神经阻滞疗法适应证

注射和神经阻滞疗法的特点
• 镇痛效果确实可靠 • 对疾病的诊断具有重要意义 • 治疗范围及时效可选择性 • 强副作用小
注射和神经阻滞疗法的机理
• 阻断痛觉的神经传导通路 • 调理引起疼痛的局部环境 • 改善血液循环 • 消除炎症 • 疗效和操作技巧关系密切
神经阻滞疗法的适应症
• 神经阻滞疗法的适应症非常广泛。
加重，有的还发生严重损伤。
颈原性头痛的注射疗法
冠脉搭桥术； • 顽固性骚痒；痔疮内或血管瘤内注射。
疼痛医学
是神经科学的新分支和边缘学科
• 近年来发展很快
• 2001年美国国会第106次会议通过决议，将新 世纪的第一个十年命名为
• “疼痛研究与治疗的十年” • 是目前美国医学科研经费增加最快的学科
疼痛疾病是常见多发病
每个人一生中都有机会因疼痛就医 • 每个家庭都有疼痛患者 • 镇痛用药在医院门诊的用药量和药费于
颈原性头痛的定义
• 颈原性头痛学会将颈原性头痛描述为： • 在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区或者上
述区域同时出现的钝痛或酸痛。 • 这个定义缺乏特异性，因为几乎包括了整个头
部。 • 为此，颈原性头痛学会又补充了颈原性头痛的
特征，特征就是头痛的同时伴有上颈部疼痛、 颈部压痛、颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、 活动受限，多有头、颈部损伤史。
• 主要用于治疗癌症疼痛、三叉神经痛或 带状疱疹后神经痛等恶性疼痛。
注射治疗
• 注射治疗作为一种病灶注射治疗技术，
• 随着X光、超声波介入引导技术的广泛应 用，许多过去难以穿刺给药的部位，现 在都可以安全地注射给药了。
注射治疗
• 根据疼痛的炎症病灶的不同特点，配制有效的 药液
• 通过注射方案及穿刺注射技巧，进行病灶注射 • 局部高浓度药液消除炎症病灶，疼痛也随着消
神经破坏(损毁)药
• 酚简称石碳酸,可产生蛋白质变性，阻断神经 的电生理传导。作用强于乙醇。
• 蛛网膜下腔阻滞用5%一15%酚甘油; • 硬膜外阻滞用10%一15%酚甘油或 7%酚溶液; • 交感神经节阻滞用 10%酚甘油或 7%酚溶液; • 神经根阻滞用7%酚水溶液或酚甘油; • 末梢神经阻滞用5%酚甘油或3-5%酚溶液。
神经破坏性阻滞适应症
• 癌性疼痛，包括良性肿瘤侵及神经根或压迫神 经干，用药物或其他方法难以控制者；
• 顽固性非癌性疼痛用各种方法难以制止者，如 三叉神经痛、带状疤疹后遗神经痛等；
• 需重复神经阻滞的疾病，如交感神经持续性疼 痛或严重的血栓闭塞性脉管炎（可作腰交感神 经节破坏术）；
• 瘤体内注射，破坏肿瘤组织； • 颈交感神经阻滞治疗心绞痛，部分患者可免除
抗生素之后，列在第二位。 • 降低劳动能力和减少出勤日，• 轻度疼痛（一般疼痛） • 中度疼痛（顽固性疼痛） • 重度疼痛（难治性疼痛）
轻度疼痛
• 短期口服药物治愈，多在内科治疗 • 在短期内不复发 • 属功能性改变 • 若治疗不及时，神经发生可朔性改变，
发展成顽固性疼痛性疼痛。例如带状疱 疹后神经痛。
• 第１、2、3颈神经后支借交通支相连接形成神 经环（或称为颈上神经丛，或Cruveihier后颈 神经丛）。
颈原性头痛的解剖学基础
• 这些神经的分支容易受到椎骨突起及肌 肉在附着处的刺激及损伤。压迫和刺激 这些神经时在头皮上可出现感觉减退、 过敏或感觉缺失。
• 来自嗅神经、面神经、舌咽神经、迷走 神经和三叉神经传入支的终末纤维与第 1～3颈神经后根传入纤维在颈髓1～2后 角内联系。
神经阻滞的概念
• 直接在末梢的神经干、丛，脑脊神经根、 交感神经节等神经组织内或附近注射药 物或给予物理刺激而阻断神经功能传导 称为神经阻滞。
• 化学性神经阻滞疗法主要采用局部麻醉 药物阻断神经传导功能，可用于手术中 镇痛，而更多的是用于疼痛治疗。
神经破坏性阻滞
• 使用高浓度的局麻药或神经破坏药物进 行神经阻滞，可长时间甚至永久性地(不 可逆性的)阻断神经传导功能，被称为神 经破坏性阻滞。
颈原性头痛的解剖学基础
• 这些颈神经的感觉范围可向前延伸到前额部、 眶下部
• 受卡压或炎症刺激时可出现牵涉性头部疼痛、 耳鸣、眼胀以及嗅觉和味觉改变，类似鼻窦、 耳部或眼部疾病的表现。
• 第１、2、3颈神经离开椎管后在柔软的肌肉组 织内，软组织炎症、缺血、损伤、压迫、不适 当按摩会影响神经的功能，引发颈原性头痛。
临床实践中颈原性头痛诊断
• 上部颈椎旁、乳突下后部、及头部压痛 点是诊断颈原性头痛的重要依据。
• 头颈部的外伤史 • 疼痛范围符合分布规律 • 神经根刺激症状 • 影像学特点：对诊断晚期患者并不困难，
但早期患者常不易见到异常表现。
HIS颈部紊乱引起头痛的标准
• （A） 疼痛固定于颈部和枕部，可以放射至颞部， 顶部或耳部；
头痛的分类标准
• 1995年Bogduk 指出颈椎退行性变和肌肉 痉挛是直接原因。认为也可称为颈神经 后支原性头痛。
• 亦有将颈源性头痛称为高位神经根性颈 椎病。
• 颈原性头痛已经在临床被广为接受。
颈原性头痛的发病机制
• 头面部表面和深层结构都是由三叉神经 及第1-3颈神经分布支配
• 大多数头痛(偏头痛除外)都可能与颈椎的 病理变化有关。
• 人身各部位各种性质的各种急慢性疼痛.
