认识ADHD一小时症状治疗完整版课件

初診及臨床基本評估
完整的評估，與父母會談內容應包括： 兒童方面：應評估 •發展史 •DSM的ADHD症狀澄清：
– 依據診斷準則，澄清每個症狀之有無 – 澄清每個症狀的來龍去脈及造成結果或功能損害，包括
在家裏、同儕及學校（如學習方面、學業表現及行為表 現） – DSM症狀是否合併其他其他精神科方面的疾病 – 是否曾經接受過ADHD方面的治療（如精神科、心理科、 小兒神經科）及詢問詳細的藥物史 – 其他相關的能力表現（如特別才能）
初診及臨床基本評估
家族史方面：要評估 •是否有ADHD、妥瑞症、藥物濫用疾病、品行 行為疾病、人格疾患、情感性疾病、強迫症、 及其他焦慮症或精神分裂症 •是否有發展上的疾病或學習障礙 •家中應對壓力的模式、組織層面及資源 •家人過去及現在所面對的壓力、危機處理能力 •是否家人會虐待或忽視兒童
初診及臨床基本評估
醫師在ADHD的評估和治療中的角色
• 診斷 – 依據DSM-5，目前的診斷標準 – 必須排除可能引起注意力困擾過動的其 他原因
• 說明疾病讓孩子和家長了解 • 提供治療建議
– 藥物治療 – 非藥物治療
ADHD診斷改變
在DSM-5中， ADHD和自閉症類群障礙症、 智能障礙、溝通疾患、特殊學習疾患、運 動疾患一樣，皆屬於神經發展疾患
老師的課堂處理問題行為技巧訓練
• 上課時如果能提供孩童適時活動的機會， 可讓孩童適時發洩精力，不致頻繁離座或 蠕動
– 收發本子 – 上台表現 – 動態化的授課
老師的課堂處理問題行為技巧訓練
如何和家長談孩子的行為問題 • 兼顧孩子正向行為和問題行為 • 明確讓家長知道孩子的問題行為發生的時
間、空間、互動人物 • 讓家長感受到；「老師是要邀請我一起來
初診及臨床基本評估
• 其他疾病史：
– 是否有身體或神經方面的疾病（如酒精胎兒症 候群、鉛中毒、甲狀腺疾病、癲癇、偏頭痛、 頭部受傷、基因遺傳疾病或代謝疾病，及原發 性的睡眠障礙疾病）
– 是否有服用某些藥物造成ADHD症狀（像是抗 癲癇藥物如phenobarbital、抗組織胺 antihistamines、治療氣喘藥物如theophylline、 交感神經興奮作用藥物sympathomietics、和類 固醇steroids）
心理測驗和活動量表的用途
• 心理測驗的種類繁多，但沒有一個能代 表注意力不足過動症的全貌，而且常常 和實際生活的症狀和嚴重程度無直接相 關，也和治療成效沒有相關
• 當家長去醫院或診所接受這些測驗時， 應問清楚醫師和心理師「測驗結果代表 的意義為何」、「從測驗結果如何來協 助孩子改善日常生活表現」
醫師需評估其他合併疾病
• 對於65%到75%的注意力不足過動症核心症狀有 效
• 短效的methylphenidate (利他能)：在台灣是常用 的藥物，對於6到12歲的兒童最高劑量可到每天60 毫克。由於是短效藥物，須一天服用2至3次以維 持白天學習的效果
• 長效的methylphenidate (專思達)：效果可延續約 12小時
• 美國將腦波檢查中的某些指數列為下ADHD 的輔助診斷方式
• 但歧異度大，在台灣並未被列為診斷工具 • 不過腦波能提供是否有癲癇等資訊
心理測驗和活動量表的用途
• 尚無單一筆紙或電腦測驗可完全正確診 斷注意力不足過動症，但有參考價值
• 活動量表之功能 – 初步了解家長和師長對個案活動量和 注意力的觀察 – 作為治療的基準參考以供比較 – 了解師長對於個案較多方面的評估 – 比較家長和師長在觀察上的不同，了 解個案在不同情境是否有不同表現
藥物治療：中樞神經刺激劑
• 醫生常需要家長及老師評估兒童服藥後的行為 改變程度
• 兒童服用後會變得較平靜，活動量降低，注意 力改善
副作用 • 食慾降低 • 影響睡眠 • 成長減緩 • 動作或聲帶抽搐(motor or vocal tics) • 其他
藥物治療：中樞神經刺激劑
什麼樣的孩子不適合吃中樞神經刺激劑? • 目前已有成癮物質濫用的問題 • 父母親不同意孩子接受藥物以治療 • 孩子強烈反對接受藥物治療 • 有注意力不足過動症的症狀，但並未造成
該年齡的發展階段應有的表現不符合，且直接負
向影響社會、學業/工作功能，則有hyperactivity
and impulsivity(過動和衝動)
過動症狀包括：
衝動表現包括：
•經常手忙腳亂或坐時扭動不安 •在必須安坐的場合不時離座 •不適當地活動量過度 •難以安靜地遊玩 •如馬達般持續活躍 •多話
•在他人問題未說完即 搶說答案
處理孩子的問題，不是在指責我，也不是 把責任都推給我」
老師的課堂處理問題行為技巧訓練
個別化的行為處理 • 功課寫不完除了補完該寫的，再多罰
寫?
