关节镜下治疗大型肩袖撕裂

关节镜下治疗大型肩袖撕裂
张寅权;李国东;张平;叶添生;孙洪体;鲁扬虎;王慧慧
【摘要】目的探讨肩关节镜下治疗大型肩袖撕裂的方法和疗效.方法对34例大型肩袖撕裂患者在关节镜下行单排或双排FastTakⅡ锚钉止点重建术.应用美国肩肘外科医师协会评价系统(ASES)和加利福尼亚大学洛杉矶分校(UCLA)肩关节标准评分.结果 34例均获随访,时间4.5～40(7.7±2.4)个月.术后患肩在主动上举、内收、后伸、外展、外旋和内旋6个方向的活动度较术前均有改善(P＜0.05);患肩完成10项日常活动能力:术前为8.45分±0.97分,术后提高至24.60分±1.21分(P＜0.05);ASES和UCLA评分:术前分别为24.64分±2.44分和8.06分±1.47分,术后分别提高至71.15分±1.28分和21.77分±1.16分(P＜0.05);VAS评分:术前为7.18分±2.33分,术后为3.43分±1.75分(P＜0.05).结论肩关节镜下肩袖重建手术微创治疗优势显著,3～5个作业通道和专业化手术器械的合理交替配合操作能满足大型肩袖撕裂止点重建需求,经镜下双排或单排锚钉重建后的大型损伤肩袖稳定性良好,肩关节功能改善明显.
【期刊名称】《临床骨科杂志》
【年(卷),期】2013(016)005
【总页数】4页(P526-529)
【关键词】肩损伤;关节镜;肩袖撕裂
【作者】张寅权;李国东;张平;叶添生;孙洪体;鲁扬虎;王慧慧
【作者单位】解放军第532医院骨科,安徽黄山245041;上海市第十人民医院骨科,上海200072;解放军第532医院骨科,安徽黄山245041;解放军第532医院骨科,
安徽黄山245041;解放军第532医院骨科,安徽黄山245041;解放军第532医院骨科,安徽黄山245041;解放军第532医院骨科,安徽黄山245041
【正文语种】中文
【中图分类】R686;R687.2;R687.4
2006年4月～2012年2月，我们采用关节镜下手术治疗34例大型肩袖撕裂(35～45 mm)患者，效果满意。

1 材料与方法
1.1 病例资料本组34例，男19例，女15例，年龄16～67(27.4±
2.3)岁。

左肩16例，右肩18例。

病程5～72(16.6±2.14)个月。

12例有肩部跌伤史，9例有肩部重物撞击史，9例有肩部扭伤史;其中7例患肩有2次或2次以上外伤史，1例既往肩关节脱位4年。

患者均有不同程度肩部疼痛和肩关节活动受限，2例存在夜痛症状。

肩峰前外缘压痛32例，疼痛弧试验阳性27例，肩袖试验阳性12例，肩峰下间隙弹响5例。

术前患肩MRI提示:28例全层撕裂;6例肩袖部分撕裂，其中3例滑囊侧撕裂，3例关节侧撕裂。

X线片肩峰Bigliani分型:Ⅱ型6例，Ⅲ型28例。

关节镜下测得肩袖撕裂长度为35～45(38.5±1.52)mm，其中L型23例，U型11例。

33例本次治疗前曾接受2个月以上消炎止痛或活血止痛等治疗。

1.2 手术方法全身麻醉。

采用肩盂侧卧位。

患肢持续外展60°、前屈15°持续皮牵引，牵引重量5 kg(可根据关节镜下显露情况临时改徒手牵引)。

患侧腋下酌情垫直径8 cm圆形无菌软垫。

控制性降压(收缩压控制在1
3.3～13.6 kPa)。

第1作业通道选择标准肩后入路(肩峰后外角下方2.0 cm、内侧1.0 cm交点)，置入ø 4 mm 的30°观察镜;第2作业通道选喙突旁肩前入路(喙突外上方)，可经交通棒引导并插入进水管或探针;第3作业通道选后入路同一穿刺孔的肩峰下间隙;第4作业通道选
肩峰外侧入路(肩峰中点外侧2.0 cm);第5作业通道选肩峰SLAP通道(肩峰前角前外侧1.0 cm)。

肾上腺氯化钠液(2 mg∶3 000 ml)持续关节腔充盈。

使用肩袖操作器械。

针对发现的滑膜炎性增生、盂唇磨损、软骨剥脱、肌腱钙化、肌腱磨损、关节面磨损等情况分别行滑膜清理、软骨成形、钙化斑块清理等操作。

28例Ⅲ型肩
峰均常规肩峰下间隙减压术，刨刀切除喙肩韧带和肩峰下滑囊，用磨钻和射频仪行前肩峰成形术。

从肩峰下间隙及外侧入路仔细钩探和观察肩袖撕裂情况，评估撕裂纤维层次和部位，明确撕裂部位和骨止点关系和肌腱回缩程度，修整肩袖创缘暴露新鲜创缘，松解肌腱表面粘连带，磨去肩袖肱骨止点薄层骨皮质至骨创均匀渗血。

