儿童房间隔缺损经胸微创封堵与介入封堵临床对比研究

儿童房间隔缺损经胸微创封堵与介入封堵临床对比研究
目的观察儿童房间隔缺损经胸微创封堵和经皮介入封堵临床对比，分析优缺点，总结临床经验。

方法选择2009年2月～2015年5月我院心内科和心外科收住房间隔缺损患儿中，接受封堵病例各20例。

两组方法置入封堵伞，使用材料均为Amplatzer封堵器，经胸组年龄3～14岁，介入组年龄4～14岁。

观察住院天数、手术时间、年龄、手术成功率等指标。

分析其临床效果、安全性及并发症，并进行统计学处理。

结果经胸微创封堵总成功率99.1%，18例一次性成功。

1例因术中残余分流过大，调整封堵器不理想；1例术后脱落至右房，均急诊延长原切口改为体外循环下直视修补。

无死亡病例。

导管介入治疗总成功率98.7%，18例成功封堵。

1例术后6 h出现大量心包填塞。

1例术后发现伞脱落至右房，均转外科急诊手术。

两组成功率、住院天数、住院费用及封堵器型号的选择对比无统计学意义；而体重、年龄及手术切口对比有统计学意义。

可见年龄、体重是A组的优势。

同时对于B组手术切口是的优点。

分别观察术后3 d、术后1个月及6个月复查，均未发生伞脱落，残余分流等并发症。

结论两组治疗方法特点各异，均安全、有效。

介入封堵住院时间短、切口小；经胸微创封堵适应证更广，更易开展和推广。

标签：房间隔缺损；封堵器；微创外科；介入治疗；儿童
房间隔缺损（ASD）是常见的先天性心脏病之一，其经典治疗方法是体外循环下ASD直视修补术，技术已非常成熟，效果显著，安全性高。

近年来经胸或介入治疗ASD所用的封堵器被广泛应用于临床，并取得了良好的效果[1]。

本文通过比较两种微创技术治疗ASD，探讨其优缺点。

1资料与方法
1.1一般资料2009年2月～2015年5月共选择40例ASD患儿，每组20例。

其中经胸封堵组（A组）年龄3岁～14岁。

经皮导管介入封堵组（B组）年龄4岁～14岁。

术前心脏超声提示为继发性ASD。

A组：男7例，女13例；体重15～50 kg。

使用材料Amplatzer封堵器。

无重度肺动脉高压，无其他心内畸形。

B组：男9例，女11例；体重20～52 kg。

同理使用Amplatzer封堵器。

ASD直径≥5 mm，距房室瓣≥7 mm，房间隔直径大于选用封堵伞直径。

无其他心内畸形[2]。

所有病例均经过家长知情同意，并经医院伦理委员会批准。

1.2方法
1.2.1 A组手术方法全麻成功后，患儿仰卧位，右胸垫高30°，经胸骨旁右侧第4肋间进胸，长度3～5 cm。

于膈神经前2～3 cm打开并悬吊心包，在右心耳处用4-0 Prolene滑线缝两道荷包线。

肝素化后（1 ㎎/kg静脉注射），经荷包中央置入导丝，在经胸超声引导下，将导丝、输送器及封堵伞置入左心房（置入前封堵器浸入生理盐水中，反复排气），释放封堵伞。

经胸证实封堵伞牢固不易脱落后，经胸超声出现≤2 mm残余分流，退出输送器，收紧荷包线并打结（避免
气体进入右房），依次缝合肌肉及皮肤。

1.2.2 B组手术方法在导管室局麻或全麻下行股静脉穿刺，在X线透视引导下，将导丝送至左心房，导管顺导丝到达左上肺静脉，把加硬置换导丝放置在左上肺静脉，撤出右心房导管及血管鞘。

沿交换导丝将输送鞘管送入左心房；在体外将输送导丝穿过装载器，并沿顺时针方向将封堵伞安装在输送导丝的顶端；将封堵伞及装载器浸入生理盐水中，反复排气，将封堵器完全拉进装载器里；将装载器连接输送鞘管，推送输送导丝将封堵伞送至左房壁。

在经胸超声监测下释放封堵伞，释放方法同经胸封堵。

操作全程在血液肝素化下进行（1 ㎎/1 kg）。

操作完成后，压迫30 min，再局部加压包扎6 h，卧床24 h。

口服药同经胸微创手术方式。

1.2.3术后处理2组患儿术后预防性应用抗生素3 d，术后第2 d开始口服肠溶阿司匹林3～5 ㎎/（㎏·d），疗程6个月。

2组患儿观察术后1个月、3个月、6个月心脏超声、心电图及胸部正位片。

1.3手术成功评价标准残余分流：残余分流直径4 mm为大量分流；术后残余分流直径≤2mm，且无封堵伞脱落或移位，无严重心律失常，无心包填塞及其他严重并发症，认为手术成功[3]。

1.4統计学处理采用SPSS13.0统计软件进行数据分析。

计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，率的比较采用检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果
2.1 A组经胸微创封堵总成功率99.1%，18例一次性成功。

