外科学总论_复习笔记

外科学总论_复习笔记
第⼆章⽆菌术
第三章外科病⼈的体液失调
第⼆节体液代谢的失调
1.⽔钠代谢紊乱：钠离⼦构成细胞外液渗透微粒的90%
(1)等渗性脱⽔(急性脱⽔)
1)病因：消化液急性丧失：肠外瘘、⼤量呕吐；体液丧失在感染区或软组织内：烧伤、肠梗阻、腹腔内或腹
膜后感染；(凡“急性”，都是等渗性脱⽔)
2)失⽔部位：ECF为主，组织间液与⾎浆等⽐例丢失
3)临床：恶⼼厌⾷、乏⼒少尿、不⼝渴。

脱⽔征(⾆⼲燥、眼窝凹陷、⽪肤⼲燥松弛)
丧失体液达体重5%：脉搏细速、肢端湿冷、⾎压不稳定或下降等⾎容量不⾜症状
丧失体液达体重6-7%：休克。

·休克的微循环障碍→酸性代谢物⼤量产⽣和集聚→伴发代谢性酸中毒
·如果丧失的体液主要是胃液，因有轻离⼦⼤量丧失，则可伴发代谢性碱中毒
4)治疗：静脉滴注平衡液或等渗盐⽔，量为丢失量+⽇需量(⽔2000ml+NaCl4.5g)
(2)低渗性脱⽔
1)病因：消化液持续丢失：反复呕吐、长期胃肠减压引流、慢性肠梗阻
⼤创⾯慢性渗液
排钠利尿药
等渗性缺⽔治疗补充⽔分过多
2)失⽔部位：ECF为主，组织间液丢失⽐例⼤于⾎浆
3)临床：恶⼼呕吐、视觉模糊、不⼝渴、头晕，起⽴容易昏倒。

(按照缺钠分类)
轻度：⾎钠<135mmol/L，乏⼒头晕，⼿⾜⿇⽊
中度：⾎钠<130mmol/L，上述症状+恶⼼呕吐、脉搏细速、⾎压不稳或下降，脉压变⼩，浅静脉猥琐，视⼒模糊，站⽴性晕倒。

尿量少，尿中⼏乎不含钠和氯。

重度：⾎钠<120mmol/L，神志不清，肌痉挛性抽痛，腱反射↓or×；出现⽊僵，甚⾄昏迷。

常发⽣休克
4)治疗：静脉输注含盐溶液或⾼渗盐⽔，先快后慢，总量分次补完。

补Na+=(正常Na+-测量Na+)×体重kg×0.6(⼥
为0.5)
重度缺钠出现休克者，应先补⾜⾎容量，晶体液(复⽅乳酸氯化钠溶液、等渗盐⽔)和胶体溶液(羟⼄基淀粉、右旋糖酐和⾎浆)都可以应⽤。

晶体液的⽤量⼀般⽐胶体液⼤2-3倍。

然后可静脉滴注⾼渗盐⽔(⼀般为5%氯化钠溶液)200-300ml，尽快纠正⾎钠过低。

输注⾼渗盐⽔时应严格控制滴速，每⼩时不应超过100-150ml。

以后根据病情及⾎钠浓度再调整治疗⽅案
(3)⾼渗性脱⽔
1)病因：⽔分摄⼊不⾜：⾷管癌
⽔分丧失过多：⼤量出汗、⼤⾯积烧伤暴露疗法、糖尿病
2)失⽔部位：ICF为主，组织间液与⾎浆等⽐例少量丢失
3)临床：
轻度(缺⽔达体重2-4%)：⼝渴
中度(缺⽔达体重4-6%)：极度⼝渴，乏⼒少尿，尿⽐重增⾼。

春⾆⼲燥，⽪肤失去弹性，眼窝下陷，烦躁不安重度(缺⽔
>6%)：上述症状+狂躁、幻觉阵亡、谵妄甚⾄昏迷
4)治疗：5%葡萄糖或0.45%盐⽔，补⽔量ml=(测量Na+-正常Na+)×体重kg×4，分两天补充
Ps：凡是“急性”，都是等渗性脱⽔，凡是“慢性”，都是低渗性脱⽔，低渗和⾼渗脱⽔补液量都应包括当⽇⽇需量。

