最新内经选读讲稿第三单元：藏气法时

“藏气法时”，是指五脏之气的生理活动与四时五行的规律有着密切的联系。

《素问·藏气法时论》曰：“合人形以法四时五行而治”。

一、概况
《内经》藏象学说不仅从“象”来概括“藏”的本质，而且从人与自然的相互联系中把握生命的活动规律。

“藏气法时”体现了藏象学说的基本特点。

本单元讨论了五脏、六腑、奇恒之腑的生理功能特点，它们相互之间及其与其他组织器官之间的关系，还从“天人相应”的角度，论述了脏腑随着外在环境和四时阴阳的变化而相应变化的规律。

二、原文导读
( l)十二藏：张介宾注：“藏，藏也。

六藏(包括心包络)、六府，总为十二。

分言之，则阳为府，阴为藏。

合言之，则皆可称藏，犹言库藏之藏，所以藏物者。

”
( 2 )相使：互相使用的意思。

指脏腑之间相互联系、相互为用的关系。

( 3 )膻中：其有二解，一谓胸中气海，一指心包络。

这里指心包络。

( 4)作强：指精力充沛，强于所用，偏指体力。

唐容川说：“盖髓者，肾精所生，精足则髓足，髓在骨内，髓足则骨强，所以能作强，而才力过人也。

”
( 5 )伎巧：指人的智巧能力。

决读：疏通水道的意思。

决，通也;读，水道也。

张介宾注：“上焦不治，则水泛高原;中焦不治，则水留中脱;下焦不治，则水乱二便。

三焦气治，则脉络通而水道利，故曰决
读之官。

”
( 6 )使道：指十二脏腑相互联系的通道。

《素问·六节藏象论》
( 1 )主蛰，封藏之本：此以冬眠伏藏之虫，比喻肾主藏精。

宜闭藏而不妄泄的功能，故称“封藏之本”。

( 2 )罢极之本：肝主筋，筋主运动，筋脉运动强健有力，赖于肝血和肝气的濡养，所以称肝为罢极之本。

罢，音义同疲;极，《说文》日：“燕人谓劳日极。

”罢极，即劳困的意思。

1.首先提出“藏象”一词。

藏指藏于人体内的具有一定形态结构的脏腑组织器官;“象”是指内脏功能活动反映于外的征象及脏腑的实质形象。

“藏”是“象”的内在本质，“象”是“藏”的外在反映。

因而，“藏象”是对人体生命的本质与现象诸种联系的高度概括。

藏象的含义与现代解剖学中脏器的含义不同，后者立足于微观的实体解剖与描记，前者侧重于脏腑生理功能的宏观概括。

从“象”把握“藏”的本质的方法，是中医藏象学说的特点。

2.所谓“藏象学说”，是研究脏腑经脉形体官窍的形态结构、生理活动规律及其相互关系的理论。

《内经》藏象学说内容中的形态结构，是指解剖的知识，而生理活动规律是该学说的重点内容。

本文指出，五脏是人体之本，即心为“生之本”;肺为“气之本”;肾为“封藏之本”;肝为“罢极之本”;脾为“仓廪之本”。

以五脏之本为中心，联系诸腑、经脉、体表五华、五体，形成肝、心、脾、肺、肾五个系统的生理活动。

这五个系统不仅与天地四时相通应，同时又互相之间紧密联系，从而形成机体五大系统，并与自然界内外相联成一个整体，形成以五脏为中心的藏象学说。

临床时根据人体内在脏腑的生理活动及病理变化的征象，了解脏腑的病变情况，作为辨证中定位和定性的依据。

如以肾“其华在发”、“其充在骨”的理论，说明头发和骨胳在生理上与肾密切相关，当骨发生病变，即小儿生长发育障碍，出现五迟(立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟)、鸡胸、龟背、解颅等症，皆可从肾虚论治，以地黄丸为主，酌加鹿茸、龟板等药。