– 下課不能出去玩精力無法發洩上課更好 動…
– 回家繼續罰寫孩子抱怨、家長抱怨…
• 如何讓孩子在為自己的問題行為付出代 價的同時，能得到正向的感受?
– 助人和服務本質的處罰處理
• 但未受到足夠而適當的情感互動對待、遭 受壓力事件、家庭互動平衡被破壞、引發 焦慮的事件等等，皆會加重注意力不足過 動症症狀的表現
淺顯易懂地解釋病因
注意力不足過動症的腦部功能： 煞車和油門都出了問題
• Brown這位學者認為是執行功能出了問題
• 執行功能包括
– 組織工作的優先次序和執行 – 集中注意力於任務上 – 維持警覺和持續所投入的努力 – 調節情緒利用工作性記憶和回憶 – 自我監測行動
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醫師如何解釋ADHD讓孩子和家長 了解?
病因
• 生物性因素導致ADHD – 基因：ADHD孩童的父母和手足具有 ADHD者較多(機會為一般族群之2-8倍) – 腦部發展：某些腦部位置發展和他人不 同，尤其前額葉 (Valera et al., 2007) – 神經傳導物質：多巴胺、正腎上腺素
初診及臨床基本評估
與家人一起會談：包括觀察
•個案與父母及手足之間的相 處之行為表現
•父母處理個案的方式及結果
身體檢查：包括
•近一年來的疾病史及身體檢 查
•身體健康狀況及免疫系統方 面的檢查報告
•血中鉛的測定
•視力評估
• 聽力評估
• 神經學方面的評估
• 藥物治療前的基本資料及 評估，如：
– 身高體重、血壓心跳等生理 現象、不正常的肢體動作
• 執行功能出問題可能導致注意力不足過動症眾 多問題
注意力不足過動症的一生變化
• 現在已被認為不是只有兒童會有注意力 不足過動症
• 小學階段的兒童中，100位就有5到10位 具有注意力不足過動症
• 其中60-75%會持續至青少年 • 再其中50-70%會持續至成年期，只不過
過動症狀較為改善，但注意力不足和沒 耐心症狀依舊
• 有許多藥物可以治療注意力缺損障礙，但 常須一段時間的嘗試與評估才能確定療效 與何種藥物適合個別的兒童的體質
• 還有用藥後往往不是立即見效，藥物發揮 作用往往需要一段時間
注意力不足過動症的藥物治療
• 中樞神經刺激劑 – 短效 – 長效
• 非中樞神經刺激劑
藥物治療：中樞神經刺激劑
• 可在前額葉促進多巴胺等神經傳導物質的分泌， 提升工作記憶和衝動控制
鑑別診斷和共病的可能性
• 生理因素，如聽障、視障、睡眠不足等 • 過度焦慮、憂鬱 • 學習障礙 • 受虐或家庭混亂 • 對立反抗疾患 • 行為偏差疾患 • 雙極型情感性疾患 • 正常範圍的高活動量或注意力不集中，尤其是動
機
進行臨床會談以蒐集多方面的資訊， 是下診斷的基本原則
腦波檢查能提供什麼資訊?
