创机械通气治疗的可能。

6.治疗目标为最小化本次急性加重的影响，预防再次急性加重的发生。

7.急性加重患者使用支气管舒张剂、糖皮质激素、抗生素治疗。

8.对卧床、红细胞增多症或脱水的患者，无论是否有血栓栓塞性病史，均需考虑使用肝素或低分子肝素，预防深静脉栓塞（图28-1）。

图28-1慢性阻塞性肺病急性加重的处理流程
病历摘要
男性，74岁，主因反复发作咳嗽、咳痰20年，加重2周，伴喘憋、咳黄痰及尿少、下肢水肿，一天前体温38.5℃，半天前间断嗜睡就诊。

既往：吸烟40包/年，戒烟10年。

否认糖尿病、高血压、冠心病史。

查体：T 38.2℃，P 120 次/分，R 30 次/分，BP 130/80mmHg，SpO2 89%。

半卧位，嗜睡，呼之能应，球结膜水肿，桶状胸，两肺叩诊过清音，呼气相延
长，双下肺可闻干湿啰音。

心界不大，心律齐，未闻及杂音。

腹软无压痛，肝脾肋下未及，双下肢轻度水肿。

胸片：两肺纹理增粗，右下肺片状渗出影。

心电图：肺型P波，顺钟相转位。

【问题1】患者目前有无生命危险？最可能的诊断是什么？
思路1：患者慢性咳嗽咳痰加重伴有发热及意识改变，氧饱和度下降，病情危重需立即转入抢救室监护生命体征，吸氧，开放静脉，防止病情进一步恶化，并与家属沟通病情。

思路2：结合既往病史及近期症状加重，伴有发热及意识变化，结合查体、血气分析：pH 7.31，PCO2 80mmHg，PO2 50mmHg，HCO3-33mmol/L，SaO2 88%。

考虑慢性支气管炎急性发作伴肺部感染可能性大，呼吸衰竭Ⅱ型。

知识点
慢阻肺急性加重收入ICU的指征
1.严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳。

2.意识障碍（如嗜睡、昏迷等）。

3.经氧疗和无创机械通气低氧血症（PO2＜50mmHg）仍持续或呈进行性恶化，和（或）高碳酸血症（PCO2＞70mmHg）无缓解甚至恶化，和（或）严重呼吸性酸中毒（pH＜7.30）无缓解，甚至恶化。

【问题2】如何选择检查明确诊断？
1.床旁胸部X线及ECG有助于慢性支气管炎急性加重与其他类似症状发作疾病的鉴别（图28-2）。

图28-2慢支急性发作合并肺部感染的X线表现
2.CTPA、血浆D-二聚体、血常规、电解质有助于肺栓塞的鉴别。

知识点
慢阻肺急性发作鉴别诊断
1.哮喘急性发作多数哮喘患者有明确的发作病史及过敏因素，有鼻炎和（或）湿疹，常端坐呼吸，听诊多为哮鸣音。

发作早期，血气PCO2正常或降低，PO2正常。

支气管扩张试验阳性（FEV1改善值≥15%）。

2.充血性心衰患者有心脏病、肾脏病史，或近期尿少致体内容量负荷过重因素，不能平卧，肺底部听诊中、小湿啰音。

胸片示心影扩大肺水肿征。

血气PO2降低，为Ⅰ型呼衰。

3.急性重症肺炎急性起病，发热中毒症状重。

无慢性咳嗽、咳痰病史。

肺内听诊可无啰音，血气可为Ⅰ型呼衰。

胸片有明显渗出病变。

4.自发性气胸突发胸痛气短，惧怕深呼吸。

原有COPD的患者，呼吸困难明显加重，通过X线胸片诊断。

5.其他需注意与肺结核、肺栓塞、支气管扩张、闭塞性细支气管炎、弥漫性泛细支气管炎等疾病鉴别。

【问题3】下一步需做何处理？
思路1：积极氧疗，维持SaO2 88%～93%，严密监测血气分析，行机械通气（无创通气∕有创通气）。

思路2：支气管舒张剂雾化吸入，视病情静脉滴注茶碱类药物和激素。

思路3：加强痰液引流，积极排痰，留取痰标本，使用抗生素。

思路4：监测出入量和电解质情况下适当补液补充电解质及营养支持治疗。

思路5：尽早识别及治疗合并症（糖尿病，高血压病，冠心病）。

思路6：积极治疗并发症（休克，DIC，消化道出血）。

知识点
无创机械通气在慢阻肺急性加重期的应用指征
适应证（具有下列至少1项）：呼吸性酸中毒［动脉pH≤7.35和（或）PCO2≥45mmHg］。

严重呼吸困难且具有呼吸肌疲劳或呼吸功增加的临床征象，或两者皆存在，如使用辅助呼吸机、腹部矛盾运动或肋间隙凹陷。

禁忌证（符合下列条件之一）：呼吸抑制或停止；心血管系统功能不稳定（低血压、心律失常和心肌梗死）；嗜睡、意识障碍或患者不合作；易发生误吸（吞咽反射异常、严重上消化道出血）；痰液黏稠或有大量气道分泌物；近期曾行面部或胃食管手术；头面部外伤，固有的鼻咽部异常；极度肥胖；严重胃肠胀气。

知识点
有创机械通气在慢阻肺急性加重期的应用指征
不能耐受无创通气，或无创通气失败，或存在使用无创通气的禁忌证。

呼吸或心跳停止。

呼吸暂停导致意识丧失或窒息。

意识模糊、镇静无效的精神运动性躁动，严重误吸。

持续性气道分泌物排出困难。

心率＜50次/分且反应迟钝。

严重的血流动力学不稳定，补液和血管活性药无效。

严重的室性心律失常。

危及生命的低氧血症，且患者不能耐受无创通气。

【问题4】什么时候需请专科会诊？
1.诊断或治疗需要借助纤支镜技术时，请呼吸内科会诊。

2.稳定期重视肺康复治疗，咳嗽咳痰锻炼、肺功能锻炼。

可请康复科会诊。

3.有肺性脑病引发的严重精神、神经症状时，可请专科协助诊治。

4.病情稳定后行胸部薄层CT检查，如有明显的肺大疱及重度肺气肿，可胸外科会诊论证是否手术治疗，如切除肺大疱；肺减容手术或肺移植术。