3. 体内钙异常
体内钙99%以磷酸钙和碳酸钙形式存在于⾻骼中，⾎钙正常为2.25-2.75mmol/L
第三节酸碱平衡失调 1. 代谢性酸中毒
(1) 病因：酸性物质产⽣过多：乳酸酸中毒：休克、剧烈运动组织缺氧
酮体酸中毒：糖尿病酸中毒
碱性物质丢失过多：肾功能不全
(2) 治疗：病因治疗为⾸要治疗；[HCO 3-
]>16-18mmol/L ⽆需补碱；[HCO 3-]<15mmol/L 酌情补碱：5%NaHCO 3100-250ml 2. 代谢性碱中毒
(1) 病因：酸性物质丢失过多：幽门梗阻(最常见)、长期胃肠减压
碱性物质摄⼊过多：长期服⽤碳酸氢钠⽚、⼤量输⼊库存⾎缺钾：缺钾导致碱中毒
利尿剂：呋塞⽶、依他尼酸
(2) 治疗：积极治疗原发病；丧失胃液导致的代碱可输注等渗盐⽔或葡萄糖⽔；严重碱中毒可给予稀盐酸溶液；
纠正碱中毒不宜过速
第五章外科休克
1. 休克的微循环变化
(1) 微循环收缩期：有效循环⾎量↓，交感神经兴奋，释放⼤量⼉茶酚胺→⼼率↑、排出量↑收缩外周及内脏⼩
动脉→保证重要器官⾎供，⽑细⾎管括约肌收缩。

微循环只出不进
(2) 微循环扩张期：休克进⼀步发展，微循环因动-静脉短路及直捷通路⼤量开放，微循环只进不出，⼤量⾎液滞
留在微循环，原有组织灌注不⾜更严重，细胞⽆氧代谢，出现能量不⾜、乳酸类产物蓄积和舒⾎管介质如组胺、缓激肽等释放。

回⼼⾎量进⼀步降低，排出量继续下降，⼼脑灌注不⾜，进⼊休克抑制期
(3) 微循环衰竭期：病情继续发展，进⼊不可逆休克，⾎液⾼凝状态，⾎管内形成微⾎栓，直⾄引起DIC 。

最终引
起⼤⽚组织、整个器官乃⾄多个器官功能受损
3.休克监测(前五项为⼀般监测)
(1)精神：反应脑组织⾎流灌注和全⾝循环状况
(2)⽪肤温度⾊泽：体表灌注情况的标志
(3)⾎压：缩<90mmHg、脉压<20mmHg是休克存在的表现，⾎压回升、脉压增⼤是休克好转的征象
(4)脉率：休克指数=脉率/收缩压，0.5为⽆休克，>1.0-1.5有休克，>2.0为严重休克
(5)尿量：反映肾⾎液灌注指标。

尿少为休克早期和复苏不完全的表现。

早期尿量<30ml/h，<20ml/h提⽰急性肾
衰，>30ml/h则休克已纠正
4.休克的治疗原则
(1)⼀般经济治疗
(2)补充⾎容量
(3)纠正酸碱平衡失调
(4)⾎管活性药物的应⽤
第六章多器官功能障碍综合征MODS
第⼀节概述
1.多器官功能障碍综合征MODS：急性疾病过程中两个或两个以上器官或系统同时序贯发⽣功能衰竭。

发病基础
是全⾝炎症反应综合征SIRS，或⾮感染性疾病语法，如果及时合理治疗，有逆转可能。

MODS临床过程分为迟发型、速发型和累积型
2.病因：（有效循环⾎量减少）
(1)严重应激状态：严重创伤、烧伤、⼤⼿术出⾎、缺⽔
(2)严重感染：各种外科感染引起的脓毒症
(3)各型休克：重度休克
(4)严重疾病：急性重症胰腺炎、绞窄性肠梗阻、⼼肺脑复苏后
(5)各种治疗：输⾎、输液、药物、机械通⽓
(6)易发⼈群：⼼肝肾慢性疾病、糖尿病、免疫低下
3.临床表现
⼼：急性⼼⼒衰竭⾎管：休克肺：ARDS 肾：ARF
胃肠：消化道出⾎、肠⿇痹⾎液：DIC 肝：急性肝衰竭脑：急性脑功能衰竭
4、防治
(1)积极治疗原发病：是预防和治疗MODS 的基础。

