常用护理风险评估量表
护理风险评估量表课件
03 总结词
全面、客观
04
详细描述
评估量表的应用对象应全面覆盖 护理工作中可能存在的风险因素 ，包括患者自身因素、环境因素 、设备因素、护理操作因素等。 同时，评估结果应客观反映患者 的实际情况和风险水平。
实施效果评价
总结词
科学、合理
总结词
及时、准确
详细描述
实施效果评价应采用科学的方法和指标，如患者 满意度、不良事件发生率、护理质量等。通过对 比实施前后数据，分析评估量表对提高护理质量 和降低风险的作用。
评估量表的分类
按用途分类
可分为住院病人风险评估 量表、手术病人风险评估 量表、特殊疾病风险评估 量表等。
按评估内容分类
可分为病情风险评估量表 、跌倒风险评估量表、压 疮风险评估量表等。
按评估方法分类
可分为单维度评估量表、 多维度评估量表、综合性 评估量表等。
02
评估量表的制定与实施
制定原则与步骤
跌倒风险评估量表
跌倒风险评估量表用于评估患者发生 跌倒的风险，包括年龄、意识状态、 肢体活动能力、药物使用等多个因素 。
评估结果可以为护理人员提供针对性 的预防措施，如加强巡视、增加扶手 等，以降低患者跌倒的风险。
导管滑脱风险评估量表
导管滑脱风险评估量表用于评估患者导管滑脱的风险，包括导管类型、置管时间 、固定方式等多个因素。
护理风险评估量表课 件
xx年xx月xx日
• 护理风险评估量表概述 • 评估量表的制定与实施 • 常用护理风险评估量表介绍 • 评估量表的应用与效果评价 • 护理风险评估量表的未来发展
目录
01
护理风险评估量表概述
定义与目的
定义
护理风险评估量表是一种用于评 估病人护理过程中可能出现的风 险的工具。
医院护理常用评估量表的使用
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压疮评估表（Braden评分表）
感觉
摩擦力或剪切力
压疮评估项目
潮湿 活动方式
营养
活动能力
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30
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自理能力评估表（Barthel评定量表）
上下楼梯 平地行走
进食
洗澡 修饰
床椅转移
自理能力评估表
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评估结果
满分100分。 总分≦40分，重度依赖，全部需他人照顾， 建议一级护理； 总分41-60分，中度依赖，大部分需他人照顾， 建议二级护理； 总分61-99分，轻度依赖，少部分需他人照顾，结合患者病情， 建议三级护理。
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评估时机 1..结合患者的活动，在自然状态下评估，根据患者的耐受情况，
一次或分时段进行评估。 2.患者入院时进行首次评估，＜60分时，每日评估1次，每日9点
前完成。 3.病情发生变化时，动态评估。
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实施要求
1、临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的 诊疗计划，为患者提供护理服务。 2、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士
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附录A（规范性附录）--Barthel指数评定量表
根据西丽人民医院防跌倒小组工作手册，结合科室实际情况制定本科室 需关注的防跌倒高危因素，具体如下：
1.功血合并中、重度贫血者或有头晕现象。 2.稽留流产患者排胎当日 3.产后出血患者 4.多胎、羊水过多的孕妇 5.口服安定、降血压药、肌注杜冷丁者 6.术后切口疼痛患者上、下床或术后患者首次下床 预防护理措施： 1.责任护士在收治患者入院，实施护理评估时需关注患者有无跌倒高危因素。 2.具有跌倒高危风险的患者应对照跌倒护理单的评估项目，评估患者的评分， 并将评分结果记录在护理记录单上。 3.跌倒评分不低于 45 分的患者需启用“防跌倒护理单”，并选择相应的护理措 施，佩戴手腕带进行识别，并在床头悬挂“防跌倒”提示。 4.每班需进行风险评估的患者需在每日 9 点之前完成，如跌倒评估总分发生变 化，需记录在护理记录单上，并将患者列入交接班重点，班班交接。 5.做好患者及其家属的跌倒相关知识的宣教，不低于 45 分的患者需签署“病 人住院安全告知单”。 6.关注并维持病室环境安全，包括保持地面干爽、保持行人通道畅通、正确选 择家具及保持良好的功能。 7.术后或拔出尿管后首次自解小便需呼叫护士后在床旁进行，下床活动需遵循 三个“半分钟”原则。 8.口服镇静催眠药物应告知患者患者上床准备休息时再服用，肌注杜冷丁后需 留床休息，并加上床栏。
护理风险评估量表课件
随着医疗技术的不断发展，护理风险评估越来越受到重视。通过对患者进行全 面的风险评估，可以及时发现潜在的风险因素，采取相应的预防措施，减少不 良事件的发生。
风险评估的重要性
识别患者潜在的风险因素
提高患者满意度
通过风险评估，可以及时发现患者潜在的 风险因素，如跌倒、压疮、感染等，从而 采取针对性的预防措施。
减少医疗差错
通过准确评估患者的风险等级，医护人员可以更加针对性地采取 措施，降低医疗差错的发生率。
提高患者满意度
通过及时发现并解决潜在的护理风险，可以减少患者的不满和投诉 ，提高患者满意度。
提升医护人员的专业素养
护理风险评估量表的使用需要医护人员具备相应的专业知识和技能 ，使用量表可以促进医护人员专业水平的提升。
提高应用范围和效果
拓展应用领域
将护理风险评估量表应用 于不同科室、不同病情的 患者，提高应用的广泛性 。
开展培训和教育
对医护人员进行量表使用 和数据分析的培训和教育 ，提高应用的普及度和效 果。
持续改进和优化
根据实践反馈及时调整和 完善量表，提高量表的有 效性和实用性。
07
总结
护理风险评估量表的重要性和应用价值
目的
旨在识别病人可能面临的风险， 为医护人员提供依据，采取适当 的预防措施，以减少不良事件的 发生，提高护理质量。
评估流程和步骤
评估病人状况
