妊娠期高血压疾病诊治PPT课件

治疗
每日1-2次。每日总量为25~30g,用药过程中可监测 血清镁离子浓度。 4)毒性反应:正常孕妇血清镁离子浓度为0.751mmol/L,治疗有效浓度为2～3.5mmol//L,若血清镁离 子浓度超过5mmol/L即可发生镁中毒。首先表现为膝 反射减弱或消失,继之出现全身肌张力减退、呼吸困难、 复视、语言不清,严重者可出现呼吸肌麻痹,甚至呼吸、 心跳停止,危及生命。
病史
有本病的高危因素及上述临床表现 应特别注意有无头痛、视力改变、 上腹不适等。
体征
1)高血压:血压持续升高至收缩压≥140mmHg或舒张压 ≥90mmHg。若间隔4小时或以上的两次测量,舒张压 ≥90mmHg,可诊断高血压。
若上臂直径超过30cm,应使用加宽袖带间隔至少6小 时两次血压均≥140/90mmHg诊断为高血压。
2)用药指征: ①控制子痫抽搐及防止再抽搐; ②预防重度子痫前期发展成为子痫; ③子痫前期临产前用药预防抽搐。
3)用药方案:静脉给药结合肌内注射。①静脉给 药:首次负荷剂量25%硫酸镁20ml加于10%葡萄糖 注射液20ml中,缓慢静脉注入,5~10分钟推完;继之 25%硫酸镁60ml加入5%葡萄糖注射液500ml静脉 滴注,滴速为1～2g/h。根据血压情况,决定是否加 用肌内注射,用法为25%硫酸镁20ml加2%利多卡因 2ml,臀肌深部注射,
治疗
5)注意事项:用药前及用药过程中应注意以下事项:定时检查膝
腱反射是否减弱或消失;呼吸不少于16次/min;尿量每小时不少于
25ml或每24小时不少于600ml;硫酸镁治疗时需备钙剂,一旦出现
中毒反应,Байду номын сангаас即静脉注射10%葡萄糖酸钙10ml,1g葡萄糖酸钙静脉
推注可以逆转轻至中度呼吸抑制。肾功能不全时应减量或停用硫
阻断神经肌肉接头间的信息传导,使骨骼肌松弛。 ②镁离子刺激血管内皮细胞合成前列环素,
抑制内皮素合成,降低机体对血管紧张素Ⅱ的反 应,从而缓解血管痉挛状态; ③镁离子通过阻断谷氨酸通道阻止钙离子 内流,解除血管痉挛、减少血管内皮损伤; ④镁离子可提高孕妇和胎儿血红蛋白的亲 和力,改善氧代谢。
治疗
酸镁;有条件时监测血镁浓度;产后24~48小时停药。
(4)降压药物 降压的目的是为了延长孕周或改变围产期结局。对于 血压≥160/110mmHg,或舒张压≥110mmHg或平均动脉压 ≥140mmHg者,以及原发性高血压、妊娠前高血压已用降压药者, 须应用降压药物。降压药物选择的原则:对胎儿无毒副作用,不影响 心搏出量、肾血浆流量及子宫胎盘灌注量,不致血压急剧下降或下 降过低。理想降压至收缩压140～155mmHg,舒张压90～ 105mmHg。
妊娠期高血压疾病诊治
(1)分类标准
诊断
1.妊娠期高血压:(gestational hypertension) 妊娠期首次出现BP≥140/90mmHg并于产后12周恢复正常; 尿蛋白(-); 少数患者可伴有上腹部不适或血小板减少。产后方可确诊。
2. 子痫前期:(preeclampsia) 轻度:妊娠20周以后出现BP≥140/90mmHg; 尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白(+)。 可伴有上腹不适、头痛等症状
治疗
5)甲基多巴(methyldopa):可兴奋血管运动中 枢的α受体,抑制外周交感神经而降低血压,妊娠 期使用效果较好。用法:250mg口服,每日3次。 其副作用为嗜睡、便秘、口干、心动过缓。
6)硝普钠(sodium nitroprusside):强有力的速 效血管扩张剂,扩张周围血管使血压下降。由于 药物能迅速通过胎盘进入胎儿体内,并保持较高 浓度,其代谢产物(氰化物)对胎儿有毒性作用,不 宜在妊娠期使用。
治疗
2)拉贝洛尔(labetolol):为α、β能肾上腺素受体 阻断剂,降低血压但不影响肾及胎盘血流量,并 可对抗血小板凝集,促进胎儿肺成熟。该药显效 快,不引起血压过低或反射性心动过速。用法 :100mg口服,2次/日,最大量240mg/日,或盐酸 拉贝洛尔20mg静脉注射,10分钟后剂量加倍, 最大单次剂量80mg,直到血压被控制。每日最 大总剂量220mg。副反应为头皮刺痛及呕吐。
治疗
2．子痫前期 应住院治疗,防止子痫及并发症发生。 治疗原则为:休息、镇静、解痉、降压、合理扩容和
