鱼骨图培训教材

搬运工 太少
方法
人
鱼骨图分析方法培训
案例：4、如何使发料更容易
鱼骨图分析方法培训
案例：8、产品开发失败
鱼骨图分析方法培训
案例：9、快速扩大销售规模（颜色分区）
鱼骨图分析方法培训
案例：10、客户流失 （嵌套式鱼骨图）
• 降低客户流失率是个非常庞大的系统工 程。
• 需要涉及人事、IT、产品、风险、 • 市场、销售、服务等业务运营的各个层
1.WHAT 去除不必要部门和动作, 做什么 改善对象是什么？改善目的是什么？
2.WHERE 改变场所或场所的组合， 何地 作业或作业者的方向是否在正确状态？
3.WHEN 何时 改变发生的时间、时期或顺序。
4.WHO 人的组合或工作的分担， 何人 重新加以检查讨论。
5.HOW 改变方法或步骤，使所需人力更减少， 如何做 熟练度较低，使用费用更低的方法。
不了解作业是为什么 只教授自工程作业
不教授是为什么 没有作业训练计划
所以 所以 所以 所以 所以
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案例：1、员工流失率
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案例：2、送货时间太长
环境
工具/设备
太多的 电话 未听到声 音
无遥 控器 Beepers 运转不
正常
电话 系统 故障
送货 时间 太长
不清楚谁 接听
美国华盛顿广场的杰弗逊纪念馆大厦年久失修，表面斑驳陈旧， 政府非常担心，派专家调查原因。
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案例2
为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀
1）为什么大厦表面班驳陈旧？ 专家发现，冲洗墙壁所用的清洁剂对建筑物有腐蚀作用，该大厦 墙壁每年被冲洗的次数大大多余其他建筑，腐蚀自然更加严重。 2.）为什么经常清洗呢？ 因为大厦被大量的燕粪弄得很脏。 3.）为什么会有那么多的燕粪呢？ 因为燕子喜欢聚集到这里，
层别，应视具体情况决定； C、检查各要素的描述方法，确保语法简明、意思明确。
D、大-中-小要因间，存在直接的因果逻辑关系。 A、填写鱼头（按为什么不好的方式描述），画出主骨
B、画出大骨，填写大要因 C、画出中骨、小骨，填写中小要因
D、用特殊符号标识重要因素
举例：对策型鱼骨图
清除燃烧介质
控制火源
完善管理
方法
Methods
物料
Materials
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6M方法常规图：
人
机
料
问题/特性/结果
中间原因
法
环
测
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头脑风暴研讨会时，让所有成员表达心声，应尽可能多而全地找出
所有可能原因，而不仅限于自己能完全掌控或正在执行的内容。对 人的原因，宜从行动而非思想态度面着手分析。 • 目标集中，追求设想数量，越多越好。 • 主张独立思考，各抒己见。 • 鼓励巧妙地利用和改善他人的设想。 • 禁止批评和评论，提倡自由发言，任意思考，知无不言，言无不尽。 • 与会人员一律平等，各种设想全部记录。 • 不强调个人成绩，以小组的整体利益为重，创造民主环境。 • 不阻碍个人新观点的产生，激发个人追求更多更好的主意。
格式容易被所有人理解
为什么-为什么图表会把因果路径简单地呈现出来 因果会被概括成摘要而不需要技术细节
提供一种大众语言而不必去考虑使用的方 法
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5WHY的注意事项
总的指导方针 要天真一些 要绝对的客观 不要认为答案是显而易见的 如果你自己不完全熟悉过程，就组建一个 多功能的工作组来完成分析
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案例2
为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀？
4.）为什么燕子以喜欢聚集到这里？ 是因为建筑物上有它喜欢吃的蜘蛛？ 5.）为什么会有蜘蛛？ 蜘蛛爱在这里安巢，是因为墙上有大量它爱吃的飞虫 6.）为什么墙上飞虫繁殖得这样快？ 因为尘埃在从窗外射进来的强光作用下，形成了刺激飞虫生长的 温床。 解决问题的结论是：拉上窗帘。 杰弗逊大厦至今完好无损。
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特性：例2
搬运空箱较费时间
不能放到作业工程内 从工程下来的空箱多
需要箱子组装的零件种类较多 放空箱架子尺寸大
放空箱的架子和工程分离
设备
中骨【事实】
事实 推定 推定 推定 推定