根据病人的具体情况，评估其 身体状况、心理状态、社会支 持等。
制定预防措施的 护理环境、加强皮肤护理等。
收集病人信息
临床护理中的风险因素包括但不限于：跌倒、压疮、导管脱 落、误吸等。通过使用护理风险评估量表，护士可以更加客 观地评估患者的风险程度，从而制定更加全面的护理计划。
5项护理风险评估一览表
、再次评估：评估为高风险患者需每日白班进行再评估.无风险、低风险成人患者每周进行一次再评估.有以下情况者需要再次评估：）病情变化；）使用影响意识、活动、易导致跌倒地药物；）转病区后；）发生跌倒事件后；）特殊检查治疗后；）自动列为高风险患者患儿解除后.
、再次评估：评估极高危者每小时评估次，高危及中危者每周评估次，低危者每周评估次，患者发生病情变化时应随时评估.
跌倒
、无
、严重度级（轻度）
、严重度级（中度）
、严重度级（重度）
、死亡
青少年、成人使用《跌倒风险评估量表》
总分≤分为无风险，～分为低风险，≥分为高风险.
其中：“中深度镇静及手术后（局麻除外）地麻醉过程及复苏后、产妇产后内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差”自动列入高风险患者.
项护理风险地分期及护理评估一览表
项目
分期
评估工具
评估风险分级
评估时机
压疮
期：指压不变白红斑，皮肤完整；
期：部分皮层缺失；
期：全层皮肤缺失；
期：全层皮肤和组织缺失；
不可分期地压疮;
深部组织损伤.
压疮风险评估量表
总分分为低危；分为中危；分为高危；≤分为极高危.
其中：强迫体位患者自动列入高风险患者.
、首次评估：患者入院后小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估.
.出现病情变化，如手术、分娩等随时评估..出院时评估.
疼痛
无痛
轻度疼痛
中度疼痛
重度疼痛
首选自评工具
（数字疼痛分级法）
为无痛，为轻度疼痛，为中度疼痛，为重度疼痛.
医院护理_常用评估量表的使用
前完成。 3.病情发生变化时，动态评估。
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实施要求
1、临床护士应根据患者的护理分级和医师制订的 诊疗计划，为患者提供护理服务。 2、应根据患者护理分级安排具备相应能力的护士
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附录A（规范性附录）--Barthel指数评定量表
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护理分级
护理级别：依据患者病情和自理能力分为特级护理、一级护理、二级护理、 三级护理四个级别。 分级方法 1、患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。 2、依据患者的Barthel指数总分，确定自理能力的等级。 3、依据病情等级和（或）自理能力等级，确定患者护理分级。 4、临床医护人员应根据患者的病情和自理能力的变化动态调整患者的护 理分级。
Barthel指数评定细则（10项） 进食：用合适的餐具将食物由容器送到口中，包括筷子（勺子或叉子）取 食物、对碗（碟）的把持、咀嚼、吞咽等过程。 10分：可独立进食 5分：需部分帮助 0分：需极大帮助或完全依赖他人，或留置胃管。 洗澡 5分：准备好洗澡水后，可自己独立完成洗澡过程。 0分：在洗澡过程中需他人帮助。
时评估；≥45分每周至少评估1-2次；患者病情发生变化或者 口服了会导致跌倒的药物时需评估；患者转到其他科室时需评 估；跌倒后需评估。 2. 使用药物治疗：指用麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇 静催眠药、抗癫痫痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁 抗焦虑抗精神病药。
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深圳市西丽人民医院
妇产科防跌倒评估细则及预防措施
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评估结果
满分100分。 总分≦40分，重度依赖，全部需他人照顾， 建议一级护理； 总分41-60分，中度依赖，大部分需他人照顾， 建议二级护理； 总分61-99分，轻度依赖，少部分需他人照顾，结合患者病情， 建议三级护理。
常用护理_风险评估量表
一． 常用护理风险评估1． 巴塞尔指数评定量表 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1．进食 10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣 10 5 0 - 5．控制大方便 105 0 - 6．控制小便 10 5 0 - 7．入厕 10 5 0 - 8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走1510 5 0 10．上下楼梯 105-2． 自理能力分级及得分范围3． Barthel 指数评定量表细则1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可）5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等）5=可自己独立完成；0=需他人帮助4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周） 10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁 6.控制大便（偶尔＜次/天10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐）自理能力等级 重度依赖 中度依赖轻度依赖 无需依赖 Barthel 得分范围小于或等于40 41-5960-99 100需要护理程度 完全不能自理，全部需他人照护 部分不能自理，大部分需他人照护极少部分不能自理，部分需他人照护完全能自理，无需他人照护9.