(2)重点监测病⼈⽣命体征：⽣命体征是最容易反应病⼈器官或系统变化的征象。

呼吸浅快警惕肺功能障碍，⾎
压过低警惕周围循环衰竭
(3)防治感染：外科感染时引起MODS的重要病因，引起防治感染对预防MODS有⾮常重要作⽤。

未查明感染微
⽣物前，使⽤⼴谱抗菌素或联合应⽤抗菌药物。

对明确感染灶，充分引流。

(4)改善全⾝情况和免疫调理治疗：纠正⽔电紊乱、维持内环境稳定、对难控制的SIRS，提⾼免疫功能可防⽌SIRS
加剧
(5)保护肠粘膜的屏障作⽤：有效纠正休克、改善肠粘膜关注，维护肠粘膜屏障功能
(6)及早治疗⾸先发⽣功能障碍的器官：阻断病理连锁反应，以免发⽣MODS
第⼆节急性肾衰竭ARF（尿量：1000-2000ml/d 少尿：<400ml/d ⽆尿：<100ml/d）
急性肾衰竭ARF：短时间内(⼏⼩时或⼏天)内出现⾎中氮质代谢产物积蓄，⽔电和酸碱平衡失调及全⾝并发症，是⼀种严重的临床综合病症
(2)肾后性：尿路梗阻所致
(3)肾性：主要是由于肾缺⾎和肾毒素造成的肾实质性病变(挤压综合征)
2.
Ps：肾前性ARF尿渗透压⾼，有透明管型；ARF⼀定有氮质⾎症
3.治疗
(1)限制⽔分、电解质：每⽇补液量=前24h显性失⽔+不显性失⽔-内⽣⽔量=前⼀⽇尿量+500ml
(2)预防和治疗⾼⾎钾：
1)预防：供给⾜够热量，控制感染、清除坏死组织、纠正酸中毒、不输库存⾎，控制钾摄⼊，补充蛋⽩质；
2)治疗：（⾎钾>5.5ml/L）：10%葡萄糖酸钙10-20ml
5%碳酸氢钠100-200ml
25g葡萄糖及6U胰岛素缓慢静脉滴注
20-60g/d树脂
盐析(最有效，⾎钾>6.5ml/L为指征)
(3)纠正代酸：通常酸中毒发展缓慢，可由呼吸代偿。

若HCO3-<15mmol/L，先⽤碳酸氢钠纠酸，重者透析
(4)维持营养、供给热量：减少蛋⽩质分解代谢，减缓尿素氮和肌酐的升⾼，减轻代酸和⾼⾎钾。

热量为35kcal/(kg·d)，
蛋⽩质限制为0.8g/(kg·d)
(5)控制感染：减缓ARF。

选⽤肾毒性⼩的抗⽣素（青霉素），避免含钾药物
(6)⾎液净化：ARF治疗的重要组成部分。

当⾎肌酐>442 mol/L，⾎钾>6.5mmol/L，严重代酸，⽔中毒出现症状
和体征时，及早⾎液净化。

Ps：以上皆为少尿期治疗，原则是维持内环境稳定
多尿期开始时，由于肾⼩球滤过肾⼩管浓缩仍未恢复，故应维持⽔电、酸碱平衡，控制氮质⾎症，防⽌各种并发症。

液体补充⼀般为前⼀天尿量2/3或1/2计算
第三节急性呼吸窘迫综合征ARDS
急性呼吸窘迫综合征ARDS：因肺实质发⽣急性弥漫性损伤⽽导致的急性缺氧性呼吸衰竭，临床表现以进⾏性呼吸困难和顽固性低氧⾎症为特点
第七章⿇醉
第⼀节绪论
1.⿇醉⽬的：消除⼿术疼痛，保障病⼈安全，创造⼿术条件
2.临床⿇醉⽅法分类
(1)全⾝⿇醉：吸⼊全⾝⿇醉、静脉全⾝⿇醉
(2)局部⿇醉：表⾯⿇醉、局部浸润⿇醉、区域阻滞、
神经阻滞
(3)椎管内⿇醉：蛛⽹膜下腔阻滞(腰⿇)、硬脊膜外腔
阻滞(硬膜外⿇醉)、骶管⿇醉
(4)复合⿇醉(5)基础⿇醉
1.⿇醉前准备事项
糖尿病：⾎糖 8.3mmol/L，尿糖<(++)，尿酮体阴性
胃肠道：排空胃，术前8-12h禁⾷，4h禁饮；
⼩⼉禁⾷4-8h，禁⽔2-3h
2.⿇醉前⽤药
(1)⽬的
1)消除紧张焦虑恐惧，使病⼈⿇前安定合作。

增强全⿇药效果，减少⽤量和副作⽤，遗忘不良刺激
2)提⾼痛阈，缓和or消除原发病或⿇前有创操作引起的疼痛
3)抑制呼吸道腺体分泌，减少唾液，保持⼝腔⼲燥，防⽌误吸
4)消除因⼿术或⿇醉引起的不良反射，特别是迷⾛神经反射，抑制交感神经兴奋，维持⾎流动⼒学稳定
第三节全⾝⿇醉
概念：⿇醉药经呼吸道吸⼊或静脉、肌⾁注射进⼊⼈体内，产⽣CNS的抑制，临床表现为甚⾄消失，全⾝痛觉丧失，遗忘，反射抑制和⼀定程度的肌⾁松弛，这种⽅法称为
1.全⾝⿇醉药
(1)
(2)静脉全⾝⿇醉药
1)硫喷妥钠：容易引起喉痉挛和⽀⽓管痉挛，应⽤于短⼩⼿术，全⿇诱导、⼩⼉基础⿇醉
2)氯胺酮：镇痛效果显著，增⾼⾎压和眼内压，禁⽤⾼⾎压和青光眼
3)依托咪酯：插管诱导，超短效催眠药，对⼼⾎管系统⼲扰⼩，适⽤⼼⾎管病⼈，
4)咪唑安定：较强镇静、催眠、抗焦虑、抗惊厥及降低肌张⼒作⽤。