花费时间是为什么 放空箱的架子和工程分离
分离是为什么 不能放到作业工程内
不能放是为什么 放空箱架子尺寸大
大是为什么 从工程下来的空箱比较多
林业员 林业员
1、举报奖励制度
林政处
故意放火
2、对不法分子要依法惩治
林政处
3、加大宣传及巡护频率。
林业员
燃烧介质 草高且多
1、及时彻底的除草并清理（除草剂\阻燃剂） 2、阻燃绿肥的开发
经营区、总务处 研发
防火带
1、高风险林地列入SOP开防火带 2、防火带维护除草
林务部 经营区
防火设施 救火工具少
1、高风险配置风力灭火机 2、无配打火把
原因型
鱼头在右，特性值通常以“为什 么……”来写。
对策型
鱼头在左，特性值通常以“如何 提高/改善……”来写。
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要因：召开头脑风暴研讨会，在最初的草案阶 段，对于鱼骨图的大骨通常采用6M方法。
Manpower
人力
环境
Mother-nature
6M
机械
Machiner y
测量
Measurement
员
工
培
训 课时跟
踪
成绩考核
结果跟踪
效果评估
培训监督
举例：原因型鱼骨图
举例：对策型鱼骨图
清除燃烧介质
控制火源
完善管理
增加防火设施
鱼骨图制作步骤
A、按头脑风暴分别对各层别类别找出的所有可能原因（因素），进行 各要素的归类、整理，明确其从属、层次因果关系。
B、现场作业一般从“人机料法环”着手,管理类问题一般从“人事时地 物”
工程变更未通知
用错材料 方法不一致
使用了特采物料
未按控制计划作业 图面设计错误
为什么齿 轮尺寸变 异增加
料
料
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鱼骨图分析1
机
人
AB胶枪漏胶
电批钮力不当
作业员不熟练
AB胶枪不好使用 胶嘴不好使用
仪器设置不当
人
主骨
料
法
机
中骨
为什么齿 轮尺寸变 异增加？
环 小骨
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与会人员应用头脑风暴法、5WHY法，热烈讨论， 依据重大原因进行分析，找出中原因或小原因绘至 鱼骨图中。
人
机
培训不足 工作纪律差
机台未日常保养
品质意识低 机台老化
没有巡检
机台连续工作 72 小时 设备参数未控制好
更换了新的供应商 使用替代材料
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④中骨、小骨、孙骨。
• 中骨「事实」。 （ 不从事实开始的话，要做出对策的要因的真实味就淡了。）
• 小骨要围绕「为什么会那样？」来写。 • 孙骨要更进一步来追查「为什么会那样？」来写。
大骨
４
小骨
孙骨 曾孙骨
中骨
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⑤记入中骨、小骨、孙骨的“要点”。
• 要因记入 [没有对策的反馈｣。 例：「没有照明」 「没有盖子」 「没有报警」 「没有干劲」 「学习不足」 「注意不足」
增加防火设施
举例：针对原因的“行动对策计划”（初步 ）
原因
对策
责任部门 执行时间
1、与林地周边农民沟通，提供好方法，不烧荒。 经营区、林业员
农民种地烧荒 2、建立良好的关系，烧荒前的通知。
经营区、林业员
3、烧荒期间住守林地，加大巡护频率。
经营区、林业员
火源 祭坟烧纸
1、与坟地相邻的林地清理杂草预开防为线。 3、期间加大巡护频率。
面。 • 降低流失率首先需要知道的关键问题是：
客户为什么流失？是哪些原因在导致客 户流失？其中哪些是主要原因，哪些是 次要原因？这些原因之间有没有交互作 用？应该怎样改变这些因素来影响客户 流失率？
举例：整理型鱼骨图
培训计划实施
培训计划制定
晋升比例
师资 教材
实际应用
学生反馈
成绩评比
培训项目
课时计划
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案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀？
试思考：除了拉上窗帘，还有没有其它的解决办法呢： 1.）使用没有腐蚀性的清洁剂 2.）捕杀燕子 3.）杀死蜘蛛 4.）杀死房间内的昆虫
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5个为什么的优点
满足顾客的需求
找出问题发生的根源，彻底解决之 对缺乏的能力作出说明以便发现问题 重视潜在的系统性问题
（通常需 要5个“为什么”）
3.）最后根据程序把5个为什么分析形成文件 4
5个为什么链式图表
问题
1 – 为什 么?
1 – 原因
2 -为什 么?
2 -原因
3 -为什 么?
3 -原因
4 -为什 么?
4 -原因
5 -为什 么?
