2022急性梗阻性化脓性胆管炎(全文)

2022急性梗阻性化脓性胆管炎（全文）
病因
急性胆管炎是细菌感染引起的胆道系统的急性炎症，大多在胆道梗阻的基础上发生，如胆道梗阻未能解除，感染未被控制，病情进一步发展，则可发生急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholang itis, AOSC )。

急性胆管炎和AOSC是同一疾病的不同发展阶段。

AOSC 也称急性重症型胆管炎(acute cholangitis of se­vere type,ACST) 。

病因
急性梗阻性化脓性胆管炎是胆管急性完全梗阻和化脓性感染的结果。

梗阻的最常见原因是胆管结石，其次为胆道蛔虫和胆管狭窄，胆管、壶腹部肿瘤，原发性硬化性胆管炎，胆肠吻合术后，经T管造影或PTC术后亦可引起。

致病菌主要为革兰氏阴性菌（大肠埃希氏菌、克雷伯菌、变形杆菌、假单胞菌）和革兰氏阳性菌（粪球菌、肠球菌）；合并厌氧菌者常见。

在致病菌中，单一细菌感染约占40%，两种细菌感染占40%，三种或三种以上细菌感染者占20%。

临床表现
1. 病史与症状患者多有胆道疾病史。

发病急骤，病情进展快。

除具有一
般胆道感染的Charcot三联征（腹痛、寒战高热、黄疽）外，还可出现休克，神经中枢系统受抑制表现，即Reynolds五联症。

神经系统症状主要表现为神情淡漠、嗜睡、神志不清，甚至昏迷；合并休克时也可表现为躁动、谵妄等。

2. 体格检查体温常持续升高达39-40"C或更高。

脉搏快而弱，达120次/min以上，血压降低，呈急性重病容，可出现皮下疾斑。

剑突下及右上腹部有不同范围和不同程度的压痛或腹膜刺激征；可有肝大及肝区叩痛；有时可扪及肿大的胆囊。

3. 实验室检查白细胞计数升高，可>20Xl09/L,中性粒细胞比例升高，胞质内可出现中毒颗粒。

血小板计数降低，最低可达(10-20) X 109 /L; 肝、肾功能受损，凝血酶原时间延长，低氧血症，失水，酸中毒和电解质紊乱。

4. 影像学检查因病情危重，{{超声}}最为实用，可在床旁进行。

如患者情况允许，可行CT、MRCP检查。

诊断
结合临床典型的五联症表现、实验室及影像检查可作出诊断。

不具备典型五联症者，体温持续在39℃以上，脉搏>120次/min，白细胞>20xl0⁹/L，血小板降低时，即应考虑为急性梗阻性化脓性胆管炎。

治疗
原则是紧急手术解除胆道梗阻并引流，及早而有效地降低胆管内压力。

只有解除胆管梗阻，才能控制胆道感染，制止病情进展。

1. 手术治疗首要目的在于抢救患者生命，力求简单有效。

一般采用胆总管切开减压、{{T管}}引流。

但要注意仔细探查胆管，充分解除胆管梗阻。

胆囊病变多为继发，一般不做急症胆囊切除术，可留待二期手术。

多发性肝脓肿是严重而常见的并发症，应注意发现和同时处理。

单纯胆囊造口术常难以达到有效的胆道引流，一般不宜采用。

对高龄、全身情况差且不能耐受麻醉和手术的患者，胆管减压引流亦可选用经内镜EST取石、PTCD和经内镜鼻胆管引流术(ENBD)。

待病情改善后行开腹手术。

2. 非手术治疗既是治疗手段，又可作为术前准备。

主要包括：
①维持有效的输液通道，尽快恢复血容量，除用品体液扩容外，应加入胶体液；
②联合应用足量抗生素，经验治疗证明，应先选用针对革兰氏阴性杆菌及厌氧菌的抗生素，根据该抗生素的半衰期来确定使用次数和间隔时间；
③纠正水、电解质紊乱和酸碱失衡，常见为等渗或低渗性缺水及代谢性酸中毒；
④对症治疗如降温、使用维生素和支持治疗；
⑤如经短时间治疗后患者仍不好转，应考虑应用血管活性药物以提高血压、肾上腺皮质激素保护细胞膜和对抗细菌毒素，应用抑制炎症反应的药物，吸氧以纠正低氧状态。