具有顺⾏性遗忘和呼吸抑制作⽤
5)异丙酚：对⼼⾎管抑制作⽤较⼤
(3)肌松药：除了松弛肌⾁，其他什么作⽤都没有。

包括去极化肌松药(琥珀胆碱)和⾮去极化肌松药(筒箭毒碱)
术中知晓：由于强效镇痛药和肌松药的应⽤，病⼈可⽆疼痛反应，肌⾁也完全松弛，但知道术中的⼀切⽽⽆法表⽰，称为分离⿇醉，表明病⼈意识并未完全消失。

2.全⿇并发症
(1)反流与误吸
1)原因：全⿇时病⼈意识消失，反流物造成误吸(死亡率达70%)
2)处理：减少胃潴留，排空胃，降低胃液pH，降低胃内压，加强呼吸道保护
(2)上呼吸道梗阻
1)原因：机械性梗阻(⾆后坠、⼝腔内分泌物及异物阻塞、喉头⽔肿、喉痉挛)
2)处理：防⽌⾆后坠，预防喉痉挛，注射阿托品
(1)毒性反应
⿇药的毒性反应
1)原因：①⼀次⽤量>耐受量②⾎管内注⼊
③注药部位⾎管丰富，吸收增快
④病⼈体质弱→耐受⼒↓
3)预防：1）严格控制⽤量，不逾量
2）防⼊⾎“注药前回抽”
3）⽆禁忌者加E，⾎运丰富部位尤重要
4）体质差或由严重并存症者，⽤量减少
5）合适⿇前药“苯⼆氮卓、巴⽐妥”
4）治疗：⽴即停药
⾯罩吸氧，⼈⼯呼吸
轻度静注地西泮或咪达唑仑惊厥抽搐者静注硫喷妥钠1-2mg/mg，也可地咪或⽌惊厥药物
循环抑制者，扩⾎管，⽤⾎管活性药，维持⾎流动⼒学稳定
呼吸⼼跳骤停者⽴即⼼肺复苏
过敏反应：
3.局⿇⽅法：包括表⾯⿇醉、局部浸润、区域阻滞、神经阻滞，以下阐述神经阻滞不良反应
第四节椎管内⿇醉
1.蛛⽹膜下腔阻滞(腰⿇/脊椎⿇醉)
(1)平⾯：⾼于T4为⾼平⾯⿇醉，T4-T10是中平⾯，达到或低于T10是低平⾯
(2)调节：剂量为主要因素；体位、穿刺间隙、注药速度(1ml/5s)为重要因素
(3)术中并发
1)⾎压下降：脊神经阻滞→⿇醉区⾎管扩张，回⼼⾎量↓⼼排量↓
处理：静脉输液200-300ml，
必要时静注⿇黄碱10-30mg
2)⼼率下降：⿇醉平⾯超过T4，⼼跳加速神经阻滞，迷⾛神经相对兴奋
处理：注射阿托品
3)呼吸抑制：⾼平⾯阻滞使呼吸中枢缺⾎缺氧，同时胸段脊神经阻滞→肋间肌⿇痹
处理：吸氧，⾯罩辅助→⽓管内插管，⼈⼯呼吸
4)恶⼼呕吐
原因：a.平⾯过⾼→低⾎压，呼吸抑制→脑组织缺⾎缺氧→兴奋呕吐中枢
b.迷⾛神经亢进→胃肠蠕动↑
c.牵拉腹腔脏器
d.术中辅助药物敏感(哌替啶催吐)
处理：处理病因，如升⾎压，吸氧；⿇醉前⽤阿托品；暂停⼿术牵拉；⽤药(氟哌利多，昂丹司琼) (4)术后并发症
1)腰⿇后头痛(最常见)
处理：术后去枕平卧6⼩时
2)尿潴留：常见
