左胫腓骨中段开放性骨折护理查房ppt课件

腹泻及大小便失禁者特别要注意压疮的发生。
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压疮的分期及临床表现
1.可疑深部组织损伤期 ：局部皮肤
完整，呈紫色或黑紫色或有血疱。伴
疼痛、局部硬结、凉或热等表现，可
能会发展为被一层薄的焦痂覆盖。
2.Ⅰ期压疮： 局部皮肤完整，有指
压不变白的红肿。与周围组织相比， 可能有疼痛、硬结、松软、热或凉等
病因 1．直接暴力
2．间接暴力 3．积累劳损 4．骨骼病变
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骨牵引护理
骨牵引 抬高 15～25cm 牵引针眼防止感染 血管和神经损伤 关节僵硬 骨牵引抬高15～25cm 防止感染 用 75％乙醇每日
2次点滴针孔处，直至拔除。 如局部渗出、结痂，形成一 个保护层，可不必去除。另 外，为防止牵引针外露部分 损伤皮肤或勾破衣被，可用 空抗生素药瓶套上（青霉素 过敏者，忌用青霉素瓶）。
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④ 对大且深的伤口清创后，基底肉芽好的伤口可请外科医会 诊，确定能否给予皮瓣移植修复术。 压疮是全身局部综合因 素所引起的变性坏死病理过程，因此要积极预防采取局部治 疗为主，全身治疗为辅的综合防治措施。针对不同病例不同 时期采取相应恰当有效的措施，促进伤口愈合，缩短伤口的 愈合时间，减少患者的痛苦和经济负担。
表现。肤色较深者不易判断，可归为
高危人群 。
3.Ⅱ期压疮 ：真皮层部分缺损，表
现为有光泽或干的浅表、开放的溃疡， 伤口床呈粉红色，没有腐肉或淤肿
（显示可疑有深部软组织损伤）。也
可表现为一个完整或破溃的水. 疱。
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4.Ⅲ期压疮 ：全皮层缺损，可 见皮下脂肪，但没有骨骼、肌腱 或肌肉暴露，有腐肉，但未涉及 深部组织，可有潜行和窦道。
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护理问题与诊断
P1：疼痛 P2：焦虑恐惧 P3：躯体移动障碍 P4：生活自理缺陷 P5：睡眠形态紊乱 P6：便秘 P7：知识的缺乏
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心理护理：患者意外受伤，发病突然， 病情重，形成一种强烈的心理冲击和精 神创伤，造成情绪危机。应给予支持性 心理护理，增强患者战胜疾病的信心， 使其主动配合治疗和护理
疼痛护理：由于骨折合并肌肉损伤，患 者疼痛明显。护士应评估疼痛部位、时 间、性质及伴随症状，调整舒适体位， 分散患者注意力，必要时给予镇痛药， 以保证患者的睡眠和休息。
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经常观察、按摩受压部位
饮食： 为促进创面愈合，鼓励患者进食高蛋 白、富含维生素、易消化的食物，保证每日 足够的热量。
功能锻炼：为预防关节僵硬，肌肉萎缩等并 发症，术后应指导患者进行屈伸训练和相关
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骨折病人的评估
病 史：受伤经过、急救处理措施 外力的性质、大小、方向
全身表现：1.休 克 2.体温异常 3.合并损伤
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局部症状与体征
一般症状：1.局部肿胀与瘀斑 2.疼痛与压痛 3.功能障碍
骨折专有体征: 1.局部畸形 2.反常活动 3.骨擦音或骨擦感
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骨折：
骨折的一般表现为局部疼痛、肿胀和功能障碍。 骨折时，骨膜及周围组织血管破裂出血，在骨折 处形成血肿，使患肢严重肿胀，甚至出现张力性 水泡和皮下瘀斑，由于血红蛋白的分解，可呈紫 色、青色或黄色。骨折局部出现剧烈疼痛，特别 是移动患肢时加剧。局部肿胀和疼痛使患肢活动 受限，如为完全性骨折，可使受伤肢体活动功能 完全丧失。
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各期压疮处理