必要时利尿、密切监测母胎状态、适时终止妊娠。 (1)休息 同妊娠期高血压。
(2)镇静 适当镇静可消除患者的焦虑和精神紧张,达到 降低血压,缓解症状及预防子痫发作的作用。
治疗
1)地西泮(diazepam):具有较强的镇静、抗惊 厥、肌肉松弛作用,对胎儿及新生儿的影响较小。 用法:2.5～5mg 口服,每日3次;或10mg 肌肉注 射或静脉缓慢推入(>2分钟)。必要时间隔15分 钟后重复给药;亦可直肠给药,20mg加入0.9% 氯化钠液保留灌肠。1小时内用药超过30mg可 能发生呼吸抑制,24小时总量不超过100mg。
治疗
(3)密切监护母儿状态:应注意孕妇是否出现头痛、 视力改变、上腹不适等症状。每日测体重及血压,每2日 复查尿蛋白。定期监测血液、胎儿发育状况和胎盘功能。
(4)间断吸氧:可增加血氧含量,改善全身主要脏器和 胎盘的氧供。
(5)饮食:应包括充足的蛋白质、热量,不限盐和液体, 但对于全身水肿者应适当限制盐的摄入。
(5)其它:心电图、超声心动图、胎盘功能、胎儿成熟度检 查、脑血流图检查等,视病情而定。
治疗
1．妊娠期高血压 可住院也可在家治疗。 (1)休息:保证充足的睡眠,取左侧卧位,每日休息不
少于10小时。左侧卧位可减轻子宫对腹主动脉、下 腔静脉的压迫,使回心血量增加,改善子宫胎盘的血 供。
(2)镇静:对于精神紧张、焦虑或睡眠欠佳者可给 予镇静剂。
治疗
3)硝苯地平(nifedipine):钙离子通道阻滞 剂,可解除外周血管痉挛,使全身血管扩张, 血压下降,由于其降压作用迅速,目前不主 张舌下含化。用法:10mg口服,每日3次 ,24小时总量不超过60mg。其副反应为 心悸、头痛,与硫酸镁有协同作用。
治疗
4)尼莫地平(nimoldipine):亦为钙离子通 道阻滞剂,其优点在于可选择性的扩张脑 血管。用法:20mg口服,每日2~3次;或 20-40mg加入5%葡萄糖250ml中静脉滴 注,每日1次,每日总量不超过360mg,该药 副反应为头痛、恶心、心悸及颜面潮红。
重度:BP≥160/110 mmHg; 尿蛋白≥2.0g/24h或随机尿蛋白≥(++); 血清肌酐>106umol /L,血小板<100×109/L;血LDH升高;血清
ALT或AST升高; 持续性头痛或其它脑或视觉障碍;持续性上腹不适。
诊断
(1)分类标准
3.子痫:(eclampsia)子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释。 4.原发性高血压合并子痫前期:(preeclampsia superimposed upon chronic hypertension) 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白,若出现尿蛋白≥0.3g/24h; 高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加或血压进一步升高或血小板 <100×109/L 5. 妊娠合并慢性高血压(chronic hypertension complicating pregnancy)
辅助检查
(1)血液检查:含全血细胞计数、血红蛋白含量、血细胞比容、 血粘度、凝血功能,根据病情轻重可反复检查。 (2)肝肾功能测定:肝细胞功能受损可致ALT、AST升高。患 者可出现白蛋白缺乏为主的低蛋白血症,白/球蛋白比值倒置。 肾功能受损时,血清肌酐、尿素氮、尿酸升高,肌酐升高与病 情严重程度相平行。尿酸在慢性高血压患者中升高不明显, 因此可用于本病与慢性高血压的鉴别诊断。重度子痫前期与 子痫应测定电解质与二氧化碳结合力,以早期发现酸中毒并 纠正。
妊娠前或妊娠20周前舒张压≥90mmHg(除外滋养细胞疾病),妊娠期无明 显加重; 妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周后
重度子痫前期的临床症状和体征
180 mmHg或舒张压≥110mmHg. 5.0g或随机尿蛋白(+++)以上. 能障碍,精神状态改变和严重头痛(频发,常规镇痛药不 外. 状出血,极少数患者发生皮质性盲肝细胞功能障碍. 转氨酶至少升高2倍,上腹部或右上象限痛等肝包膜肿 出血或肝破裂. 量<500ml. . 109/L. 血管病性溶血(血LDH升高). 水过少,胎盘早剥.
