医务人员技术档案表

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编号：
沧州渤海新区中捷医院医务人员技术档案
姓名：
科室：
专业：
技术职务：
类别：□临床□医技
□中医□口腔
建档日期：年月日
医务人员技术档案附件材料
1、学历教育复印件（毕业证）
2、身份证复印件（正反面）
3、资格证复印件
4、执业证复印件
5、职称证复印件
6、各类培训进修结业证复印件
7、各类获奖证书复印件
复印件要求：纸张均为A4，字迹清晰，排版整齐。

基本情况
姓名性别
出生
年月日
相片
民族籍贯政治面貌
最高学历学位参加工作时间
现专业技术资格取得
时间
聘任时间
现住址及
邮编
健康状况
身份证号联系电话医师资格证书编码
（医师）
取得时间医师执业证书编码
（医师）
取得时间
各种资格证、执业证书取得情况（如各种上岗证、母婴保健证等各种证件）序号证书名称证书编号取得时间备注1
2
3
4
5
6
7
8
注：按时间先后顺序从初级开始填写
工作经历
起止时间单位技术职务技术职务受聘
时间
备注
注：技术职务临床医师写医师、主治医师、副主任医师、主任医师
开展新技术、适宜技术情况
开展时间技术名称
完成情况
备注第一年第二年第三年
注：由新技术、适宜技术开展者填写
学习进修情况
时间学习方式学习地点学习内容主办单位备注
注：学习方式包括进修、短期学习班、培训班（含成人教育、研究生课程班）、外出讲学及参加讲座（院外）。

发表论文、专著情况
发表时间发表论文或专著题目期刊名称获奖情况备注注：至少是近一年内发表的论文、专著，为第一作者。

科研情况
立项时间科研名称
完成情况
备注第一年第二年第三年第四年第五年
注：由科研立项者填写。

开展新技术情况
开展时间新技术名称
完成情况
备注第一年第二年第三年第四年第五年
注：由新技术开展者填写
院内培训情况
时间培训内容授课人是否参加分值
理论知识考核情况
时间考核内容是否参加得分备注
技术操作考核情况
时间考核内容是否参加得分备注
应用医疗技术权限记录表
时间权限名称权限内容
权限资格
备注授予除去
各种医疗活动记录
时间活动记录备注
注：医疗活动包括外出义诊、救助等政府指令性活动。

医疗安全行为记录
时间事件性质情况摘要
注：事件性质包括医疗投诉、纠纷、事故、表扬等；此表由医院填写。

医师定期考核情况
考核年度考核程序考核结果考核年度考核程序考核结果
注：考核程序指“一般程序”或“简易程序”
继续医学教育学分获得情况
年度
完成情况
验证结果I类II类合计
个人述职报告。