5 –根源
5
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鱼骨图的三种类型
整理问题型
各要素与特性值间不存在原因关 系，而是结构构成团系。
3）[为什么润滑不够？] 因为唧筒（PUMP）未充分汲起。
4）[为什么唧筒未被充分汲起？] 因为轴有磨耗，附着了一些胶状物。
5）[为什么会产生磨耗？] 因为没安装滤网，切下了一些胶状物。 如上述所言，内因保险丝断掉一事，
就必须对现场提出各种对策。
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案例1 为什么机器停止运转
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案例2 为什么杰弗逊纪念馆大厦 墙壁受腐蚀
总务处 总务处
无失火消息
1、和谐周边村民建立协防关系 2、必要的奖励、联欢等感谢村民
林业员 经营区、公关
禁火标牌
1、设置禁火标牌
经营区、总务处
巡护率低
1、建立巡护标准及防火目标 2、林班巡护记录，考核奖惩
人事处、经营区 林务部、人事处
1、建立定期防火情况会
经营区
管理
2、成功防火林班的交流
经营区
防火机制不健全 3、失火案例的分析总结
是否无其他可做？ 应该做些什么？
为什么在那地方做？ 在何处做才是效率最高？
为何在那时做？ 是否在别的时间做更有利？
为何要这个人做？ 是否有可以做的更好的人？
为何要这么做？ 有无其他可替代的更好的方法？
6.WHY 为何
将所有的事情怀疑一次，把上面的5个质问， 为何要照目前的工作方式进行？ 均用WHY来商讨，并找出最好的改善方案。 有无其他任何补充和改变可以更好？
多是为什么 需要箱子的组装零件种类多
所以 所以 所以 所以 所以
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特性：例4
改善活动不活泼
不能发现职场的问题点 只教授自工程作业
没有作业训练计划 不了解前后工程
提案件数少
临时工
中骨【事实】
事实 推定 推定 推定 推定
不活泼是为什么 改善提案件数少
件数少是为什么 不能发现问题点
不能发现是为什么 不了解前后工程
若问题的答案有一个以上的原因，则应找出 每个原因的根源。
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一． 鱼骨图制作实施步骤 1. 成立鱼骨图分析小组，3—6个人为 佳，最好是各部门的代表。 2. 定原因或对策的问题点： 3. 鱼骨图绘制后,经讨论后决定要因, 并用 色笔圈出要因.
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画出干线主骨、中骨、小骨确定重大原因 ： 注意不同骨之间的夹角为60度
中解析，按顺序用〇标记标注Ｎｏ．。
１
６
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⑦记入关联事项。
• 在制成的鱼骨图下栏标注名称。 • 标注制图日期。 • 标注制图人姓名。
名称
「……」的特性要因图
制图日期及制图人
2010年11月25日 ***、***、***
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绘制时，重点应放在为什么会有这样的原因，并依照5W1H的方法。
• 反复寻找为什么，摸索探询的话比较好 • 要因是 ｢主语＋谓语｣的形式比较好。
例：「软管 → 软管长」 「涂料 → 涂料飞溅」
• 现地现物前要围绕事实系统的整理要因。
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⑥深究要因。
• 考虑对特性影响的大小和对策的可能性，深究要因(不一定是最后的要因)。 • 追查要因的时候，要由全员讨论决定。 • 将深究的要因称为｢主要因」，用〇标记。 • 「主要因」是对策的内容可以用眼和数据确认的。 • 决定复数的「主要因」的时候，从「真要因」「和有效对策有关的要因」
3
5WHY分析的步骤：
1.）首先理解形势 * 识别问题 * 研究症状
* 清晰正确地阐述问题（焦点）
2.）然后调查原因
* 不断提问为什么前一个事件会发生，直到回答“没有好 的理由 或一个新的故障模式被发现时才停止提问。
* 解释根本原因以防止问题重复发生。 * 文件中所有带有“为什么”的语句都会定义真正刻不在我们周围。 •问题是我们的朋友，但是它是大多数人不愿意碰到的朋友。 •我们需要秉持着找朋友的态度来找出问题，及其发生的原因。 •下面介绍一种分析方法，教我们如何正确找出产生问题的真正原因。
5个WHY分析，又称“为什么-为什么”分析。 是一种探索问题原因的方法。对一个问题连续 发问5次，每一个“原因”都会紧跟着另外一个 “为什么？”直到问题的根源被确定下来。
经营区
4、建立防火、救火的SOP
林务部
5、定期防火、救火的培训
人事处、经营区
案例1 为什么机器停止运转
机器不能运转了 （1）[为什么，机器会停止呢/] 因为电量超过负荷，以致烧断了保 险丝。 （2）[为什么电量会超过负荷呢？] 因为轴承部分的润滑不够。
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案例1 为什么机器停止运转
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案例1 为什么机器停止运转