原因：⽀配膀胱的副交感神经细，对⿇药敏感，恢复慢；下腹部或肛门、会阴⼿术后切⼝疼痛及不习惯卧床排尿注药：因其剂量⼤，先给予试验量，5-10分钟后观察有⽆腰⿇现象，如⽆，给予追加量
(1)平⾯调节：局⿇药容积、穿刺间隙、导管⽅向、注药⽅式、病⼈情况、其他(药物浓度、速度、体位)
(2)术中并发症
1)全脊椎⿇醉：最严重，药物注⼊蛛⽹膜下隙所致——处理：⽴即⼈⼯通⽓，维持循环
2)毒性反应：硬膜外丰富静脉丛；导管⼊⾎管；导管损伤⾎管；超量使⽤
3)⾎压下降：交感神经阻滞→阻⼒⾎管、容量⾎管扩张→BP↓；
尤上腹⼿术，阻⼼交感神经→⼼动过缓→BP↓
4)呼吸抑制：影响肋间肌、膈肌运动→呼吸储备功能↓
5)恶⼼呕吐：机制同腰⿇
(3)术后并发症
1)硬膜外⾎肿
3.骶管阻滞：是硬膜外阻滞的⼀种
(1)⽤途：注⼊骶管腔，阻滞骶脊神经，⽤于直肠、肛门、会阴⼿术
(2)并发
1)毒性反应：骶管内丰富静脉丛，刺破⾎管
2)全脊椎⿇醉：插⼊过深如蛛⽹膜下隙
3)尿潴留
第⼋章重症监测治疗和复苏
第⼀节重症监测治疗
1.循环系统：1）循环检测：⼼电图(常规监测项⽬)；⾎流动⼒学监测(尤其有创监测)
2）根据监测结果评估循环功能，决定治疗原则
2.呼吸系统(呼吸治疗)：1）氧治疗:包括⾼流量系统(⽂图⾥⾯罩)、低流量系统
2）机械通⽓：是治疗呼吸衰竭的有效⽅法
第⼆节⼼脑肺复苏
1.概述：关键是中枢神经系统功能的恢复
程序：提倡早期除颤；有效、不间断的胸外⼼脏按压；有效⼈⼯呼吸；紧急医疗服务系统EMS
⼼肺脑复苏包括初期复苏、后期复苏、复苏后治疗，前者包括⼈⼯呼吸和⼼脏按压
2.初期复苏(⼼肺复苏)：
·任务和步骤：A：保持呼吸道通畅
B：进⾏有效⼈⼯呼吸C：建⽴有效⼈⼯循环
Ps：瞳孔⼤⼩不能作为是否继续复苏的指标
(1)⼼脏按压
1)呼吸循环骤停的判断：①病⼈神志丧失②⼤动脉(颈总或股动脉)搏动消失③⽆⾃主呼吸，其中最迅速可靠的是⼤动脉搏动消失
2)胸外⼼脏按压：病⼈平卧于地板，按压部位为胸⾻下1/2，垂直加压，使胸⾻下陷4-5cm
按压与松开的时间⽐为1:1，推荐频率100次/分
与⼈⼯呼吸的⽐例，现场急救都是30:2，专业⼈员急救⼉童为15:2
外周动脉收缩压应达80-100mmHg，防脑细胞不可逆损害
Ps：胸外按压容易导致肋⾻⾻折
3)开胸⼼脏按压：频率为60-80次/分
3.后期复苏（意义：恢复⾃主呼吸）
(1)呼吸道的管理：90%病⼈呼吸道有不同程度梗阻，⽅法有托下颌、放置⼝咽或⿐咽通⽓道、⽓管插管、⽓管切开
(2)呼吸器的应⽤：简易呼吸机
(3)监测：尽快监测⼼电图。

