复印病历授权委托书范文

复印病历授权委托书范文
《复印病历授权委托书》
尊敬的[医院名称]：
本人[患者姓名]，因[原因，例如：需要复诊、保险理赔等]，现委托我的亲属[代理人姓名]前来贵院办理复印我的病历资料的相关手续。

授权内容如下：
1. 代理人[代理人姓名]有权利复印我[患者姓名]在贵院的病历资料，包括住院病历、检查报告、诊断证明等。

2. 代理人[代理人姓名]有权利代表我[患者姓名]签署与病历复印相关的文件。

3. 代理人的授权期限为：[授权期限，例如：2022年1月1日至2022年1月31日]。

4. 代理人必须遵守贵院的规章制度，不得擅自泄露我的个人信息。

特此授权。

授权人签名：________________
日期：________________
注：本授权委托书一式两份，授权人和代理人各执一份。

代理人身份证号码：[代理人身份证号码]
联系电话：[代理人联系电话]
以上内容仅供参考，具体内容请根据实际情况进行修改。