1. 可疑深部组织损伤期： 此期伤口即使接受最好的治疗
，也可能会快速发展为深层组织的破溃。因此处理的目标是 保护局部，防止继续受压，密切观察发展趋势。对无血疱、 黑硬者，可使用泡沫敷料，水胶体敷料；有血疱、黑硬者， 可剪去疱皮，根据渗出量情况选择敷料，可用泡沫敷料或水 胶体敷料，并密切观察发展趋势。
① 焦痂（黑痂皮和黄痂皮） 有焦痂的伤口在没有去除焦痂时不 能直接判断伤口的分期，一定要清除焦痂后才能判断，创面过于 干燥或有难以清除的坏死组织时，用水凝胶进行自溶清创。水凝 胶清创时在焦痂上用刀片画上V字样痕迹，以便于水凝胶的吸收 ，有利于焦痂溶解。焦痂开始溶解后，再配合采用外科清创的方 法将焦痂和坏死组织清除，如有黑痂且伤口有红肿热痛的感染症 状时 ，必须要进行外壳切开，将脓液引流出来和清除坏死组织。
③ 真皮层破损 首先用生理盐水清洗伤口及周围皮肤，以去除 残留在伤口上的表皮破损的组织，然后根据伤口的渗液情况及 基底情况可选择水胶体敷料或藻酸盐敷料。敷料更换间隔根据 伤口的渗液情况确定换药次数。
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4. III期、IV期和 不可分期： 对于此几期的伤口主要是要进
行彻底清创、去除坏死组织，减少感染机会，有助于准确地评估 伤口、选择合适的伤口敷料促进愈合。
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胫腓骨骨折：
胫腓骨骨折在长管状 骨骨折中最常见。胫腓骨 骨折胫骨浅居皮下，缺乏 肌肉附盖，故骨折后极易 被骨折断端穿破皮肤。多 见儿童和青壮年。多为直 接暴力所致。若发生在中 下段，易引起延迟愈合或 不愈合。
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胫腓骨骨折
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骨折的特有体征：
1.畸形，骨折段移位可 患肢外形发生改变，主 要表现为缩短、成角或 旋转。
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出院指导
饮食指导 功能锻炼 预防感染 药物治疗 定期复查
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敬请多多指导
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2.异常活动，正常情况 下肢体不能活动的部位， 骨折后出现不正常的活 动。
3.骨擦感或骨擦音，骨
折后，两骨折断端互相
摩擦时，可产生骨擦感
或骨擦音。
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开放性骨折的临床表现：
1.发热症状：骨折后一般体温正常，出血量 较大的骨折，血肿吸收时，体温略有升高， 但一般不超过38度，开放性骨折体温升高时， 应考虑感染的可能。
5.Ⅳ期压疮 ：全皮层缺损，伴 有骨骼、肌腱和肌肉的暴露，伤 口床可能会部分覆盖腐肉或焦痂 ，常常会有潜行和窦道，可能深 及肌肉和/或支撑组织（如筋膜 、肌腱或关节囊）
6.不可分期： 全皮层缺损，伤 口床被腐肉（黄色、棕褐色、灰 色、或褐色）和/或焦痂（棕褐 色、褐色或黑色）覆盖。只有彻 底清创后才能测量伤口真正的深 度，否则无法分期。
② 伤口有黄色腐肉，渗液多的处理 创面渗液多时，使用高吸收的 敷料，如藻酸盐敷料，间隔换药。
③ 伤口合并感染的处理 使用银离子敷料或含碘敷料，但不能长期 使用，1-2次炎症控制后就要停止使用，否则影响创面的愈合，碘 剂对肝脏有毒性作用，感染的创面应定期采集分泌物作细菌培养 及药敏实验。每周一次，结果及时报告医生，按检查结果用药。 如合并骨髓炎的伤口，应请骨科医生会诊处理。
2.产生休克体征：骨折所致的休克主要原因 是出血，特别是骨盆骨折、股骨骨折和多发 骨折，其出血量大者可达2000ml以上。严重 的开放性骨折或并发重要脏器损伤时亦可导 致休克。
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胫腓骨骨折的常见原因
骨折多为间接外力引起。 下肢突然扭转、跌倒时 强力内收或外展，或受直 接外力撞击均可发生。 因局部骨质疏松脆弱， 骨折多为粉碎性。
2. I期： 此期为可逆性改变，如及时去除致病原因，则可