还有PaO2( 60mmHg)、PaCO2(36-40mmHg)、尿量、CVP、⾎⽓分析
4.复苏后治疗（积极治疗原发病以及防治并发症）
(1)防⽌MODS和缺氧性脑损伤(最容易出现的病变)是主要内容，其中⾸先应保持呼吸和循环功能的良好和稳定
(2)脑复苏：措施为脱⽔、降温、肾上腺⽪质激素治疗，主要是预防脑⽔肿。

脑细胞缺氧4-6min不可逆损伤
(1)脱⽔：在BP恢复后开始，持续5-7d
(2)低温：低温抑制氧⾃由基的产⽣，保护⾎脑屏障的完整性。

低温能降低脑细胞的代谢率。

降低耗氧量，从⽽降低颅内压，防⽌脑⽔肿的进展
低温
（3）肾上腺⽪质激素，
（4）⾼压氧疗
第⼗章围⼿术期处理
1.术前准备
(1)⽬的：使病⼈有充分思想准备和良好的机体条件→安全耐受⼿术
(2)⼿术分类：急症⼿术：如外伤性肠破裂，最短时间必要准备后⽴即⼿术
限期⼿术：如恶性肿瘤根治术，尽快做好术前准备
择期⼿术：如⼀般良性肿瘤切除术及腹股沟疝修补术，充分准备后⼿术
(3)术前准备
1)能量：择期⼿术术前补充⾜够热量、蛋⽩质和维⽣素
2)胃肠道：术前8-12h禁⾷，4h禁饮，防⽌术中呕吐引起窒息或吸⼊性肺炎
胃肠道⼿术者，术前1-2d进流质⾷物
幽门梗阻者，术前洗胃
结直肠⼿术者，术前2-3d⼝服肠道制菌药物，术前1d和当天清晨做清洁灌肠或结肠灌洗
3)脑⾎管病：近期有脑卒中史者，择期⼿术⾄少推迟2w，最好6w
4)⼼⾎管病：⾎压在160/100mmHg以下，不必特殊准备;> 180/100mmHg，给合适降压药
5)肺功能障碍：戒烟1-2w
术前⿎励病⼈呼吸训练，增加功能残⽓量
急性呼吸道感染者，择期⼿术推迟治愈后1-2w
对COPD，围⼿术期应⽤⽀⽓管扩张剂
喘息正在发作者，择期⼿术推迟
痰液稠厚者，雾化吸⼊
Ps：呼吸道疾病术前准备，对于咳嗽尤其咳痰病⼈严禁中枢性镇咳药，否则痰液滞留肺部
6)肝疾病：术前检查肝功能，确定有⽆肝硬化、肝炎
⼩量多次输新鲜⾎、⽩蛋⽩，纠正低蛋⽩⾎症
补充VK，增加凝⾎因⼦
严重肝损害者，除急症抢救，不宜施⾏择期⼿术
7)肾疾病：最⼤限度改善肾功能，如需要透析，应在计划⼿术24h内进⾏
8)糖尿病
·仅以饮⾷控制病情者，术前⽆需特殊准备
·普通降糖药服⽤⾄⼿术前⼀晚，长效降糖药术前2-3d停⽤。

禁⾷病⼈需静脉输注glu加胰岛素维持⾎糖轻度升⾼状态(5.6-11.2mmol/L)
·平时使⽤胰岛素者，术前应以glu和胰岛素维持正常糖代谢，⼿术⽇晨停⽤胰岛素
·伴有酮症酸中毒病⼈，需要接受急症⼿术，应当尽可能纠正酸中毒、⾎容量不⾜、电解质失衡(尤其低⾎钾)。

·术中根据⾎糖监测结果，静脉滴注胰岛素控制⾎糖。

严重、未被认知的低⾎糖危险性更⼤
9)预防感染：预防性应⽤抗⽣素原则
a.肠道⼿术
b.癌肿⼿术
c.涉及⼤⾎管⼿术
d.植⼊⼈⼯制品的⼿术
e.脏器移植⼿术
f.涉及感染灶或切⼝接近感染区⼿术
g.⼿术过程长、创⾯⼤⼿术
h.开放性创伤、创⾯已污染或由⼴泛软组织损伤，创伤⾄实施清创的时间间隔长或清创所需时间长或难以彻
底清创
10)营养不良：
若⾎浆⽩蛋⽩测定值<30g/L或转铁蛋⽩<0.15g/L，术前进⾏EN或PN⽀持
11)凝⾎障碍：
·PLT<5×109/L，输PLT
·⼤⼿术或涉及⾎管⼿术，PLT达7.5×109/L
·神经系统⼿术：PLT 10×109/L
2.术后处理
(1)常规处理：术后医嘱、监测、输液、引流管
1)输液饮⾷：⽬的是提供营养和维持⽔电平衡
·⾮腹部⼿术：⼩⼿术术后可饮⾷，⼤⼿术2-4d饮⾷；局⿇术后可饮⾷，椎⿇3-4h后，全⿇在各不良反应消失后进⾷
·腹部⼿术：胃肠道⼿术1-2d禁⾷，3-4d肠功能恢复、肛门放⽓后流质饮⾷，5-6d半流质饮⾷，7-8d普通饮⾷
2)引流：⽤于引流渗⾎、渗液、脓液，治疗吻合⼝瘘。

拔管时间，乳胶⽚在术后1-2d，卷烟引流3d内，T型
管14d，胃肠减压管在肛门放⽓后
(2)卧位：全⿇未清醒：平卧
颅脑⼿术,⽆休克昏迷：15-30°头⾼脚低斜坡卧位
颈胸⼿术：⾼半坐位
腹部⼿术：低半坐位或斜坡卧位
脊柱臀部：仰卧位或俯卧位
蛛⽹膜下腔阻滞：去枕平卧或头低卧位12h
休克：下肢抬⾼15-20°，头躯⼲抬⾼20-30°特殊体位
(3)不适处理
1)疼痛：⿇醉作⽤消失后，切⼝受刺激。

处理：促进肠功能恢复，使⽤镇痛泵或镇痛剂
2)呃逆：可能是神经中枢或膈肌受刺激。

上腹部⼿术后顽固呃逆可能为吻合⼝或⼗⼆指肠残端瘘，导致膈下
感染。

此时应确定病因后处理
(4)活动：原则上早期活动。

有利于增加肺活量，减少肺部并发症；改善全⾝⾎液循环，促进切⼝愈合，降低因
静脉⾎流缓慢并发深静脉⾎栓形成的概率。

此外，有利于肠道蠕动和膀胱收缩功能恢复，减少腹胀和尿潴留发⽣。

(5)缝线拆除
1)拆线时间：头⾯颈4-5d；下腹部、会阴部6-7d；
胸部、上腹部、背部、臀部7-9d；
四肢10-12d；减张缝线14d
2)切⼝等级
I类切⼝：清洁切⼝，缝合的⽆菌切⼝，如甲状腺⼤部切除
II类切⼝：可能污染切⼝，⼿术野与消化呼吸泌尿道相通。