平地行走15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助（不能行走，可独立坐轮椅自行移动＞米）；0=完全依赖他人10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人4.坠床/跌倒危险因素评分危险因子分数最近1年曾有不明原因跌倒经历 1意识障碍 1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视）1活动障碍、肢体截瘫 3年龄（≥65岁） 1体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐倚）3头晕、眩晕、体位性低血压 2服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止痛药1住院中无家人和其他人员陪伴 15.坠床/跌倒伤害程度分类级别特征举例严重度1度不需要或只需稍微治疗与观察伤害程度擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤严重度2级需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处置或观察伤害程度扭伤、大或深的撕裂伤，或皮肤撕裂、小挫伤等严重度3级需要医疗处置及会诊的伤害程度骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等6.Braden评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于倚偶尔行走经常行走移动能力完全无法移动严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题7．Braden压疮危险预测表（详表）因素评分1分2分3分4分评分1..感觉机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限非常受限只对疼痛刺激又反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用言语表达不适感，或者机体的1-2个机体对疼痛或不适感感觉障碍未受限对其对话有反应，机体对疼痛或者不适的感觉未缺失2.潮湿皮肤处于潮湿状态的程度持续潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的非常潮湿皮肤经常但不是总处于潮湿状态；床单位每班至少换1次偶尔潮湿每天大概需要额外换2次床单极少潮湿通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可3.活动能力躯体活动的能力卧床不起限制在床上局限于倚行走能力严重受限或没有行走能力；不能承受自身的重量和（或）在帮助下坐倚或轮椅偶尔行走白天子啊帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路；每天大部分时间在床上或倚子上度过经常行走每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走2次4.移动能力改变/控制躯体位置的能力完全无法移动在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大不受限能独立完成经常性的大幅度的体位改变5.营养平常的食物摄入模式非常差从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2份或2份以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食和（或）清流质或静脉输入＞5天可能不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品，偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质，或者是管饲足够可摄入供给量的一半以上，每天4份蛋白（肉或者乳制品）；偶尔会拒绝食物，如果供给食物通常会吃掉，或者管饲或全胃肠道外营养（TPN）能达到绝大部分的营养所需非常好每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物6.摩擦力和剪切力已成为问题移动时需要中等量到大量的帮助；不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或者椅子上时经常滑落，需要在大力帮助下重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常会导致摩擦有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助；在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来无明显问题能独立在床上或椅子上移动；具有足够的肌肉力量，在移动时能完全抬空躯体；在床上或椅子上总能保持良好的体位备注：1.评估值：分数23~6分。
常用护理风险评估量表
一． 常用护理风险评估1． 巴塞尔指数评定量表 项目 完全独立 需部分帮助 需极大帮助 完全依赖 1．进食 10 5 0 - 2．洗澡 5 0 - - 3．修饰 5 0 - - 4．穿衣 10 5 0 - 5．控制大方便 105 0 - 6．控制小便 10 5 0 - 7．入厕 10 5 0 - 8．床椅转移 15 10 5 0 9．平行行走1510 5 0 10．上下楼梯 105-2． 自理能力分级及得分范围3． Barthel 指数评定量表细则1．进食（用合适餐具自主进食，包括咀嚼、吞咽） 10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人 2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可）5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等）5=可自己独立完成；0=需他人帮助4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等） 10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人） 5．