师生健康档案和承诺书

师生健康档案和承诺书
一、基本信息
- 姓名：
- 性别：
- 年龄：
- 学校/单位：
- 职务/年级：
- 联系电话：
二、健康状况
1. 近期是否有发热、咳嗽、乏力等不适症状：□是□否
2. 近期是否接触过疫情高风险区域人员：□是□否
3. 近期是否有国内外旅行史：□是□否
4. 近期是否接种过新冠疫苗：□是□否
三、健康承诺
1. 本人承诺所提供的健康信息真实准确，如有隐瞒或虚假，愿意承担相应的法律责任。

2. 本人承诺遵守学校/单位的疫情防控规定，积极配合健康监测和防疫措施。

3. 本人承诺在出现身体不适时及时就医，并主动报告给学校/单位。

4. 本人承诺在疫情期间减少不必要的外出，避免前往人员密集场所。

四、其他事项
- 请在下方签名确认以上信息及承诺。

承诺人签名：_____________________
日期：____年____月____日
五、学校/单位意见
- 学校/单位对承诺人的健康档案进行审核，并提出以下意见：
（学校/单位盖章或负责人签字）
审核人签名：_____________________
日期：____年____月____日
注：本承诺书一式两份，一份由承诺人保存，另一份交由学校/单位存档。