• 许多非疼痛性症状与疾病,面神经麻痹、 面肌痉挛;视网膜血管闭塞症、高血压、 甲亢,月经失调等。
选择适应症
• 注意病程的发展变化，不能对所有的患 者一概使用。
• 如，对早期三叉神经痛患者，可先试用 药物治疗，当药物治疗效果不佳时，或 因药物出现副作用不能继续使用时，就 应选择神经阻滞疗法。
中度疼痛
口服药物仅临时缓解，需要疼痛科治疗 • 停药即复发 • 有局部病灶或局部致病因素 • 治疗的主要方法为病灶区注射、神经阻
滞或神经毁损 • 治疗无效者应视为难治性疼痛
重度疼痛
应用各种非手术治疗无效，需功能神经 外科治疗 • 长时间严重影响患者的生活质量 • 少数自杀 • 需手术治疗或中枢性神经毁损治疗 • 例如某些严重的癌痛、神经痛、中枢性 疼痛
神经阻滞疗法的禁忌症
• 不合作者，包括精神失常者。 • 穿刺部位皮肤和深层组织有感染病灶。 • 出血倾向或正在进行抗凝治疗者。 • 局麻药过敏者。 • 低容量血症者，不宜施行椎管、腹腔神
经节及椎旁交感神经节阻滞。
注意事项
• 对原因不明的疼痛，务必在明确病因诊断后， (如肿瘤等)，再用神经阻滞，以免延误病情。
长久的头部姿势引起的疼痛。 • ２.疼痛的分布和特征相似，可由来自单
侧颈上部，后部或枕部的外在压力引起。 • b 单侧颈部，肩和上肢的非根性疼痛。 • C 颈椎活动范围减少。
颈原性头痛的一般性治疗
• 对于病程较短，疼痛较轻的患者 • 采取休息、头颈部针灸、牵引、理疗 • 同时口服非甾体抗炎药 • 对按摩要慎重，许多病人经按摩后病情
• 特殊情况，在诊断性检查中给予神经阻滞，以 减轻患者的痛苦。
• 切忌“以痛为因、头痛治头、脚痛治脚，” 甚 至 “哪痛打哪”(痛点注射)。
• 对于患有严重的器质性心脏病，全身情况很差、 高龄患者应慎用。
• 对于患有严重高血压、糖尿病，活动性溃疡、 妊娠初期等情况者进行神经阻滞时，应慎用激 素。
个体化原则。
神经破坏(损毁)药
• 乙醇与生物组织细胞接触，可引起细胞 脱水、变性、硬化。
• 乙醇对神经细胞的作用与此类似，神经 根和髓鞘也产生退行性变。
• 在神经干内注射乙醇，可使神经纤维完 全变性失去功能。称为 "化学性神经切断 "，"神经松解术"，或"持久性神经阻滞"。
神经破坏(损毁)药
• 按注入位置的不同，其浓度与体积应有差异。 • 蛛网膜下腔阻滞用无水乙醇; • 硬膜外阻滞用30－50%乙醇; • 腹腔神经丛阻滞用50－100%乙醇; • 交感神经节阻滞用 50－100%乙醇; • 神经根阻滞用 30－100%乙醇; • 末梢神经阻滞用50%乙醇。
• 神经解剖学发现上部颈神经和三叉神经 核团之间有联系
颈原性头痛的解剖学基础
• 第１颈神经在寰椎后弓上方发出第１颈神经后 支内含有丰富的感觉神经纤维
• 第2颈神经从椎板间隙中出来，内侧支与来自第 3颈神经的纤维共同组成枕大神经、枕小神经和 耳大神经，这些神经是传导颈原性头痛的主要 神经
• 第3颈神经出椎间孔在椎动脉后方发出第3颈神 经后支，其内侧支分布到多裂肌
• （B） 在特殊颈部运动或姿势下，疼痛加重； • （C） 至少包括以下一项： • １. 颈部被动运动受限。 • ２. 颈部肌肉的外观，结构，活动及被动伸缩反应
发生改变。 • ３. 异常性肌肉压痛。 • （D） 放射学检查至少发现以下一项： • １. 伸屈运动异常； • ２. 异常体位； • ３. 骨折，先天性异常，骨肿瘤，风湿性关节炎或