控制大便（偶尔＜1次/周） 10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁 6.控制大便（偶尔＜次/天10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分） 7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程）10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助整理衣裤等）；0=需极大帮助或完全依赖他人） 8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐）自理能力等级 重度依赖 中度依赖轻度依赖 无需依赖 Barthel 得分范围小于或等于40 41-5960-99 100需要护理程度 完全不能自理，全部需他人照护 部分不能自理，大部分需他人照护极少部分不能自理，部分需他人照护完全能自理，无需他人照护9.平地行走15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助（不能行走，可独立坐轮椅自行移动＞米）；0=完全依赖他人10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人4.坠床/跌倒危险因素评分危险因子分数最近1年曾有不明原因跌倒经历 1意识障碍 1视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视）1活动障碍、肢体截瘫 3年龄（≥65岁） 1体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐倚）3头晕、眩晕、体位性低血压 2服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止痛药1住院中无家人和其他人员陪伴 15.坠床/跌倒伤害程度分类级别特征举例严重度1度不需要或只需稍微治疗与观察伤害程度擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤严重度2级需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处置或观察伤害程度扭伤、大或深的撕裂伤，或皮肤撕裂、小挫伤等严重度3级需要医疗处置及会诊的伤害程度骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等6.Braden评分简表项目1分2分3分4分感觉完全受限非常受限轻度受限未受限潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动能力卧床不起局限于倚偶尔行走经常行走移动能力完全无法移动严重受限轻度受限不受限营养非常差可能不足足够非常好摩擦力和剪切力已成为问题有潜在问题无明显问题7．Braden压疮危险预测表（详表）因素评分1分2分3分4分评分1..感觉机体对压力所引起的不适感的反应能力完全受限对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部分机体对疼痛的感觉受限非常受限只对疼痛刺激又反应，能通过呻吟和烦躁的方式表达机体不适，或者机体一半以上的部位对疼痛或不适感感觉障碍轻度受限对其讲话有反应，但不是所有时间都能用言语表达不适感，或者机体的1-2个机体对疼痛或不适感感觉障碍未受限对其对话有反应，机体对疼痛或者不适的感觉未缺失2.潮湿皮肤处于潮湿状态的程度持续潮湿由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的非常潮湿皮肤经常但不是总处于潮湿状态；床单位每班至少换1次偶尔潮湿每天大概需要额外换2次床单极少潮湿通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可3.活动能力躯体活动的能力卧床不起限制在床上局限于倚行走能力严重受限或没有行走能力；不能承受自身的重量和（或）在帮助下坐倚或轮椅偶尔行走白天子啊帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路；每天大部分时间在床上或倚子上度过经常行走每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走2次4.移动能力改变/控制躯体位置的能力完全无法移动在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动严重受限偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动轻度受限能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大不受限能独立完成经常性的大幅度的体位改变5.营养平常的食物摄入模式非常差从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2份或2份以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食和（或）清流质或静脉输入＞5天可能不足很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2；每天蛋白摄入量是3份肉或者乳制品，偶尔能摄入规定食物量，或者可摄入略低于理想量的流质，或者是管饲足够可摄入供给量的一半以上，每天4份蛋白（肉或者乳制品）；偶尔会拒绝食物，如果供给食物通常会吃掉，或者管饲或全胃肠道外营养（TPN）能达到绝大部分的营养所需非常好每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物6.摩擦力和剪切力已成为问题移动时需要中等量到大量的帮助；不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或者椅子上时经常滑落，需要在大力帮助下重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常会导致摩擦有潜在问题躯体移动乏力，或者需要一些帮助；在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来无明显问题能独立在床上或椅子上移动；具有足够的肌肉力量，在移动时能完全抬空躯体；在床上或椅子上总能保持良好的体位备注：1.评估值：分数23~6分。
