科室日常诊疗质量及持续改进记录

科室医疗质量管理小构成员及职责分工
科室医疗质量管理小构成员：
组长：施启国主任
成员；李梦
质控员：刘福萍
科室医疗质量管理小组职责：
科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，拟订科室医疗质量管理举措和考查方法，敦促医务人员执行各项规章制度和
诊断规范，对科室的医疗质量进行检查和查核。

科室主任是科室质量管理的第一责任人。

详细职责分工：
施启国主任：对科室的医疗质量负总责。

刘福萍主治医师：负责对科室的医疗质量进行检查和考
核。

李梦医师：辅助管理。

2018 年度科室质量控制计划
一、需要改良的内容
（一）医疗制度、医疗技术
1.要点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、会诊制度、病历书写规范、核对制度、抗菌药物分级管理制度等。

2．增强医疗质量要点环节的管理。

3．增强全员质量和安全教育，坚固建立质量和安全意识，提升
全员质量管理与改良的意识和参加能力，严格执行医疗技术操作规范和惯例。

4．增强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技术”一定人人达标。

（二）病历书写
1.《病历书写规范》的再学习和再领悟，《住院病历质量检查评分表》解说和学习；
2.病历书写中的实时性和完好性，笔迹的清楚性；
3.体检的全面性和正确性；
（三）医院感染管理
1.各班职责落真相况；
2.急救药品、器材的管理；
3．手卫生与自己防备落实；
4．抗菌药物合理使用；
5．医疗废物的管理；
6．增强医院感染预防与控制的各项工作。

二、改良举措
1．严格恪守医疗卫生管理的法律、法例、规章、诊断操作规范
和惯例，增强对科室的质量管理、检查、评论、监察。

2．科室实行全程质量管理，重视基础质量，增强环节质量，保
证终末质量。

建立全员质量和安全意识，增强医疗质量的要点环节管
理和监察。

要点环节包含疑难危重急救病人的管理，严重药物不良反应的管理，病历书写中的实时性和完好性的管理，治疗知情赞同记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等‘
3．仔细执行医疗质量和医疗安全的核心制度，成立病历环节质
量的监控、评论、反应，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主
任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量状况进行一次全面的剖析、
评估，半年总结一次，检查办理状况实时进行通告。

4．每个月组织进行“三基”培训，每季度组织技术操作查核。

5．增强《病历书写规范》和《医疗事故办理方法》的学习和领会，严格按规定实时、正确、完好书写医疗文书。

科主任为科室医疗
质量第一责任人，并确立住院医师、副主任医师、科主任负责对科室
病历归档行进行三级质量检查，查出缺点实时反应及更正。

6．提升科室业务学习的质量，保证业务学习的数目。

每个月进行
业务学习一次，疑难病例议论两次。

检查日期2018、 01、 26检查人员
主要检查内质量教育
容
医疗质量存1、未能锲而不舍。

在问题（包2、知识陈腐。

括患者姓责任人：主任
名、住院号、
存在问题、
有关责任人
等）
1、增强学习，更新有关知识。

改良举措2、形成制度，锲而不舍。

3、联合实质，警告教育。

成效评论有所改良
质控员署名2018年 01月 26日科主任署名2018年 01月 26日
检查日期检查人员主要检查内用药安全
容
医疗质量存在问题（包1、老年患者药物使用存在浓度过大责任人：各位医生、主任、护长
括患者姓
名、住院号、
存在问题、
有关责任人
等）
老年患者药物使用要减量改良举措
成效评论有所改良
质控员署名
科主任署名
科室平时医疗质量与连续改良记录
检查日期2018、2、26 检查人员
主要检查内药品不良反响监测和报告制度的落实
容
医疗质量存1、科室有关组织不健全，责任不明确。

在问题（包 2、医务人员对药品不良反响的敏感性不高。

括
患者姓 3、医务对药品不良反响的报告程序不熟习。

名、
住院号、责任人：主任、医生计在问题、
有关责任人
等）
1、健全有关组织，指定监测人员，明确责任。

改良举措2、增强有关知识的培训。

3、增强督导。

成效评论有所改良
质控员署名2018年 2月 26日科主任署名2018年 2月 26日
科室平时医疗质量管理与连续改良记录
检查日期2018、3、28 检查人员
主要检查内医疗纠葛、医疗差错、医疗事故预防
容
医疗质量存1、科室医疗安全上报表有时没有实时上报。

