房屋拆迁裁决申请表---表样式

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联系电话
办公地址
邮编
被申请人
性别
年龄
民族
身份证号码
联系电话
住址
案由及裁决申请:
被申请人,被拆迁人房屋坐落于
,产。
平房有契证面积:㎡,实际测量面积:㎡,房屋补偿金额以为准,补偿金额元;
无证房屋建筑面积:㎡,补偿金额:元;
附属物补偿:
电表:部,补偿金额:元;
电话:部,补偿金额:元;
有线电视:部,补偿金额:元;
残疾人补偿:元;
搬家费:元;
共计补偿金额:元;
给产权单位残值费:元;
扣除残值费后共计金额:元。
自愿办理拆迁手续的拆迁户,可根据还迁优惠政策还迁。
该户至今未签订协议,拒绝搬家,理由是

我们认为该户要求不符合该片拆迁公告的规定,特申请西青区房地产管理局给予裁决。
申请人:(盖章)
年月日
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