2022重疾保险新规消费者你最关心的问题

2022重疾险新规消费者最关心的问题
重疾新规下发的背景：
距上次重疾定义修订已时隔13年，特别是近几年，市场上出现了两种声音，消费者抱怨理赔严苛，保险公司诉苦负担很重。

理赔严苛，是因为随着医学的不断进步，很多疾病有了更科学和有效的治疗方式，而
不应该停留在原版的规范下。

负担很重，是因为如早期甲状腺癌（甲状腺乳头状癌、滤泡状癌）这样预后良好、花
费不多的重疾，经常出现花费2万左右，一赔就50万的情况，加之这两年理赔率很高，保险公司苦不堪言。

重疾新规的调整：疾病分级、增加病种、明确定义、与时俱进。

2007版旧定义只明确了25种重大疾病，2020版新定义则新增了3种重疾+3种轻症。

疾病数量由原来的25种变成了28种+3种轻症，共计31种。

1、疾病定义更准确
① 脑肿瘤→颅内肿瘤，含义扩大，颅内肿瘤包含但不限于脑肿瘤；
脑血管性疾病→颅内血管性疾病，含义扩大，并明确列举了4种疾病；
② 病理学检查→组织病理学检查，含义缩小，不包含细胞病理学检查；
③ 急性或亚急性重症肝炎→急性重症肝炎或亚急性重症肝炎，含义更清晰，不会产生歧义；
④ 肢体技能完全丧失→肢体肌力2级（含）以下、较重心肌梗死要求肌钙蛋白或肌酸激酶同工酶指标等、明确规律性透析的定义、明确骨髓检查结果的具体数值。

含义更清晰，实操性更强；
⑤ 剔除部分无法量化的描述，如不能随意识活动、典型临床表现、急性胸痛等；
⑥ 需由专科医生诊断，明确专科医生的定义，如需要在国家《医院分级管理标准》二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

2、疾病定义更与时俱进
① 轻度甲状腺癌降级为轻症，其他保险发达国家或地区已经这样操作；
② 较重急性心肌梗死定义采用了2018年欧洲心脏学会发布的心梗通用诊断；
③ 心脏手术由原来的开胸变成了切开心脏，主动脉手术扩大到包含胸腔镜和腹腔镜下手术；
④ 引入《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-0-3）、痴呆评定量表（CDR）、美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA）心功能状态分级；
⑤ 明确评估频率，原则上至少每5年对疾病定义及规范进行全面评估。

A. 恶性肿瘤
组B. 心血管相关
疾病组
C. 神经系统相关疾
病组
D. 器官移植与免疫
系统疾病组
E. 肢体残缺与
侵入感染性疾
病组
1. 恶性肿瘤——重度（理赔条件更加严格）
2. 较重急性心肌梗
死（对理赔的整体
影响不大）
3. 严重脑中风后遗症
（对理赔的整体影响不
大）
4. 重大器官移植术或造
血干细胞移植术（理赔
条件更加宽松）
7. 多个肢体缺失
（对理赔的整体
影响不大）
29. 恶性肿瘤——轻度（新增轻5. 冠状动脉搭桥术
（理赔条件更加宽
9. 严重非恶性颅内肿瘤
（理赔条件更加宽松）
6. 严重慢性肾衰竭（对
理赔的整体影响不大）
13. 双耳失聪
（对理赔的整体
症）松）影响不大）
16. 心脏瓣膜手术（理赔条件更加宽
松）11. 严重脑炎后遗症或严
重脑膜炎后遗症（理赔
条件更加宽松）
8. 急性重症肝炎或亚急
性重症肝炎（对理赔的
整体影响不大）
14. 双目失明
（对理赔的整体
影响不大）
21. 严重特发性肺动脉高压（理赔条件更加严格）12. 深度昏迷（对理赔的
整体影响不大）
10. 严重慢性肝衰竭
（对理赔的整体影响不
大）
20. 严重III度烧
伤（对理赔的整
体影响不大）
25. 主动脉手术（理赔条件更加宽
松）15. 瘫痪（对理赔的整体
影响不大）
24. 重型再生障碍性贫
血（对理赔的整体影响
不大）
30. 较轻急性心肌梗死（新增轻症）
17. 严重阿尔茨海默病
（理赔条件更加宽松）
26. 严重慢性呼吸衰竭
（新增重疾）18. 严重脑损伤（对理赔
的整体影响不大）
28. 严重溃疡性结肠炎
（新增重疾）19. 严重原发性帕金森病
（对理赔的整体影响不
大）
27. 严重克罗恩病（新
增重疾）22. 严重运动神经元病
（理赔条件更加宽松）
23. 语言能力丧失（对理
赔的整体影响不大）
31. 轻度脑中风后遗症
（新增轻症）
3、保险公司择优理赔的理解
《健康保险管理办法》第23条：保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。