1例因术中残余分流过大，调整封堵器不理想；1例术后脱落至右房，均急诊延长原切口改为体外循环下直视修补。

无死亡病例。

2.2 B组经皮导管介入治疗总成功率98.7%，18例成功封堵。

1例4岁女孩术后6 h出现大量心包填塞。

1例术后发现伞脱落至右房，均转外科急诊手术。

2.3两组方法临床对比2组手术成功率、住院费用及手术时间对比无统计学意义；根据统计学分析年龄、体重是A组的优势。

手术切口、住院天数是B组的优点，见表1。

3讨论
心脏微创理念，不仅包括切口小，手术时间短，还包含避免体外循环的并发症、破坏胸廓稳定性等。

封堵治疗符合微创标准。

近年来介入及经胸封堵报道越来越多，随着经验的积累和技术的进步，有取代体外循环下ASD直视修补手术的趋势[4]。

微创封堵已逐渐成为ASD治疗的常用方法。

经胸微创封堵是心外科医生在结合外科手术和介入封堵技术优点于一体的一种新型治疗方法，即避免二者的缺点，又集中它们各自的优点。

现成人经胸封堵文献报道很多，儿童经胸封堵文献很少。

我们通过研究，证实经胸微创封堵ASD有以下优点：①年龄和体重：经胸ASD封堵操作路径短，可控性好，安全性高，易于掌握和操作，不受年龄及体重限制（股静脉直径），是治疗ASD的理想方式之一，通过我们对比两者有统计学意义；介入封堵治疗ASD时，受患儿股静脉直径限制，介入路径长并迂曲，可控性差，对年龄和适应证有严格的要求[5]，本组1例4岁女孩封堵伤及左房后壁，导致出现心包积液，对于6岁以上的儿童，因其静脉发育已接近于成年人，所以其成功率较高，本课题98.7%的成功率，也充分证实6岁以上介入封堵技术是安全、有效的；其次是放射线危害，长时间在X线照射下操作，对医患双方造成一定程度损害，特别是儿童损伤更大[6]。

②适应证广：随着经验的积累和技术的不断进步，即便是部分边缘缺如的ASD也可使用，使其对于介入封堵具有更大的优势[7]。

理论是封堵伞固定三个边也能非常牢固固定缺损，操作时避免损伤周围瓣膜或传导束，输送器可以准确到达缺损部位，成功率高。

而介入封堵因导丝方向不合适，在释放左侧伞时，无法挂住缺损下缘，导致手术时间过长，医护人员和患儿接受更多放射线的危害。

③经胸超声评价：对于儿童经胸超声则更易达到良好效果[8]。

虽然食管超声（TEE）在ASD封堵应用非常广泛，由于TEE对于低龄患儿应用，更容易出现损失喉头、声门及食管，因此，我们选择具有丰富临床经验的超声医师应用经胸超声。

当封堵成功后，如发现残余分流2 mm，应该调整合适的封堵器，并确保封堵伞释放后位置稳定，则可显著提高手术成功率。

通过临床实践，经胸超声评价ASD准确有效。

④安全性高：2组病例均出现因封堵器型号不符，或心包积液病例，而进行调整封堵器型号或中转外科经典手术。

均无死亡病例。

但经胸封堵易于掌握，且安全性更高，一旦术中出现封堵伞脱落，可及时延长切口，经体外循环下手术治疗。

⑤手术切口，介入封堵穿刺股静脉成功后，仅在扩皮时切口皮肤1～2 cm；而经胸手术需切开3～5 cm，临床对比有统计学意义，在微创的范畴内都属于微创。

临床意义不大。

两组治疗安全有效，经随访3天、术后1个月及6个月，均未出现>2 mm残余分流及传导阻滞。

两组方法均安全、有效。

相对而言，经胸封堵对医院设备条件要求低，应用范围更广，操作易掌握，术中出现并发症可及时中转常规手术，安全更有保障，易于在临床推广开展。

参考文献：
[1]Landman G，Kipps A，Moore P，et al.Outcomes of a modified approach to transcatheter closure of perimembranous ventricular septal defects[J]. Catheter Cardiovasc Interv，2013，82（1）：143-149.
[2]杨学永，张建启，周启宇，等.两种微创介入手术治疗房间隔缺损的临床分析[J].河北医药，2013，35（4）：522-523.
[3]信晓伟，王玉林.介入治疗房间隔缺损直径与所用封堵伞关系的研究[D].山东大学，2013，12.
[4]Losay J，Petit J，Lambert V，et al.Percutaneous closure with Amplatzer device
is a safe and efficient alternative to surgery in adults with large atrial septal defects[J].Am Heart J，2001，142（3）：544-548.
[5]Kaya MG，Baykan A，Dogan A，et al.Intermediate-term effects of transcatheter secundum atrial septal defect closure on cardiac remodeling in children and adults[J].Pediatr Cardiol，2010，31（4）：474-482.
[6]胡盛壽，李巅远，严军，等.复合技术质量低龄低体重病儿房间隔缺损[J].中华胸心外科杂志，2009，25（2）：96-98.
[7]吴军，罗玉忠，杨小平，等.经胸非体外循环房间隔缺损微创封堵术的临床应用[J].微创医学，2012，7（5）：502-503.
[8] Tobis J，Shenoda M.Percutaneous treatment of patent foramen ovale and atrial septal defects[J].J Am Coll Cardiol，2012，60（18）：1722-1732.。