如胃⼤部切除；⽪肤不易彻底消毒部位、6h内伤⼝经过清创术缝合、新缝合切⼝再度裂开，也属此类
III类切⼝：污染切⼝，内脏化脓、坏死⼿术；如阑尾穿孔的阑尾切除术，肠梗阻坏死⼿术
3)切⼝愈合
甲级：愈合优良，⽆不良反应
⼄级：愈合有炎症，但未化脓
丙级：切⼝已化脓，应切开引流
3.术后并发症
(1)术后出⾎：术中⽌⾎不完善，创⾯渗⾎未完全控制，原痉挛⼩动脉舒张，结扎线脱落，凝⾎障碍
·处理：⼿术时严格⽌⾎，结扎必须规范牢靠，关腹前仔细检查
(2)术后低温：⿇醉药阻断机体调节、开腹或开胸热量丧失、输冷液和库存⾎
·处理：术中检测体温，⼤量输冷液和库存⾎时，通过加温装置，必要温盐⽔反复灌洗体腔，术后注意保暖(3)发热：最常见，包括感染性和⾮感染性
·处理：查明原因，对症处理
(4)呼吸系统并发症
1)肺膨胀不全：上腹部⼿术,⽼年,肥胖,长期吸烟
·处理：叩击胸背部,⿎励咳嗽和深呼吸,及时吸痰
2)术后肺炎：肺膨胀不全、异物吸⼊、⼤量分泌物
·处理：⼀半以上为G-菌感染，针对⽤药
3)肺脂肪栓塞：长⾻⾻折、关节置换
·处理：⽴即呼⽓末正压通⽓，利尿治疗
(5)切⼝并发症
1)切⼝裂开：营养不良，组织愈合能⼒差；缝线技术⽋佳；腹腔内压突然增⾼
·部分裂开：⽪肤缝线未裂，深层组织裂开
·完全裂开：全层裂开，有肠或⽹膜脱出
处理：减张缝合；及时处理腹胀；咳嗽时最好平卧；适当腹部包扎
2)切⼝感染：细菌⼊侵、⾎肿、异物、局部⾎供不良、机体抵抗⼒降低
处理：切⼝红肿处拆除缝线，流出脓液；已形成脓肿者，敞开引流
(6)泌尿系统并发症
1)尿潴留：多见，尤其⽼年⼈、盆腔⼿术、会阴部⼿术或蛛⽹膜下隙⿇醉后排尿反射受抑制，切⼝疼痛→膀
胱和后尿道括约肌反射性痉挛、病⼈不适应床上排尿
处理：协助病⼈坐起或起⽴排尿，⽆菌导尿
2)尿路感染：尿潴留和各种泌尿道操作
处理：防⽌和及时处理尿潴留，抗⽣素应⽤
第⼗⼀章外科病⼈的营养代谢
第⼀节⼈体的基本营养代谢
1.⼀些正常值
·正常机体蛋⽩质需要量：0.8-1.0g/(kg·d)
·应激、创伤时蛋⽩质需要量：1.2-1.5g/(kg·d)
·能量基本需要量：104.6kj(25kcal)/(kg·d)
2.营养状态评定
(1)⼈体测量：体重低于标准15%为营养不良；三头肌⽪皱厚度(体脂贮备)、上臂周径(全⾝肌及脂肪状况)低于标
准10%为营养不良
(2)内脏蛋⽩测定：包括⾎清清蛋⽩、转铁蛋⽩及前⽩蛋⽩浓度测定。

前⽩蛋⽩能反映短期内营养状态变化
(3)淋巴细胞计数：反映机体免疫状态，<1.5×109/L提⽰营养不良
(4)氮平衡试验：蛋⽩质分解后基本以尿素形式从尿排出，⽤三甲基组氨酸测定。