健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。

① 以心脏瓣膜手术为例，按照旧定义理赔条件需要开胸，按照新定义切开心脏即可。

如果客户购买旧定义重疾，在等待期后出险，择优理赔指的是客户不管是开胸还是切开心脏均可得到理赔。

如果未择优理赔，则客户需要开胸手术才能得到理赔。

② 以甲状腺癌为例，按照旧定义理赔条件，无论是TNM分期为I期还是更严重的甲状腺癌，均按照重疾理赔，按照新定义TNM分期为I期或更轻分期的甲状腺癌，按照轻症理赔，更严重的甲状腺癌才能按照重疾理赔。

如果客户购买旧定义重疾，在等待期后出险，择优理赔指的是I期甲状腺癌客户可以得到重疾理赔（其实不择优也是重疾）。

如果客户购买新定义重疾，则不能要求按照旧定义重疾进行理赔，只能拿到30%的轻症理赔。

因为I期甲状腺癌按照轻症赔付，不是诊断标准的变化，而是合同约定的赔付比例，不适用择优赔付。

4、重疾险，等新还是买旧？
① 重大疾病保险越年轻越便宜，越早买保障的时间越长，建议在经济条件允许的条件下尽早购买；
② 目前热销的重疾险达尔文3号：
从保障内容上看，包含了新定义新增的3种重疾和3种轻症。

责任包含1次重疾、2次中症、3次轻症赔付，还有高发轻症、中症额外赔付，可选恶性肿瘤二次赔付、心脑血管重疾二次赔付，最高可获得11次理赔，保额高达885%；
从保障额度上看，重疾60岁前额外赔付80%，轻症赔付比例40%，中症赔付比例50%，高于新定义的要求；
从灵活度上看，可灵活选择是否包含身故责任、恶性肿瘤二次赔付、心脑血管重疾二次赔付，适合各种预算、各种保障需求的客户；
从保司知名度上看，信泰人寿2020年第三季度综合竞争力排名第6位，偿付能力等各项指标均位于前列，客户可放心选购。

③ 新定义的重疾价格是否会更便宜还未可知，根据中国精算师协会发布的《中国人身保险业重大疾病经验发生率表（2020）》和保险公司经营指标等角度来看，新定义重疾的价格很大概率很有所提升。

5、其他你可能关心的问题
① 适用范围
未成年人适用新定义吗？适用。

未成年与成人重疾仅有细微差别，适用统一的定义方便保险公司定价，所以保险公司也倾向于参照新定义重疾进行产品开发。

② 28种重疾+3种轻症必保吗？
不是的。

如果保险公司开发重大疾病保险，则必保前6种重疾，若开发带有轻症责任的重疾险，则必保前6种重疾+3种轻症。

③ 原位癌不保了吗？
不是的。

新定义只是不强制保险公司保，而保险公司可以结合实际情况自有原则是否写进条款予以保障。

④ 除外责任的调整
除外责任有2处调整：
第一、删除受益人对被保人故意杀害、故意伤害的免责，根据《民法典》第1125条，继承人故意杀害被继承人的，依法丧失受益权。

删除本条后，受益人杀害被保人的，
保险公司依然予以赔付，受益人丧失受益权，如果还有其他受益人，保险赔偿金由其
他受益人取得。

若无其他受益人，则保险赔偿金作为被保人的遗产，由被保人的继承
人依法取得。

第二、新增2年内自杀免责条款。

因为现在不少重疾险产品都附加或者可以自主选择
是否附加身故责任，也有部分保司选择在被保人身故时返还保单现金价值。

新增2年
内自杀免责条款，可在一定程度上减少逆选择风险和减少理赔纠纷。