采用Fast－TakⅡ缝合锚钉沿“坠重角”方向拧入骨床，对中、重度大型撕裂肩袖纤维挛缩者选择双排锚钉固定。

监视镜下分线器区分A、B线尾，使用“LASSO”或“SCIOPIOG”过线器经近端纤维引入线尾，经作业通道“S+S+3个Rhap”
打结固定于肱骨大结节骨面。

1.3 术后处理上肢托固定悬吊患肢，肩外展30°，外旋0°，间歇冰敷。

麻醉苏醒后开始主动“压腹”和“弹琴”锻炼，术后24h“钟摆”锻炼，并渐增加角度，72h 行主动肩外旋和背伸锻炼，1周后行三角肌肌力锻炼，4周肩关节开始行对抗肌力训练。

1.4 统计学处理采用SAS 8.0软件进行统计学分析，数据以±s表示，行t检验。

2 结果
34例均获随访，时间4.5～40(7.7±2.4)个月。

切口均一期愈合。

25例均恢复日常活动能力，另9例接受进一步康复训练。

术后MRI提示肩袖重建后信号连续无撕裂，术后X线片提示:患肩无异常钙化影，FastTakⅡ锚钉体无松动和脱落。

术后肩关节6个方向的平均活动度较术前均有改善(P＜0.05):术前上举69.70°±2.34°、
内收19.85°±1.65°、后伸26.67°±2.38°、外展53.81°±1.11°、外旋
15.18°±2.37°、内旋50.60±10.41;术后上举151.45°±2.71°、内收35.92°±1.15°、
后伸37.46°±2.39°、外展109.83°±1.52°、外旋27.19°±1.93°、内旋
78.64°±5.97°。

完成10个日常活动能力的平均评分:术前为8.45分±0.97分，术后提高至24.60±1.21分(P＜0.05)。

按美国肩肘外科医师协会评价系统(ASES)和
加利福尼亚大学洛杉矶分校(UCLA)肩关节标准评分，由术前的24.64分±2.44分
和8.06分±1.47分，提高至术后的71.15分±1.28分和21.77分±1.16分(P＜
0.05)。

VAS术前为7.18分±2.33分，术后为3.43分±1.75分(P＜0.05)。

典型病例见图1。

图1 肩袖损伤，U型撕裂长度4 cmA.术前肩关节冠状位MRI，提示肩袖撕裂，肱骨大结节近端长T1、长T2信号，肩袖信号不连续;B.肩袖修复术后X线片，示肱
骨近端锚钉固定位置良好，大结节侧无异常钙化影;C.术后3个月复查肩关节冠状
位MRI，大结节近端肩袖信号恢复连续;D.术后2年复查肩关节冠状位MRI，肩袖信号连续，其间混杂点状长T1和短T2信号，提示局部瘢痕信号改变，肱骨近端
骨髓腔内锚钉固定术后信号改变
3 讨论
3.1 关节镜下大型肩袖撕裂的诊治肩袖是维持肩关节稳定和肩关节功能的重要结构。

肩袖撕裂往往因诊治认识不足导致其诊断困难［1］，关节镜下可清楚地观察冈上肌腱滑囊面和关节腔面肩袖浅层磨损或全层撕裂情况，能了解肩袖断裂的范围、大小和形态，显示肩关节内滑囊炎、冈上肌腱退变、盂肱关节软骨面撕裂等病理改变，对肩关节相关力偶的平衡进行动态观察［2］。

笔者认为，临床中发现反复肩痛、影响生活、肩活动范围基本正常的患者，经MRI检查疑有肩袖撕裂者均可建议行
进一步关节镜检查和相关治疗。

要注意肩关节镜下手术体位、患肢牵引方法、入路选择和关节探查步骤对明确诊断和损伤类型的重要性。

本组采用肩盂侧卧位，即健侧后倾30°卧位，注意控制性降压，减少术野出血和“红盲”可能，术中采用患肩外展持续皮肤牵引，并根据镜下关节显露需要临时由巡回人员改徒手牵引，为进一
步方便镜下检查，患侧腋下酌情垫无菌软垫加大外展角度，减小腱性组织张力，充分显示冈上肌腱滑囊面和关节腔面撕裂情况和腱体回缩程度。

3.2 大型肩袖撕裂手术方式选择术中运用3～5个作业通道，实施肩袖重建主要使
用肩峰下间隙经后侧作业通道、外侧作业通道和SLAP作业通道。

由于撕裂范围较大，再加上肱骨头在外侧部的“弧形穹顶”结构，给操作带来较大困难，我们选择外侧通道置入观察镜，SALP通道置入抓腱钳，而肩后侧通道作为引线和推结作业。