成人出现的腰膝酸软，头发花白，亦可从肾虚论治。

3.“凡十一藏取决于胆也”。

这是强调胆的功能既特殊而又重要，因而提出以上十一脏功能的发挥，取决于胆的功能正常。

李杲对此深有体会，在《脾胃论》中指出：“大抵脾胃虚弱，阳气不能生长，是春夏之令不行，五藏之气不生。

”因而强调在补益脾胃的同时，十分重视升发阳气，阳气升则脾气随之而升，水谷精气得以输布，全身得以营养。

其在补中益气汤中不仅用升麻举陷，更用柴胡以升发少阳之气，促使脾气上升，输精于肺，身脏腑得以充养，虚证即愈。

( l )诸脉者皆属于目：五脏六腑之精气，通过十二经脉上注于目，故“诸脉者皆属于目”。

属，有连属、统属之意。

(2)此四支八溪之朝夕：此言人身脏腑之气血从早到晚时刻出入流行于四肢关节、血脉、骨髓、筋膜之间，如同每天潮汐从不间断地营养全身脏腑组织器官。

溪，肉之小会;八溪，指上肢的肘、腕关节，下肢的膝、跺关节，左右侧共八处。

朝夕，指海水早涨为潮，晚涨为汐，此处指早晚。

1.首先阐述脉、髓、筋、血、气在人体具有重要的生理功用，而它们能够发挥各自的生理功用，主要依赖它们各自的连属关系而形成的整体功能。

五脏六腑之精气由十二经脉上注于目，始能有眼目的视
觉功能。

肾藏精主骨生髓，而上注于脑，使脑具有主持肢体运动和思维之功能。

肝主筋，全身筋膜连属骨节，形成肢体运动功能。

心主血脉，在心气推动下完成血脉循行不息。

肺主气，完成人体呼吸功能和气机的调节功用。

2.其次讨论血的调节、流行及其功能.指出一切脏腑组织都需要气血的供养和调节，才能发挥其功能，所说的目之能视，足之能步，手之能握，指之能摄，均系举例而已。

人体的四肢运动，由筋主管，只有在筋脉得到肝血的充分濡养，才能发挥正常生理活动。

“人卧血归于肝”，人动血行于诸经的论述，说明肝有贮藏血液和调节血液的生理功能，实为肝藏血功能的具体表现和理论依据。

(1)传化之府：传导、消化水谷及糟粕的场所。

(2)魄门亦为五藏使：指肛门启闭功能，依赖五脏之气的调节，而其启闭正常与否，又影响着脏腑气机的升降，故为五脏使。

魄与粕，古可通借。

肛门排出糟粕，故名日魄门。

使，役使。

(3)满而不能实：指五脏精气宜盈满，但不能奎实不行。

满，指精气盈满;实，指精气奎实、呆实。

实而不能满：指六腑水谷与糟粕宜暂时充实，但不能滞满不行。

实，水谷和糟粕暂时充实;满，水谷和糟粕滞满不行。

奇恒之府功能上象于属阴，主藏阴精，与五脏相似;形态中空与六腑相似，但其没有脏与腑之间的表里配偶关系，因而，异于一般的脏腑，故称“奇恒之府”。

奇恒之府的功能特点是：“皆藏于阴而象于地，故藏而不写”。

如脑藏脑髓，骨藏有骨髓，脉藏血液，胆藏胆汁，女子胞藏有精血，孕育胎儿。

五脏主藏精气，如心藏脉，肺藏气，肝藏血，脾藏营，肾藏精等，
而精气又要保持运行流畅，不能塞实不行，才能灌注营养全身组织器官，故其功能特点为“满而不能实”。

在临床上五脏多为虚证，应治以补法，但不可纯补、峻补、雍补，应该补中寓通，静中有动，如补脾之时配以和胃消导之品，养心宜佐以和血活血之品，补肺应伍以宣肃之品等。

六腑主传化物而不藏，传化物包括水谷及其糟粕，还有五脏代谢后的浊气。

为使六腑传化功能正常，应处于一种“虚实”的状态，即“胃实而肠虚” , “肠实而胃虚”。

这种“实”是暂时的，水谷和糟粕在六腑中不可久留，胃肠不能同时充满，需要按时排空，故其功能特点为“实而不能满”。

因而在临床上六腑以满而不通为其主要病理特征，如食积、便秘、瘾闭、黄疸、水肿等实证病变，故以通降去实为其治疗大法，如攻下通便、疏利膀胱、清泻三焦等，所以后世有六腑“以通为用”、“以降为顺”的说法。