临床护理评价量表及应用
无行走能力或行走能力严重受限，无 每个班的大多数时间是在床上或椅上， 每天至少走出病室两次，
法承受自己的体重，或须协助才能坐 但在白天偶尔可在协助下，或不需要协 醒着时至少每两小时会在
进椅子或轮椅
助自行走动
房内走动
4.可动性
完全无法移动
非常受限
轻微受限
未受限
改变及控制 体位 无法凭自己的能力，对身体或肢体位置做 偶尔能轻微的调整身体或肢体位置， 时常能凭自己的能力小幅度的自由调 能凭自己的能力时常改变
Timing is everything in this
No
business.
Braden压疮危险度评估量表
No
I want to ensure my brand is in the best possible media environments.
Morse跌倒危险因素评估量表
I don’t want my
精品课件
Page 11
测评频率
• 1、首次评估：入院后2h内负责护士评估记录。为 移动能力缺乏的患者实施危险性评估需要在入院 2h内进行。
• 2、再次评估：新入院病人评估，此后根据患者病 人进行评估，手术后、长时间操作性、慢性病患 者定期评估72h复评1次。
• 3、ICU患者和评分结果≤12分者需每日评估记录， 病情变化时要随时评估。
不适做有意义反
出呻吟、退缩或抓握的反应（也可
吟或躁动不安表示
在感受到不适时，表达其不适或 适与疼痛刺激的知觉能力
应的能力
能 是 由 于 使 用镇 定 药 物 或意 识 改 2） 全身有 1/2 以上的体表无法知觉
须由他人协助翻身
正常
变）
到不适或疼痛刺激
护理常用评估量表ppt课件
应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
吸子系上统坐疾4小病时，，食移 完不纳全动能差受力行，走限：每，：日有进糖1食分尿1病/3，量呼，
大小便失禁在情，没况每有下日人，更帮病换助人床的完单3次。 全不能改变身体 或四肢的位置。
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17
案例
营养： 患者男性，85岁，有非 从脑未常中吃差风过：，完消整瘦的1分，
恰当的预防措施及措施落实情况？
☻患者及家属是否了解压疮预防相关知识？ ☻进行预防措施后有无压疮的发生？ ☻发生压疮后有无上报并请会诊？ ☻对潜在的问题提出有关的注意事项？
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21
护理评估量表目录
• 1、Braden 评分 • 2、跌倒和坠床风险评估 • 3、疼痛评估 • 4、Glasgow昏迷评定量表
项目、得分、内容
身体虚弱 在家或住院有跌倒病史 意识状态
行动能力
睡眠状态
体位性低血压 使用易导致瞌睡的药物 排尿或排便需他人协助 其它
评估内容
0
1
否
是
无
有
清醒或深昏迷
无法稳定行走
稳定自主或完全无 法移动
无法稳定行走
正常
睡眠形态紊乱或使用 镇静安眠药物
无
有
无
有
不需
需
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26
危机分度
• • •
小1125于~~11评 危 度1471分 分险估如分中 轻压的何为度 度高疮程危 危度机 机危； ；机；
• ≥18分无危机；
• 注：评分≤18分，
建议采取预防措施。
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7
重症护理评估量表
营养 摩擦/剪力
1完全受限 2极度受限 3轻度受限 4没有改变
1一直浸湿 2潮湿 3偶而浸湿 4很少浸湿
1卧床 2轮椅 3偶而行走 4经常行走
1完全不能移动 2重度受限 3轻度受限 4没有改变
1非常差 2可能不足 3充足 4营养摄入极 佳
1已存在问题
2潜在问题
3没有明显问 题
15-16=低危 13-14=中危 小于等于12=高危 当总分小于16分时，需在护理计划上记录；小于12分时，90%-100%可能发生压疮
可伴植物神经紊乱或被动体位。
3.面部表情疼痛量表
分值（分） 0
1—2
3—4
5—6
7—8
9—10
说明
非常愉快， 无疼痛
有一点疼痛
有轻微的疼 痛，能忍受
患者疼痛并 影响睡眠， 尚能忍受
疼痛难忍受， 影响食欲， 影响睡眠
剧烈疼痛， 哭泣
4.疼痛行为列表（Behavioral Pain Scale , BPS）
病人镇静程度的判断
Crit Care Med. 2006 ;34(2):556-7. Crit Care Med. 2006 ;34:2264.
四、 ICU患者谵妄
烦躁型谵妄 仅1%
冷漠型谵妄 34%
谵妄类型
临床表现:意识,认知,感知,情感 和行为障碍;意识清晰度下降,嗜 睡,注意力不集中,定向障碍,出 现错觉和幻觉,情感淡漠等
移动能力
1．完全受限
改变/控制躯体位 没有帮助的情况下不能完成轻微的
65~85：患者处睡眠状态 40~65：处于全麻状态 ＜ 40：大脑皮层处于抑制状态
镇静评分应用注意事项
无评估，勿镇静 镇静评分是手段不是目的 个体化选择评分方法 镇静评分的选择远比应用重要 主客观评分相结合并注意频次 在镇静较浅时，主观评价重复性更好 在深度镇静或给予肌松剂不能观察动作行为时，客观指标有助于
临床护理评价量表及应用
luhui
何谓评价？
• 患者病情评价:Braden、GLS、TS • 患者生活质量评价：跌倒、疼痛、ADL • 护理工作质量评价：工时、护理活动 • 护士身心状况的评价：人格问卷、米劳斯
克/米勒满意度（MMSS）
The Top 5 Questions
Timing is everything in this
的能力
调整，即使是轻微的调整
无法凭自己的能力做经常或大幅度的 整身体或肢体位置
体位及做大幅度的体位调
调整
整
5.营养
非常差
可能不足够
足够
非常好
通常的进食型态
