福建医科大学临床流行病学实习指导_参考答案打印版

实习一流行病学病因探索参考答案

世界公认的病因推断标准： 1.关联强度；2.时间顺序；3.可重复性；4.合理性；5.生物学效应梯度关系；6.一致性；7.特异性；8.实验证据；9.相似性。

答：本文是采用回顾性病例系列研究的方法探索脑血管病患者医院感染发生的危险因素。从临床流行病学角度分析本文有以下几个方面优点。

⑴病例来源明确，基础病（脑出血和脑梗塞）和医院感染均有明确的诊断标准；医院感染病例的纳入标准（经病原学和辅助资料证实有感染者）和排除标准（症状不明显，体温、血象正常，应用抗生素预防治疗者）也较明确。

⑵作为病例系列研究，历时4.5年，脑出血和脑梗塞患者共596例，确定为医院感染者81例，样本量较大，对同类医院住院脑出血和脑梗塞病例的代表性较强。

⑶在暴露因素与医院感染的时间顺序上，性别、年龄、卧床、侵袭性操作、季节等时间位点明确；暴露资料来自当初的病历记录，较为客观准确，因此，信息偏倚得到了较好控制。

⑷感染率与感染部位的分析方法正确，内容较为全面。

⑸在病因推论时考虑到生物学效应关系在病因探索上的作用，如“住院时间越长，感染机会越多，感染率与住院时间成正比”。

⑹所得结论中脑血管病患者医院感染发生主要与年龄、住院时间长短、卧床、侵袭性操作等有关，在医学理论与实践均言之有理。

本文研究目的是探讨脑血管病患者发生医院感染的危险因素，却采用病例系列研究，在方法的选择上是不恰当的。因为病例系列研究只能描述某组病例的特征，为提供病因探索的线索，而无法确定其是否为危险因素。具体分析，其存在以下重要缺陷。

⑴缺乏对照组。

⑵仅以一家医院的病例作为研究对象，代表性存在欠缺。

⑶除脑出血和脑梗塞外是否并存其他基础病特别是导致机体免疫力下降的疾病未予陈述。

⑷部分暴露因素的定义不够明确，导致诸如到底是住院时间长越易发生医院感染还是医院感染导致延长住院时间无法甄别；同时暴露因素不够全面与具体。

⑸未提供病原体培养分离结果及其药敏试验结果。

⑹仅以构成比为分析指标，而且表1中误为“感染率”，其中下呼吸道的构成比计算有误（应为32.10%），未采用发病指标与病因关联指标。

⑺仅以单因素2 检验结果下结论，无法控制混杂偏倚和分析交互作用。

⑻对于实验证据如其他学者通过对危险因素的干预后医院感染率的变化、结论的重复性、特异性等未予以分析。

为更好地实现作者的研究目的，确保其研究结论的真实性、可靠性并有临床意义，建议从以下几个方面加以改进意见。

⑴采用1：2或1：1配对病例对照研究方法，病例组选择方法不变，但病例的重要特征如病情轻重、发病时间长短或是否为转诊病例、是否并存感染等应详细描述，同时，有可能的情况下应说服其他同类医院参与研究工作，以增强病例的代表性，减少选择偏倚；对照组病例应当脑出血或脑梗塞病人，配对条件为：①入院时间相差不超过3个月；②同性别；③同年龄组（5岁为一年龄组）；④基础病类型相同（脑出血或脑梗

塞）。

⑵在暴露因素方面，首先应有明确的定义，尤其是“住院时间”、“侵袭性操作”和“卧床”等。其中，住院时间应定义为感染前住院时间，因为感染可能延长住院时间；侵袭性操作应具体分为鼻饲管、导尿管、动脉插管、吸氧、气切、腹腔穿刺、胸腔穿刺、使用呼吸机等；卧床应定义为每天下床活动时间多少。其次应增加入院时是否并存感染、感染前护理级别、感染前神志状态、是否存在以下疾病（糖尿病、肥胖、低血清白蛋白、粒细胞减少或功能低下、尿毒症、甲亢、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病）、入院第一次和感染前最近一次实验室检查结果（WBC、Hb、血白蛋白、血球蛋白）等。

⑶在调查摘录病历资料过程中应由经专门培训的调查员摘录同一对病例与对照的暴露资料，并有专人核对，以保证资料完整准确，减少信息偏倚。

⑷统计分析时，分析指标应采用医院感染发生率和相对危险度（OR或RR）及其95%CI；并在单因素分析的基础上，应采用条件logistic多元回归模型进行混杂与交互作用

分析，以控制混杂偏倚。同时，对多元回归模型筛选出的危险因素采用趋势2 分析探讨其生物学等级效应关系。

⑸“脑血管病患者医院感染发生率高”的结论应在研究了本院其他病种病人医院感染率并广泛阅读文献的基础上才能得出。这方面最好在文章的讨论部分能有所体现。

实习二诊断试验研究的分析与评价参考答案

答：本文是通过诊断试验研究探讨2,3-二磷酸甘油酸测定在冠心病诊断中的意义，以及在脑血康治疗疗效判定中的作用。从临床流行病学角度分析本文有以下几个方面优点。

⑴研究对象来自中国中医药研究院西苑医院，因此，其来源明确。

⑵2,3-二磷酸甘油酸属客观计量指标。

⑶2,3-二磷酸甘油酸含量测定采用规范公司产品（Sigma公司），并明确按产品说明书操作。

本文属于诊断实验研究，但研究目的在探讨2,3-二磷酸甘油酸测定在冠心病诊断中的意义的基础上，又探讨2,3-二磷酸甘油酸在脑血康治疗疗效判定中的作用，虽两者有相关性，却是两个目的，而且对应的研究设计方案是不同的，因此在方法的选择上是不恰当的。具体分析，其存在以下重要缺陷。

⑴没有明确的标准诊断方法，即“金标准”。

⑵未明确说明病例组即冠心病病人的病程长短、疾病类型、病情轻重、是否合并或并发其他疾病、是否治疗过等。

⑶每组样本含量都少于30例，样本量偏小。

⑷未明确定义正常值。

⑸未使用真实性（灵敏度、特异度、误诊率和漏诊率等）评价指标、似然比等指标正确评价诊断试验结果。

⑹未对试验的可靠性进行评价，也详细说明实验条件。

⑺未计算出2,3-二磷酸甘油酸测定在冠心病诊断中的贡献率。

⑻未说明所用试剂的规格、批号，未说明是否由同一人于同一时间段采样、在相同条件下盲法测定，以及注意事项。

⑼作者在讨论中未对2,3-二磷酸甘油酸的效用与适用性进行分析。