近年来采用通里攻下治法治疗急腹症，取得了可喜的成果。

应当指出，脏腑藏泻的功能不同，仅就其生理功能特点的区别而言，既不是对立的，又不是绝对的。

实际上五脏藏中有泻，如肾精的溢泻，五脏浊气的排泄;而六腑亦泻中有藏，如胆藏精汁。

脏腑藏泻是一种互相依赖、协同作用的关系。

脏中浊气由腑输泻而出，腑中精气亦需输于脏而藏之。

所以，对脏腑功能特点的理解和应用，应当相互联系，灵活掌握。

对于“魄门亦为五藏使，水谷不得久藏”的论述，揭示了魄门的生理与五脏之间的密切关系。

魄门的启闭要依赖于心神的主宰，肝气的条达，脾气的升提，肺气的宣降，肾气的固摄，方能不失其常度。

而魄门功能正常又能协调内脏的升降之机。

临床上大便秘结或泄泻，要分别从肺、胃、脾、肝、肾等脏腑辨证施治，而且这些脏腑的病变
有时也可通过控制肛门启闭而收到疗效。

如吴塘应用宣白承气汤既可治肠热便秘，又可治疗肺热痰鸣。

(2) 权衡以平;脏腑之气平衡协调，则十二经脉之气亦趋于平定。

气口成寸以决死生：肺朝百脉，脏腑之气皆显见于气口，故气口可诊脏腑之气血盛衰及病变。

“气口寸”。

指手腕挠动脉手太阴肺经所过之处，因其长 1 . 9 寸，故曰“气口成寸”
谷食精气的输布过程，主要有两个方面。

一是“散精于肝”，经肝气的疏泄，滋养全身筋脉，这阐明了肝与筋的内在联系，为“肝主筋”的理论提供了依据。

二是“浊气归心” , 注之于经脉，再通过“肺朝百脉”，宣发与肃降相互配合作用，把精气输送到全身，外达皮毛，经气血相合，交汇后再回还于经脉中流于四脏。

这个输布过程，不仅看出经脉在精气输布中的重要作用，而且还看出肝、心、肺在输布过程中的相互作用。

尤其是“肺朝百脉”的理论，指出精微物质，必须通过肺气化合，才能为人体利用，起到营养周身的作用，从而突出了肺在精微物质输布中的重要作用，是对肺主治节理论的进一步补充。

同时，从精气输布的过程，说明古人对血液循环有了初步认识，这一认识远早于 17 世纪西方医学的血液循环理论。

水液代谢的过程，成为后世论述有关津液代谢理论的依据。

文中说明脾、胃、肺、膀胱都参与了水液代谢，而其中肺的宣发通调水道的作用尤显重要。

肺在水液代谢中“通调水道，下输膀胧”的论述，成为后世“肺为水之上源”理论的导源。

如果肺失宣降，不能通调水道，可导致水液停留的水肿病证，在治疗时应用“提壶揭盖法”，以宣肺发越水气。

如张仲景在《金匾要略》用越脾加术汤治疗风水，即是对这一理论具体应用。

脾在水液代谢中起到运化、转输的作用，说明脾在水液代谢中的作用
也很重要。

如果脾气升清作用减退，使水湿不能上归于肺，停聚于体内而成水肿，因而可应用培土制水法治疗。

2 .提出“四时五藏阴阳”的学术观点。

本节指出，水谷精气的输布、运行与自然界四时阴阳变化是相适应的。

提示四时、五脏、阴阳之间是一个统一的整体，不可分割。

这一观点与“藏气法时”的学术思想完全一致。

类似的说法，还见诸于《素问·金匮真言论》，即“五藏应四时，各有收受”。

另外，原文以“权衡以平，气口成寸，以决死生”一段，说明寸口诊脉的原理及其重要性。

这一原理，应与《素问·五藏别论》中“气口何以独为五藏主”节互参。

《素问·太阴阳明论》。