1） 从未吃完送来的正餐，很少吃超过 1） 很少吃完送来的正餐，一般而 1） 能吃超过大部分送来正餐的 1/2， 每顿正餐都吃掉大半，从
送来食物的 1/3，水份摄取差，并未
Page 5
Braden压疮风险评估 • 国内蒋琪霞等应用Braden量表评分进行临
床护理研究，也证实了其使用价值。此评 分法是目前世界上最广泛用于预测压疮发 生的一种方法，其信度和效度比较高。它 从六个方面进行评估，均被认为是压疮发 生的最主要的危险因素。
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Braden压疮风险评估量表
Page 12
评估方法—问
原发病持续时间 日常饮食结构 每日排泄状况
Page 13
评估方法—视
下滑现象
神志瞳孔
疼痛刺激反应
Page 14
评估方法—查
温度
痛觉
潮湿度
Page 15
评估方法—论
Page 16
评估方法—断
• 19-23分无危险 • 15～18分低危——1周1次 • 灵敏度50-60%，压疮1期 • 13～14分中危——1周2次或3天1次 • 灵敏度65-90%，压疮深度1-2期 • 10～12分高危；≤9分极高危，每日1次或每班1次 • 灵敏度90-100%，2期以上压疮 • Braden量表分值越低，说明病情越重，发生压疮
护理风险评估量表
评估项目：
4、有静脉注射治疗或留置套管针 20分 ：病
人正在进行静脉内治疗 或留有静脉内针管 或是使用特 殊药物 麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药 、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑 郁抗焦虚药抗精神病药 治疗 包括口服 均评分为20分, 没有为0分,
评估项目：
5、步态：
①正常/卧床且不能主动移动 0分 ：正常步态为病人自然 挺胸,肢体协调；卧床休息为卧床时在没有帮助的情况 下不能完成躯体或四肢的位置变动,虚弱无力/慢行/跛行 10分 ：虚弱无力为病人可自行站立,但迈步时感觉全身 或下肢乏力/无力,需要辅助物品支撑
• 2 凡行留置导尿的患者,导尿当日开始评估, 高风险者每班评估一次,中风险者每天评估 一次,低风险者三天评估一次
Autar深静脉血栓形成风险评估表
• 按Autar深静脉血栓形成风险评估表中所涉 及的高危疾病病种做入院初评,外科手术患 者术后应按照手术涉及系统风险要求进行 动态评估,
• 评分≤10分为低风险；10-14分为中风险； 评分≥15分或以上提示为高风险,
• Ⅱ类管道：此类管道如护理不当,可危及患 者生命,造成死亡,如胸腔闭式引流管、深静 脉置管、腹腔引流管 T型管、Y型管 等,
• Ⅲ类管道：此类管道如护理不当,不会直接 危及患者生命,造成患者死亡等严重后果,如 胃管、（ZHOU）围静脉穿刺、尿管、普通 伤口引流管等
泌尿系感染风险评估
• 1 评分1-2提示低风险,评分3-4分提示中风 险,评分＞4分提示高风险,
常用护理风险评估量表
1
新的护理文书书写标准
经入院评估 初筛 后,对存在自理能力缺陷、跌 倒/坠床、压疮、疼痛等高危风险 中度以上依赖、 中度以上危险、中度以上疼痛 的患者,运用相关 护理风险评估量表,对其某一高危风险进行进一 步评估,将评估结果简要记录在护理记录单上； 并根据患者实际,对其高危风险进行动态评估,
医学护理常用评估量表课件
案例
营养： 患者男性，85岁，有非脑常中差风：，消瘦1分，
从未吃过完整的 感知受限，对疼痛有反的应一，餐只；能罕呻见吟每反 应，翻身移位需要护士餐帮所助吃，食每物日>在1/椅3
所供食物；摄取 子上坐4小时，不能行走水，分有较糖少尿。病，呼 吸系统疾病，食纳差，每日进食1/3量，
大小便失禁，每日更换床单3次。
YOUR LOGO
椅活动。
案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦， 感知受限，对疼痛有反应，只能呻吟反 应，翻身移位需要护士帮助，每日在椅
吸子系上统坐疾4小病时，，食移 完不纳动 全能差行力 受，走限：每，：日有进糖1食分尿1/病3，量呼，
大小便失禁在情，没况每有下日人，更帮病换助人床的完单3次。 全不能改变身体 或四肢的位置。
• 小于11分为高度危机
高风险组
每班评估
· 护理措施
YOUR LOGO
• 高风险组患者护理措施：
§ 每2h翻身一次 § 臀下垫软枕 § 建立翻身卡 § 保持皮肤清洁干净 § 正确使用便盆 § 班班观察床头交接 § 做好压疮知识的宣教 § 床尾警示标识
YOUR LOGO
案例
患者男性，85岁，有脑中风，消瘦，
YOUR LOGO
• 11、口腔溃疡分度标准 • 12、烫伤深度分级 • 13、肌力分级标准 • 14、心功能分级标准 • 15、Murray肺损伤评分
（1988年） • 16、创伤评分（trauma
score,TS） • 17、简易床边吞水测试 • 18、简易床边吞水测试 • 19、洼田饮水试验 • 20、洼田吞咽能力评定法
4
感觉：对压力相关不适的 感受能力
完全受限
(完整版)5项护理风险评估一览表
青少年、成人使用《Morse跌倒风险评估量表》
总分≤24分为无风险,25～44分为低风险,≥45分为高风险.
其中:“中深度镇静及手术后（局麻除外)的麻醉过程及复苏后6h、产妇产后24h内、步态不稳、肢体无力、晚期妊娠、重度贫血、视物不清、意识障碍、头晕、眩晕、精神状态差"自动列入高风险患者。
2、再次评估：低风险患者，每周至少评估1次；中风险患者,每周至少评估2次；高风险患者,每24小时评估1次。有以下情况者需要再次评估：有病情变化时需要再次评估，如置管后、手术后、拔管后、转病区后、发生非计划性拔管事件后。
VTE
VTE包括深静脉血栓形成(DVT）和肺动脉血栓栓塞症(PTE），两者相互关联,是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式.
Caprini风险评估量表
按总得分情况分为4组,低危1分，中危2分,高危3～4分，极高危≥5分。其中,如存在5分项危险因素，建议直接定为极高危，无需再进一步评估。
1.新入院患者2h内完成评估与记录，入院行急症手术患者返回后完成评估，遇抢救等情况可延长至6小时内完成记录；
2.低风险患者每周评估一次。3。中度风险患者至少每周评估2次。4.高风险及以上患者每日评估.