第⼆节肠内营养EN
1.适应症
·凡胃肠道功能正常或部分存在者，营养⽀持⾸选肠内营养EN
(1)胃肠功能正常但营养物质摄⼊不⾜或不能摄⼊者：昏迷、⼤⾯积烧伤、复杂⼤⼿术后、急重病症
(2)胃肠道功能不良者：消化道瘘、短肠综合征
(3)胃肠道功能基本正常但伴随其他脏器功能不良者：糖尿病、肝衰竭
2.输注途径：⿐胃管(最常⽤)
2.并发症(不多，不严重)
(1)误吸
(2)腹胀、腹泻(与输注速度和溶液浓度有关)
3.优点
(1)整个过程符合⽣理
(2)肝可发挥解毒作⽤
(3)⾷物的直接刺激有利于预防肠粘膜萎缩，保护肠屏障功能
(4)⾷物中的某些营养素(⾕氨酰胺)可直接被黏膜细胞利⽤，有利于其代谢及增⽣
(5)EN⽆严重并发症
第三节肠外营养PN
1.适应症：凡不能或不宜经⼝摄⾷超过5-7d的病⼈，都是肠外营养PN
(1)肠道吸收障碍：短肠综合征(早期)、肠道炎性疾病
(2)营养物质丢失过多：消化道瘘、营养不良者术前应⽤
(3)需长期禁⾷者：重症胰腺炎、复杂⼿术后
(4)严重感染、脓毒症、⼤⾯积烧伤、肝肾衰竭
(5)肿瘤病⼈化疗和放疗期
2.输注途径：
中央静脉(输液时间>2w)、周围静脉(输注时间<2w)
3.并发症
(1)技术性并发症：与中⼼静脉导管放置或留置有关。

包括穿刺致⽓胸、⾎管损伤、神经或胸导管损伤。

最严重的是空⽓栓塞
(2)代谢性并发症
1)补充不⾜：
a.⾎清电解质紊乱：低钾⾎症常见、低磷⾎症
b.微量元素缺乏：长期PN可导致锌、铜、铬缺乏
c.必须脂肪酸缺乏EFAD：长期PN不补充脂肪乳剂，发⽣EFA缺乏，表现为⽪肤⼲燥、鳞状脱屑、脱发及伤
⼝感染
2)糖代谢异常
a.低⾎糖及⾼⾎糖：及时检测⾎糖⽔平
b.肝功能损害：最主要原因是葡萄糖超负荷引起的肝脂肪变性，故应采取双能源，以脂肪乳剂代替部分能源，
减少葡萄糖⽤量
3)PN本⾝所致
a.胆囊内但胆泥和结⽯形成：消化道缺乏⾷物刺激，胆囊收缩素等长激素分泌减少，容易在胆囊中形成胆泥，
进⽽形成结⽯
b.胆汁淤积及肝酶谱升⾼：葡萄糖超负荷、缺乏⾷物刺激、⾕氨酰胺消耗、肠粘膜屏障损伤使细菌、内毒素
移位
c.肠屏障功能减退：肠道缺乏⾷物刺激和体内⾕氨酰胺缺乏→肠源性感染→MODS
(3)感染性并发症：主要是导管性脓毒症，临表有突发的寒战、⾼热，重症有感染性休克。

处理有先做输液袋内
液体细菌培养和⾎培养，丢弃输液袋及输液管，更换新的输液。

8⼩时发热不退，拔除中⼼静脉导管，并做导管头培养。

24h 发热不退，选⽤抗⽣素
4.肠外营养制剂：葡萄糖、脂肪乳剂、复⽅氨基酸溶液、电解质、维⽣素、微量元素、⽣长激素
第⼗⼆章外科感染
外科感染：指需要外科治疗的感染，包括烧伤、创伤、⼿术、器械检查等并发的感染
第⼀节概论
1.外科感染分类
(1)按照病菌种类和病变性质：⾮特异性感染：多菌⼀病、⼀菌多病
特异性感染：特菌特病
(2)按照病程：急性、亚急性、慢性感染
·急性：病变以急性炎症为主，病程在3w以内
·亚急性：病程3w-2m的感染
·慢性：病程超过2m的感染
(3)按照发⽣条件：条件性(机会性)、⼆重感染(菌群交替症)、医院内感染
·条件性感染：平常为⾮致病菌的病原菌趁机体抵抗⼒下降时所引起的感染
·⼆重感染：发⽣在抗菌药物应⽤过程中的新感染
2.病理
(1)⾮特异性感染：病变是因致病菌⼊侵在局部引起急性炎症反应(局部红肿热痛、功能障碍)。

致病菌侵⼊组织并
繁殖，产⽣多种酶与毒素，导致炎症反应
·演变与转归
a.炎症好转：有效药物治疗，免疫系统较快除菌
b.局部化脓：抵抗⼒占优势，感染局限化，形成脓肿，⼩则⾃体吸收，⼤则需要引流
c.炎症扩展：细菌多，毒⼒⼤，宿主抵抗⼒不⾜→菌⾎症/脓毒症
d.转为慢性炎症：病菌少量残存，急性炎细胞浸润↓，转为慢性炎症，抵抗⼒下降时重新发作
(2)特异性感染：有特异性病理改变和临床表现，如结核病、破伤风、⽓性坏疽、真菌感染。