阻止压疮的发展。护士应做好评估，针对患者的个体情况制 定恰当有效的防护措施，并按照制定的计划，尽力为患者做 好压疮的防护，有效改善受压部位的微循环。应用透明薄膜 黏贴在 发红和容易受到摩擦力的部位，以减轻摩擦力，同时 给患者翻身时不要拖拉，避免敷料卷曲；或使用泡沫敷料或 水胶体敷料减轻压力。黏贴的透明薄膜敷料或泡沫敷料如无 卷边和脱落，通常约1周左右更换，如有渗液流出或卷边，应 及时更换。
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3. II期 ：
① 小水疱（直径小于5mm） 未破的小水疱要减少和避免摩擦， 防止破裂感染，使其自行吸收。先按伤口消毒标准消毒后，直 接黏贴透气性薄膜敷料或泡沫敷料，水疱吸收后才将敷料撕除 。
② 大水疱（直径大于5mm） 大水疱可在无菌操作下加以处理 。首先按照标准消毒水泡周围后 ，在水疱边缘用注射器抽出 疱内液体或用针头刺破水疱；然后用无菌棉签挤压干净水疱内 的液体或用无菌纱布吸干水疱内渗液；贴覆泡沫敷料，待水疱 吸收后才将敷料撕除。如水泡直径较大，渗液多，或水泡反复 出现，可在发现水泡后初次即完全去除水泡皮，彻底清洁，然 后覆盖泡沫敷料，。
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护理原则
1．保持心理健康，提高自护 能力 2． 维持呼吸循环等正常生理 功能 3． 满足基本生活需要 4． 保持骨折固定效果 5． 积极预防并发症 6． 指导功能锻炼
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功能锻炼
分期：早期— 肌肉的收缩、舒张运动 中期— 临近关节的运动 晚期— 全面关节运动
原则：循序渐进、 由少到多、 被动到主动、局部到整体
胫腓骨开放性骨折 护理查房
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患者基本资料：
患者张金雄，男性，40岁，2016年12月19日 9时因“在家干活时从三米高处摔下至左小腿 及左肩部疼痛流血活动受限1小时’入院，诊断： 左胫腓骨中段开放性骨折，左肩胛骨骨折。T： 36.2OC, P:72次/分，R：20次/分， BP： 120/70mmHg。入院后完善相关检查，左小 腿给予清创缝合包扎，即在床边局麻下行左 跟骨牵引术，末梢血运可，于2016年12月24 日在椎管内麻醉下行左胫骨骨折切开复位髓 内钉内固定＋腓骨切开复位术，术后给予床 边心电监护及氧气吸入。
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如何观察肢端血液循环
观察项目包括肢端皮肤颜色、皮肤温度、桡 动脉或足背动脉搏动、毛细血管充盈情况、 指(趾)活动情况以及病人的叙述，如有无疼 痛、麻木的感觉等。
检查毛细血管充盈情况的方法：用力按压指 或趾甲，甲床出现苍白区，松开后又很快转 红润为血液循环正常。
如肢端皮肤颜色变深、温度下降，桡或足背 动脉搏动减弱，毛细血管充盈缓慢，被动活 动指(趾)引起剧痛，病人感觉肢体疼痛、麻 木，说明发生了血液循环障碍，应及时查明 原因;如是否包扎过紧、牵引重量过大等，须 及时处理。
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肌肉的等长收缩锻炼.
术后护理： 1.创面的观察：严密监测生命体征的变化， 及时发现感染征象，如发烧，伤口处红、肿、 热、痛，密切观察创面情况，包括颜 色、 有无分泌物、有无异味。
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压疮
压疮是由于局部软组织持续受压，血液流动学改变， 导致软组织、细胞缺血缺氧，营养代谢障碍而发生的变 性坏死，从病理、生理学角度准确地概括为压迫性溃疡； 其发生原因是由多种因素引起的复杂病理过程，长期卧 床的病人局部组织受压过久,皮肤经常受摩擦、潮湿等物 理性刺激,全身营养缺乏,继发感染等会导致压疮形成。
压疮的发生，会影响病情，给病人增加痛苦，严重时 引起脓毒败血症而危及生命，所以压疮一直是临床护理 工作中较为棘手的问题，压疮易患部位可使用泡沫合成 敷料进行保护。
u对所有不能或不宜翻身的病人；各种原因所致的昏迷
病人、年老体弱无自主翻身能力病人、截瘫病人、多发
性复合性损伤病人，需要长期卧床的病人、营养不良者、