1、首次评估：患者入院后2小时内完成评估，如遇急症手术等特殊情况，术后及时完成评估.
2、再次评估：评估为高风险患者需每日白班进行再评估。无风险、低风险成人患者每周进行一次再评估。有以下情况者需要再次评估：1）病情变化；2）使用影响意识、活动、易导致跌倒的药物；3）转病区后;4）发生跌倒事件后；5）特殊检查治疗后；6）自动列为高风险患者/患儿解除后。
2。实时评估：
（1)当患者报告疼痛，或出现新的疼痛时进行评估；
（2）镇痛治疗方案更改后;
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8.床-倚转移（从床转移到椅子上坐下）
15=可独立完成；10=需部分帮助（1人协助）；5=需极大帮助（2人协助）；0=完全依赖（不能坐）
9.平地行走
15=平地上行走＞45米（用或不用无轮子的辅助工具）；10=需部分帮助（他人搀扶或口头教导下行走＞45米）；5=需极大帮助（不能行走，可独立坐轮椅自行移动＞米）；0=完全依赖他人
呼吸频率（次/分）（R）
计分
收缩压(mmHg)(SBP)
计分
昏迷评分（GCS）
)计分
10-29
4
＞89
4
13-15
4
Hale Waihona Puke ＞29376-89
3
9-12
3
6-9
2
50-75
2
6-8
2
1-5
1
1-49
1
4-5
1
0
0
0
0
3
0
RTS=GCS+SBP+R
RTS为生理指标评分，伤情越重，分数越低，为国内外创伤专家所公认的适用于院前和院内的创伤评分表，既可检伤分类又可预测患者结局。
8.2007美国压疮顾问小组（NPUAP）
分期
临床表现
可凝的深部组织损伤
1.局部皮肤完整但可出现颜色改变，如紫色或褐红色，或导致充血的水疱；与周围组织比较，这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、黏糊状的渗出、潮湿、发热或冰冷；
2.厚壁水疱覆盖的黑色伤口床进展可能更快；
3.足跟部是常见的发生部位
4.伤口恶化很快，即使给予积极的处理，病变可迅速发展，致多层皮下组织暴露。
非常好
每餐能摄入绝大部分食物，从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉类和乳制品，两餐间偶尔进食，不需要其他补充食物
6.摩擦力和剪切力
已成为问题
移动时需要中等量到大量的帮助；不可能做到完全抬空而不碰到床单；在床上或者椅子上时经常滑落，需要在大力帮助下重新摆体位；痉挛、挛缩或躁动不安通常会导致摩擦
有潜在问题
10=可独立完成；5=需部分帮助（如协助系鞋带等）；=需极大帮助或完全依赖他人）
5．控制大便（偶尔＜1次/周）
10=可控制大便;5=偶人失禁；0=完全失禁
6.控制大便（偶尔＜次/天
10=可控制小便；5=偶尔失禁；0=完全失禁（导尿患者能完全独立管理尿管也给10分）
7.入厕（包括进出、擦净、整理衣裤、冲水等过程）
10.上下楼梯（可借助辅助工具抓扶手、手杖）
10=可独立自上下1层楼（可用辅助工具）；5=需部分帮助（需他人帮助）；0=需极大帮助或完全依赖他人
4.坠床/跌倒危险因素评分
危险因子
分数
最近1年曾有不明原因跌倒经历
1
意识障碍
1
视力障碍（单盲、双盲、弱视、白内障、青光眼、眼底病、复视）
1
活动障碍、肢体截瘫
躯体移动乏力，或者需要一些帮助；在移动过程中，皮肤在一定程度上会碰到床单、椅子约束带或其他设施；在床上或椅子上可保持相对好的位置，偶尔会滑落下来
无明显问题
能独立在床上或椅子上移动；具有足够的肌肉力量，在移动时能完全抬空躯体；在床上或椅子上总能保持良好的体位
备注：1.评估值：分数23~6分。分数越低越危险。轻度危险：15~18分；重度危险：13~14分；高度危险：10~12分；极度危险：≤9分。2.申报对象：(1)总分≤12分的患者；（2）压疮患者。
无自主呼吸
胸腹部
均无腹痛
胸或腹有压痛
连痂胸、板状腹或深的胸腹穿透伤
2
1
0
运动
正常
对疼痛刺激有反应，但菲去大脑强直
对疼痛刺激无反应，或去大脑强直
2
1
0
语言
正常（对大切题）
语言错乱、语无伦次
发音听不懂或不能发音
2
1
0
附：5个项目的得分相加，以总分（10）区别创伤轻重：＜7分为重伤，≥7分为轻伤。
2.修正创伤计分（RTS）
严重度2级
需要冰敷、包扎、缝合或夹板等医疗或护理的处置或观察伤害程度
扭伤、大或深的撕裂伤，或皮肤撕裂、小挫伤等
严重度3级
需要医疗处置及会诊的伤害程度
骨折、意识丧失、精神或身体状态改变等
6.Braden评分简表
项目
1分
2分
3分
4分
感觉
完全受限
非常受限
轻度受限
未受限
潮湿
持续潮湿
潮湿
有时潮湿
很少潮湿
活动能力
4.使用辅料
（1）使用水胶敷料，如溃疡贴、安普贴等；（2）使用泡沫类敷料；（3）其他敷料或产品