肢. • 其他特征可有可无，如枕大神经阻滞后疼
痛增加。 • 其他作者对颈原性头痛有不同的定义
颈原性头痛的诊断标准
• 国际头痛协会目前使用“颈部紊乱导致 头痛”的分类标准。把颈2神经阻滞有效 当作颈原性头痛的一个特征。
• 而国际疼痛研究会（IASP）则对颈原性 头痛的各种表现形式进行概括，但没有 特指必须有确切的病理以明确诊断。
• 操作中应取得患者的合作 • 摆放患者于理想的体位 • 反复确认“压痛点”的重要性 • 严格执行无茵操作
局部麻醉药
• 普鲁卡因 • 丁卡因 • 利多卡因 • 布比卡因 • 罗哌卡因
神经阻滞的并发症及处理
1、 出血、血肿； 2、 邻近邻近器官损伤如气胸、血气 胸、 神经损伤极其神经炎； 3、 局麻药中毒： 4、 神经炎； 5、 过敏反应； 6、 感染； 7、 空气栓塞； 8、 穿刺针、导管破损、折断、残留；
颈原性头痛的定义
• 在头枕部、顶部、颞部、额部或眼眶区 或者上述区域同时出现的钝痛或酸痛。
• 头痛的同时伴有上颈部疼痛、颈部压痛、 颈部僵硬、或活动时上颈部疼痛、活动 受限，
• 多有头、颈部损伤史。
颈原性头痛的诊断标准
• Sjaastad 等认为颈原性头痛的诊断必须具 有以下三个特征：
• １.由头颈运动或姿势激发的单侧头痛； • ２.按压颈部引起头痛； • ３.单侧头痛放射到颈部和同侧肩部或上
• 阻滞或注射治疗前，仔细分析病情，确 认具体病灶部位
• 有针对性地为其制定注射治疗方案。 • 并且在治疗过程中不断给与评估和验证。 • 当初次或开始的两次注射治疗效果不佳
时，应及时再次诊断和调整治疗方案。 • 如果将注射治疗方案形式化，用固定的
方案去治疗每一位患者，会影响疗效。
神经阻滞的操作原则
其它病理改变。
颈原性头痛的描述
• 几乎完全局限于一侧的中到重度头痛 • 始于颈部或枕部，最后可扩散至前额和
颞部 • 间歇性发作，早期持续时间不等，以后
发作愈发频繁，疼痛时轻时重 • 临床症状和体征显示颈部受累 • 颈神经或交感神经试验性阻滞阳性
IASP颈原性头痛的主要诊断标准
• Ⅰ 单侧头痛，不累及对侧。 • Ⅱ 颈部受累的症状和体征： • a 疼痛特点： • １.疼痛性质相似，由颈部运动和或单一
疼痛治疗的多种方法
• 药物治疗：全身用药 • 治疗轻度疼痛（一般疼痛）
• 注射或神经阻滞 ：局部用药或周围神经毁损 • 治疗中度疼痛（顽固性疼痛）
• 功能神经外科微创治疗：毁损疼痛的神经核或 通道
• 治疗重度疼痛（难治性疼痛）
颈原性头痛的提出
• 1983年Sjaastad提出颈源性头痛 • 1990年国际头痛委员会(IHS)颁布颈原性
失。 • 药物直达局部的病变，少量的药物就可以在病
灶区域形成局部高浓度，体现了集中优势药力， 使临床治疗发挥应有的最佳效应。 • 注射少量的药物又能避免药物的全身副作用。
注射治疗
• 在最短的时间内 • 用最快的速度 • 将最合理的药物 • 准确地送到最需要的病变部位 • 达到最满意的治疗效果。 • 操作简便易学。
神经破坏性阻滞
• 至少10%以上的癌痛病人需要 • 难以对神经破坏性治疗长期评估。 • 对于神经破坏性治疗有许多不良的猜测 • 许多医生并没有开展此类治疗，对此治
疗的恐惧是想象出来的。
神经破坏性阻滞
• 用化学药物使与疼痛有关的神经组织变 性，可获得较长时间的持续性镇痛 方法主要有
• 周围神经阻滞 • 神经根阻滞 • 蛛网膜下腔阻滞 • 交感神经阻滞和腹腔神经丛阻滞