术中使用“SCROPION”和“LASSO”过线器简化撕裂腱体内引线步骤，具有点
位选择准确、对腱性组织残端纤维撕裂小等优点。

初次实施该步骤可采用“扩大式SLAP切口”(即将原SLAP通道切口向外后方延长至1.5～2.0 cm)，减少微创操
作难度。

FastTakⅡ锚钉为自攻钉，无需攻丝，直接沿“坠重角”拧入骨床，钉体尾部的激光标记线能安全提示进入钉体深度。

当肩关节镜作业通道建立后为实现满意的观察和操作可在交通棒引导下交替作业入路，正确识别撕裂形状，缝合肩袖之前须行肩峰下间隙减压和关节清理，减压程度一般以1个磨钻头宽度为宜(即2.5 mm)。

关节清理需预防过度清理导致肩袖纤维撕裂和医源性三角肌纤维撕裂。

使
用组织夹持钳探查肩袖撕裂端切忌暴力牵拉，遵循力偶平衡原则，防止纤维二次撕裂，必要时调整肩外展牵引方向，近段纤维粘连需充分松解，减少腱体张力。

本组为长度35～45 mm U形或L形的大型撕裂，重建时要权衡患者年龄、肩袖血供
特点、撕裂纤维松弛度、止点面积、止点长度和肱骨的骨质情况等因素［3］。

Maynou et al［4］认为，超大撕裂的肩袖撕裂中撕裂缘回缩者，其疼痛的主要原因是肩袖断裂回缩后肱二头肌长头腱直接暴露与喙肩穹发生撞击;他们治疗40例在关节镜下做肱二头肌长头腱关节内段切断，将近端固定在结节间沟，满意率达86%，但肩关节功能有所影响。

我们考虑到本组患者术前VAS术前平均评分为
7.18分±2.33分，且因社会劳作因素对肩部功能要求较高，同时也缺乏肱二头肌
近端肌腱固定止点相应技术，故未尝试类似术式。

3.3 大型肩袖撕裂重建术后的康复治疗康复锻炼操作要从简单到复杂，幅度从小到大，切忌暴力训练。

术前操练使患者掌握手法要领，有利术后实施。

早期进行被动和主动脉锻炼，以改善血液循环和淋巴循环，牵伸挛缩组织，松懈粘连，防止术后出现肩关节粘连，可较快地改善和恢复肩关节的功能。

主动锻炼一般每天2～3个锻炼项目，每项5～10个循环，每天锻炼3～5次。

同时要注意患者的个体状况，循序渐进，防止训练过度而造成袖撕裂。

康复计划的实施是确保手术成功的关键，要重视关节镜的手术操作技术、康复运动程序的选择和患者的配合这3个重要环节。

笔者根据关节镜手术的特点，创伤小，住院时间短，而设计的个体化锻炼计划，使患者易于接受，并能正确、最大限度地进行功能锻炼，以达到早期康复的目的。

3.4 关节镜下肩袖重建技术要点和疗效分析关节镜下肩袖重建手术具有损伤小、肩关节功能恢复快等特点，尤其在保护三角肌方面具有优势。

但治疗大型肩袖损伤技术要求高，术中对患者体位、充盈水压、入路选择、解剖结构判断以及组织松解等因素都需区别对待。

术者需熟悉和严格遵照肩关节镜标准操作规程，切忌暴力操作。

须重视肩峰对此型肩袖损伤可能导致的不利因素，避免继发肩部撞击和慢性组织炎等病理改变。

对肩峰减压需充分，但应避免三角肌纤维损伤，我们通常以磨钻头2.5 mm宽度为肩峰成形减压参照。

本组按ASES和UCLA肩关节功能评估标准，通过数据比对术后肩关节功能，外展、外旋和上举等改善显著，完成10个日常活动均较术前大幅提高。

肩部自觉疼痛症状大大减轻，实现了肩袖功能的恢复。

参考文献:
［1］DeFranco M J，Cole B J.Current perspectives on rotator cuff ana－tomy［J］.Arthroscopy，2009，25(3):305－320.
［2］刘玉杰，王志刚，王岩，等.肩袖撕裂的影像学及关节镜诊疗价值［J］.中华
创伤杂志，2004，20(1):33－35.
［3］翟伟韬，蒋垚，沈灏，等.外伤性肩袖破裂的诊治方法［J］.临床骨科杂志，
2000，3(1):19－21.
［4］Maynou C，Mehdi N，Cassagnaud X，et al.Clinical results of arthroscopic tenotomy of the long head of the biceps brachii in full thickness tear of the rotator cuff without repair:40 cases［J］.Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot，2005，91(4):300－306.。