5.患者及家属健康教育
（1）指导压疮防护目的及方法；（2）指导翻身、肢体活动及防护用品的使用方法；（注意营养摄入
10.早期预警评分
3
2
1
0
1
2
3
呼吸频率（次/分）
≥36
31-35
21-30
9-20
SPO2(﹪)
由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动患者翻身时就可发现患者的皮肤是湿的
非常潮湿
皮肤经常但不是总处于潮湿状态；床单位每班至少换1次
偶尔潮湿
每天大概需要额外换2次床单
极少潮湿
通常皮肤是干的，只要按常规换床单即可
3.活动能力
躯体活动的能力
卧床不起
限制在床上
局限于倚
行走能力严重受限或没有行走能力；不能承受自身的重量和（或）在帮助下坐倚或轮椅
成年女性的臀部和双足部各占6﹪
2.体位与活动
(1)定时翻身或更换体位（至少q2h）;(2)建立翻身卡；（3）坐轮椅至少每15-30分抬豚一次；（4）床头抬高＜30°；（5）侧卧＜30°；（6）指导/执行肢体主动/被动运动
3.使用辅助用品
（1）骨突部位予防护；（2）足部避免受压；（3）使用软枕、翻身垫及其他辅助支托；（4）使用辅助器具（移位板、翻身单）搬运患者
3.足跟处稳定的焦痂（干的、黏附紧密的、完整但没有发红或者波动感）可以作为人体自然地（生物学的）覆盖而不被去除
9.压疮的护理及护理措施
1.皮肤护理
(1)使用中性/温和的清洁剂清洁身体皮肤；(2)使用乳液维持皮肤滋润；（3）使用皮肤保护膜及保护粉；（4）保持床单位、衣物的清洁、平整；（5）使用吸收垫或干燥垫控制潮湿，及时更换；（6）正确摆放管道，预防管道压迫
10=可独立进食；5=需部分帮助（如协助夹菜等）；0=需极大帮助或完全依赖他人
2．洗澡（含进出浴室、洗澡，淋浴/盆浴均可）
5=准备好洗澡水后可自己独立完成；0=在洗澡过程中需他人帮助
3．修饰（包括洗脸/刷牙、梳头、刮脸、化妆等）
5=可自己独立完成；0=需他人帮助
4．穿衣（包括穿/脱衣服、系扣子、拉拉链、穿/脱袜子、系鞋带等）
＜85
85-89
90-92
≥93
体温（℃）
≥39
38-38.9
36-37.9
35-35.9
34-34.9
≤33.9
收缩压（mmHg）
≥200
100-199
80-99
70-79
≤69
心率(次/分)
≥130
110-129
100-109
50-99
40-49
30-39
≤29
意识反应
（AVPU）
正常
对声音有反应
偶尔行走
白天子啊帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路；每天大部分时间在床上或倚子上度过
经常行走
每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走2次
4.移动能力
改变/控制躯体位置的能力
完全无法移动
在没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动
严重受限
偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显着的躯体位置变动
3
年龄（≥65岁）
1
体能虚弱（生活能部分自理，白天过半时间要卧床或坐倚）
3
头晕、眩晕、体位性低血压
2
服用影响意识和活动的药物，散瞳剂、镇静安眠药、降压利尿剂、阵挛抗颠药、麻醉止痛药
1
住院中无家人和其他人员陪伴
1
5.坠床/跌倒伤害程度分类
级别
特征
举例
严重度1度
不需要或只需稍微治疗与观察伤害程度
擦伤、挫伤、不需缝合的皮肤小撕裂伤
Ⅳ级
1.全层皮肤组织缺失，伴有骨、肌腱或肌肉外露，伤口床的某些部位有腐肉或焦痂；常有潜行或窦道；
2.有可能造成骨髓炎，可以直接看见或触及骨头/肌腱
不可分期
1.全层皮肤组织缺失，但是溃疡底部有腐肉覆盖，或者伤口焦痂附着；
2.只有去除足够多的腐肉或焦痂，暴露出伤口床，才能准确评估压疮的真正深度、确定分期；
轻度受限
能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大
不受限
能独立完成经常性的大幅度的体位改变
5.营养
平常的食物摄入模式
非常差
从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3；每天能摄入2份或2份以下的蛋白量（肉或者乳制品）；很少摄入液体；没有摄入流质饮食，或者禁食和（或）清流质或静脉输入＞5天
可能不足
一．常用护理风险评估
1．巴塞尔指数评定量表
项目
完全独立
需部分帮助
需极大帮助
完全依赖
1．进食
10
5
0
-
2．洗澡
5
0
-
-
3．修饰
5
0
-
-
4．穿衣
10
5
0
-
5．控制大方便