•在輪流等作某些活動 時難以等待
•經常打斷別人的說話 或遊戲
DSM-5注意力不足過動症的診斷標準
• 至少有部份過動、衝動難控制、注意力 不集中的症狀在12歲之前即已出現
• 至少有部份症狀在兩個或兩個以上的不 同情境皆會出現
• 症狀必須造成明顯的社交、學業或工作 功能的損害
• 但如果個案年紀已經17歲或更大，則僅 需5項或以上，即可診斷為ADHD
與兒童的診斷性會談：包括病史及心智評估 •ADHD症狀，但不易單從與小孩會談中觀察到 •是否有對立的態度及行為、有攻擊行為、情緒方 面的問題或情感性疾病、焦慮症、強迫行為或思考、 思想上在內容上是否有異常或不合邏輯的想法、異 常的知覺感受如聽幻覺、精細動作或粗動作是否有 問題、不自主運動、重複動作或作態性行為、語言 能力如何 •臨床上評估其大約的智力
• 坊間機構提供的各種特殊訓練模式，常只 能提供少數的成功案例經驗，缺乏大規模 的實證結果來支持它的成效
治療：藥物治療
• 大腦生理功能的的調如過動兒藉由藥物 往往效果顯著，但心理問題所引起的適 應困難或情緒障礙，卻往往費時且費力
• 缺少藥物治療，光靠心理或行為的矯治， 常常事半功倍或甚至徒勞無功
治療：藥物治療
老師的課堂處理問題行為技巧訓練
事先預防孩子的人際衝突 • 經過了解孩子的特質和人際互動常出現
的問題後，可應用預防性措施來降低人 際衝突發生：
– 常常提醒如何合適地互動和問題解決方式 – 邀請較不具衝動性的孩子陪伴 – 提供適當發洩精力的機會
感覺統合ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ是各種特殊訓練是否有效?
• 感覺統合對於肢體協調不佳較有效果，但 對於注意力、不專心、衝動控制不佳，效 果不明顯
共同特點是：在發展早期即出現，常是在 入學前即已存在，且因各式的發展缺陷而 導致個人、社會、學習、工作功能的負向 影響
注意力不足過動症的診斷標準
以下九項若有六項或以上且持續六個月以上，
與該年齡的發展階段應有的表現不符合，且
直接負向影響社會、學業/工作功能，則有注
意力不足(inattention)
Shaw et al., PNAS, 2007
Shaw et al., Am J Psychiatry, 2011
Shaw et al.,
Am J Psychiatry,
2011
Shaw et
al., Am J Psychiatr y, 2011
注意力不足過動症的成因
• 社會心理因素不被認為是注意力不足過動 症形成的根本原因
成年人的注意力不足過動症 對於功能的影響
若成年期仍有注意力不足過動症，則: • 完成的教育年限較短 • 工作平均收入較少 • 婚姻完整性較低 • 人際衝突較高
完整的注意力不足過動症治療模式
• 家長的行為修正技巧訓練 • 老師的課堂處理問題行為技巧訓練 • 藥物治療
家長的行為修正技巧訓練
• 幫助孩子建立良好的學習行為 • 學習管教孩子不配合行為的修正技巧 • 管理家長自己的壓力 • 協助孩子提升自信心 • 增進小孩的社交行為技巧 • 增進小孩的一般問題解決技巧 • 增進小孩處理生氣的能力 • 增進小孩了解及表達感覺的能力
• 無法注意細節而常粗 心犯錯
• 無法維持注意力來完 成工作或遊戲
• 不專心聽人說話 • 經常不能按指示將事
情完成
• 難以規劃工作及活動 • 逃避需要全神貫注的
任務 • 常遺失物品 • 易受外界刺激而分心 • 日常活動經常遺忘事
物
注意力不足過動症的診斷標準
以下九項若有六項或以上且持續六個月以上，與
– 在三環抗憂鬱劑或clonidine 使用前要先檢查心電圖
– 在三環抗憂鬱劑或bupropion 使用前要先做腦波
– 使用抗癲癇藥物或情緒穩定 劑（如valproate、 carbamazepine、lithium） 前要先測肝腎及甲狀腺功能
初診及臨床基本評估
其他可附加的評估：如 •心理測驗：如智力測驗、成就測驗、學障測 驗 •神經心理學測驗：如注意力評估CPT •語言評估 •職能評估
• 父母要填妥標準的評估量表 • 學校方面的資料：盡可能從目前及之前教過的老師得
到一些資料：如 – 標準的評估量表 – 相關的學習能力、學業成就及行為方面的老師口頭
報告 – 測驗報告：如標準成就測驗、個別評估報告 – 參考上課的紀錄 – 個別化教育計畫 – 如果可能或個案很複雜，可到校實地觀察
初診及臨床基本評估
Approximate prevalence of comorbid diagnoses in children with ADHD (Biederman, BIOL PSYCHIATRY 2005;57:1215-
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Approximate prevalence of comorbid diagnoses in adult with ADHD (Biederman, BIOL PSYCHIATRY 2005;57:1215-