治疗
1)肼屈嗪(hydralazine):周围血管扩张剂,能扩张周 围小动脉,使外周阻力降低,从而降低血压,并能增加 心排血量、肾血浆流量及子宫胎盘血流量。降压 作用快,舒张压下降较显著。用法:每15~20分钟给 药5~10mg,直至出现满意反应(舒张压控制在90100mmHg);或10~20mg,每日2~3次口服;或 40mg加入5%葡萄糖500ml内静脉滴注。有妊娠 期高血压疾病性心脏病心力衰竭者,不宜应用此药。 妊娠早期慎用。副反应为头痛、心率加快、潮热 等。
1)终止妊娠的指征: ①子痫前期患者经积极治疗24-48小时仍无明显好转者 ; ②子痫前期患者孕周已超过34周; ③子痫前期患者孕龄不足34周,胎盘功能减退,胎儿已成 熟者; ④子痫前期患者,孕龄不足34周,胎盘功能减退,胎儿尚 未成熟者,可用地塞米松促胎肺成熟后终止妊娠 ⑤子痫控制后2小时可考虑终止妊娠。
治疗
(5)扩容:一般不主张应用扩容剂,仅用于严重的 低蛋白血症、贫血,可选用人血白蛋白、血浆、 全血等。
(6)利尿药物:一般不主张应用,仅用于全身性水 肿、急性心力衰竭、肺水肿、血容量过多且伴 有潜在性肺水肿者。常用利尿剂有呋噻米、甘 露醇等。
治疗
(7)适时终止妊娠:终止妊娠是治疗妊娠期高血压疾病的 有效措施。
治疗
3)其它镇静药物:苯巴比妥钠、异戊巴比 妥钠、吗啡等,具有较好的抗惊厥、抗抽 搐作用,可用于子痫发作时控制抽搐及产 后预防或控制子痫发作。由于该药可致 胎儿呼吸抑制,分娩6小时前宜慎重。
治疗
(3)解痉:首选药物为硫酸镁(magnesium sulfate)。
1)作用机制: ①镁离子抑制运动神经末梢释放乙酰胆碱,
治疗
2)冬眠药物:冬眠药物可广泛抑制神经系统,有助 于解痉降压,控制子痫抽搐。用法:
①哌替啶50mg 异丙嗪25mg肌内注射,间隔 12小时可重复使用,若估计6小时内分娩者应禁用。
②哌替啶 100mg 氯丙嗪 50mg 异丙嗪 50mg加入10%葡萄糖500ml内静脉滴注;紧急情 况下,可将1/3量加入25%葡萄糖液20ml缓慢静 脉推注(>5分钟)。余2/3量加入10%葡萄糖 250ml静脉滴注。由于冬眠灵可使血压急骤下降, 导致肾及子宫胎盘血供减少,导致胎儿缺氧,且对 母儿肝脏有一定的损害作用,现仅应用于硫酸镁治 疗效果不佳者。
辅助检查
(3)尿液检查:应测尿比重、尿常规 ,当尿比重≥1.020时说 明尿液浓缩,尿蛋白(+)时尿蛋白含量300mg/24h;当尿蛋白 (++++)时尿蛋白含量5g/24h。尿蛋白检查在重度子痫前 期患者应每日一次。 (4)眼底检查:视网膜小动脉的痉挛程度反映全身小血管痉挛 之程度,可反映本病的严重程度。通常眼底检查可见视网膜 小动脉痉挛,视网膜水肿,絮状渗出或出血,严重时可发生视网 膜剥离。患者可出现视力模糊或失明。
2)蛋白尿:24小时内尿液中蛋白含量≥300mg或相隔6小 时的两次随机尿液蛋白浓度为30mg/L(定性+)。蛋白 尿在24小时内有明显波动,应留取24小时尿作定量检查。
3)水肿 孕妇体重突然增加≥0.9kg/周,或2.7kg/4周是子 痫前期的信号。水肿特点是自踝部逐渐向上延伸的凹陷 性水肿,经休息后不缓解。水肿局限于膝以下为“+”, 延及大腿为“++”,延及外阴及腹壁为“+++”,全身 水肿或伴有腹水为“++++”。
治疗
分娩期或产后血压过高,应用其他降压药效果不 佳时,方考虑使用。用法为50mg加于5%葡萄 糖注射液1000ml内,缓慢静脉滴注。用药不宜 超过72小时。用药期间,应严密监测血压及心 率。
7)肾素血管紧张素类药物:可导致胎儿生长受限、 胎儿畸形、新生儿呼吸窘迫综合征、新生儿早 发性高血压,妊娠期应禁用。