福清市在校学生参加居民基本医疗保险登记表

2、申请人应提交：①本人身份证或家庭户口簿原件及复印件；②重度残疾人员还应提供《中华人民共和 国残疾人证》原件及复印件；③低保人员还应提交《福建省最低生活保障领取证》 。 3、社区审核意见栏中申请参保人符合类型的，在方框中打“√” 。 4、本表由医保中心留存。
福清市在校学生参加居民基本医疗保险登记表
学校名称： 申请人 姓 名 证件名称 顺序号： □身份证 □其他 □户口簿
证件号码
性
别
□男
□女
ห้องสมุดไป่ตู้出生日期 年 级 本人（监护人） 移动电话
年
月 日
贴近期 一寸红底 免冠彩照
入学年月 家庭电话 人员身份 户籍所在地 通讯地址 是否重度残疾人员 (指一级或二级残疾) 省 道（镇）
□是 县（市） 社区
□否 街
是否城镇低保人员 (不含农村低保) 是否本市 户 籍 邮政编码
□是 □是
□否 □否
学校 审核 意见
经核：□该学生符合参保登记对象。□是重度残疾人员。□是低保人员。
经办人:
复核人:
（公 年
章） 月 日
备注
说明：1、表内证件号码栏填写申请人身份证号码或户口簿中的公民身份证件编号。