在问题（包2、各样记录不够实时，详尽。

括患者姓3、医生与家眷的交流不够。

名、住院号、责任人：主任、医生
存在问题、
有关责任人
等）
1、增强工作责任心。

改良举措2、实时上报医疗安全上报表。

3、重视和实时办理患者投诉。

4、增强安全检查，实时发现安全隐患并将其消灭在萌芽壮态成效评论有所改良
质控员署名2018年3月28日
科主任署名2018年3月28日
科室平时医疗质量与连续改良记录
检查日期2018、4、28 检查人员
主要检查内安全制度的落实
容
医疗质量存1、病人、陪人、家人的安全教育有待增强。

在问题（包2、提示牌、安全表记不足。

括患者姓3、有个他人在病区内抽烟。

名、住院号、
存在问题、责任人：主任、护长
有关责任人
等）
1、增强安全教育。

改良举措2、完美各样安全表记和提示牌。

3、病区内禁止抽烟。

成效评论有所改良
质控员署名
科主任署名
检查日期2018、5、30 检查人员
主要检查内医疗设施安全
容
医疗质量存 1、各样设施操作规程还没有建立。

在问题（包 2、设施安全检查制度未建立。

括
患者姓责任人；主任名、住院号、
存在问题、
有关责任人
等）
1、完美有关制度。

改良举措2、增强设施检查。

3、严格按规程操作。

3、实时养护保护。

成效评论有所改良
质控员署名2018年5 月30日科主任署名2018年5月30 日
检查日期2018、6、28 检查人员
主要检查内手卫生与自己防备落实
容
医疗质量存1、洗手不够仔细。

在问题（包2、接触病人污物有时不戴手套。

括患者姓3、因不安全，病房未摆松手洁净剂，医生未做到名、住院号、看每个病人都洗手。

存在问题、责任人：主任、护长、医务人员
有关责任人
等）
改良举措1、增强有关知识培训，提升认识。

2、申问安装非接触式水龙头。

3、申请购置便携式手消毒剂。

4、增强检查，发现问题实时纠正。

有所改良
成效评论
质控员署名科主任署名
检查日期2018、7、30 检查人员
主要检查内医务人员职责落实
容
医疗质量存各级医务人员能仔细执行各自的岗位职责，做得不在问题（包够的主假如学习新业务、新知识的主动性不够，科括患者姓研能力不强。

名、住院号、责任人：主任、各级医生
存在问题、
有关责任人
等）
1、提升认识
改良举措2、增强学习
3、采纳鼓舞、扶助的举措，如奖金的倾斜，落实
科研经费等。

有所改良
成效评论
质控员署名
科主任署名
检查日期
检查人员
主要检查内
病历书写
容
医疗质量存在问题（包含患
者姓名、住院号、存在问题、
1、病历不实时达成
2、首页漏项目
3、医嘱用商品名
4、病历书写简单欠剖析
5、辅助检查不完美
有关责任人
等）
1、《病历书写规范》的再学习和再领悟，《住院
改良举措
病历质量检查评分表》解说和学习
2、重申增强工作责任心
3、增强病历质控，查出问题与奖金挂钩。

成效评论
病历书写质量有所改良
质控员署名
科主任署名
每个月医疗质量控制要点
一月份：病历书写
二月份：三级查房制度落实
三月份：死亡病例议论和疑难病例议论
四月份：交接班制度的落实
五月份：核对制度的落实
六月份：会诊制度的落实
七月份：知情讲话制度的落实
八月份：抗菌药物的合理使用
九月份：分级护理制度
十月份：药品不良反响报告
十一月份；医院感染报告
十二月份：医院感染暴发的应急办理
科室依据医院医疗质量检查状况制定整顿举措
一、增强教育、提升认识
二、增强业务培训，提升业务能力
三、增强监察检查，实时发现问题，实时办理
四、明确责任，增强责任追查。

每个月医疗质量控制要点
一月份：
二月份：
三月份：
四月份：
五月份：
六月份：
七月份：
八月份：
九月份：
十月份：
十一月份；
十二月份：
科室依据医院医疗质量检查状况制定整顿举措
一、增强教育、提升认识
二、增强业务培训，提升业务能力
三、增强监察检查，实时发现问题，实时办理
四、明确责任，增强责任追查。

科室平时医疗质量管理与连续改良记录检查日期检查人员
主要检查内
容
医疗质量存
在问题（包
括患者姓
名、住院号、
存在问题、
有关责任人
等）
改良举措
成效评论
^.
质控员署名年月日科主任署名年月日。