病案与病案管理

病案与病案管理
病案就是病人诊疗记录的案卷。

比较完整的概念是医务人员对病人疾病治疗过程所记录的文件。

它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过,是临床进行科学诊断治疗的基础材料,也是医学科学的原始资料。

本文集中介绍了病案的基本概念含义、特征、作用和价值,详细说明了病案管理的基本原理和相关规则与方法,内容涉及病案的立卷、收集、整理、质量检查、供应等项业务管理活动,以及现代化设备在病案管理中的应用等。

病案与病案管理
内容简介：病案就是病人诊疗记录的案卷。

比较完整的概念是医务人员对病人疾病治疗过程所记录的文件。

它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础材料，也是医学科学的原始资料。

本文集中介绍了病案的基本概念含义、特征、作用和价值，详细说明了病案管理的基本原理和相关规则与方法，内容涉及病案的立卷、收集、整理、质量检查、供应等项业务管理活动，以及现代化设备在病案管理中的应用等。

第一节病案概述
我国有着悠久的医学发展历史。

著名的《黄帝内经》奠定了中国医学的理论基础。

殷商时期的甲骨档案中就已经出现了“疾
首”、“疾止”、“疾舌”、“疾上”、“前疾”、“疾身”等文字记录；在《周礼》一书中也有病案史方面的记载。

汉代出现了完整的病案，当时的医学家淳于意在《史记扁鹊仓公引传》上记录了他的25例病案，称为“诊籍”，其中10例死亡病历，真实地记录了有关情况，是后世病案的鼻祖，也是中国医学工作者有意识地明确记录病案的最早文献记载。

一、病案的定义
病案又称“病历档案”，社会上一般称其为“病历”或“病历资料”等。

我国的传统医学将其称为“诊籍”、“医案”或“脉案”。

1953年卫生部召开的医政会议，将其定名为“病案”。

在国际上，一般称之为Medical：Record(医疗记录)或}tealth Recoi‘d(健康记录)或Case HistoI‘y(病例历史)等。

目前，人们对病案的定义主要有：病案是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。

①
病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和保健史的事件汇编，它包括病人过去和现在病史及治疗史。

病案必须及时撰写，要有充分的资料鉴别病人，支持诊断，评判治疗并准确记录结果。

病案“就是病人诊疗记录的案卷。

比较完整的概念是医务人员对病人疾病治疗过程所记录的文件。

它客观地、完整地、连续
地记录了病人的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础材料，也是医学科学的原始资料”。

这三个定义都比较好地揭示了病案的形成主体、形成领域和主要形式特征。

但相对
病案就是病人诊疗记录的案卷。

比较完整的概念是医务人员对病人疾病治疗过程所记录的文件。

它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过,是临床进行科学诊断治疗的基础材料,也是医学科学的原始资料。

本文集中介绍了病案的基本概念含义、特征、作用和价值,详细说明了病案管理的基本原理和相关规则与方法,内容涉及病案的立卷、收集、整理、质量检查、供应等项业务管理活动,以及现代化设备在病案管理中的应用等。

而言，第二个定义更为科学准确一些。

因为它从病案的内容构成、时间跨度和编写要求等方面，较为完整地反映了病案的实际情况。

同第一个和第三个定义相比，它主要具有以下优点：首先，该定义较为全面地说明了病案的基本内容构成。

病案是由参与病人医疗的卫生专业人员所记载的关于病人生活史和保健史的事件汇编，它包括病人过去和现在病史及治疗史。

而第一个定义则只是描述了病案的主要形式特征。

第三个定义把病案仅仅看作是医务人员对病人疾病治疗过程所记录的文件，也不能全面地反映病案的全部内容。

其次，该定义中使用了“事件汇编”的概念来说明病案的构成方式，比采用“案卷”这一概念，更为具体明确。

二方面，病案的内容构成确实是病人过去和现在病史和
治疗史的客观历史记录，同时这些数据记录是通过卫生专业人员的有意识劳动，才汇集在一起的。

而“案卷”只是能够表达病案是一组有密切联系的、保存价值和保密等级相同或相近的文件组合体，不能形象地说明病案的实际情况。

另一方面，“事件汇编”比“案卷”更具有个性化色彩，避免了“千档一面”问题的出现。

最后，该定义根据病案的特殊性质，在定义中着重提出了病案的形成要求，即：及时撰写病案，为鉴别病人、支持诊断、评判治疗提供充分的资料，准确记录有关结果。

虽然比其他定义显得冗长，但是它却使病案的形成者和使用者都能够较好地通过定义所提供的信息，了解病案的基本形成要求和主要作用。

随着越来越多的医院采用医院信息系统(HIS)，电子病案的概念也就应运而生，并成为HIS的发展趋势。

所谓电子病案是指计算机化的病案，它的内容包括纸质病案的所有数据和信息。

电子病案不仅指静态病案数据和信息，还包括提供的相关服务信息。

在实际工作中，各个医院可以利用电子病案系统，实现病人信息的采集、加工、存储、传输和服务。

大力发展电子病案是医院信息管理的发展趋势。

我国的电子病案发展比美国、日本、新加坡等国家晚，所以，可以通过认真研究他国的成功经验，结合自身的发展需要，逐步建立和完善我国的电子病案系统。

三、病案的特征
管理病案的基本前提条件之一，就是要了解病案的基本特征。

认识和把握这些特征，可以使我们采取更具针对性的方式来合理
地管理和利用病案及其所蕴藏的信息资源。

那么病案究竟具有哪些特点呢?
马家润、刘爱民同志在《专门档案管理问答》(第二辑)中认为，病历档案有以下特
病案就是病人诊疗记录的案卷。

比较完整的概念是医务人员对病人疾病治疗过程所记录的文件。

它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过,是临床进行科学诊断治疗的基础材料,也是医学科学的原始资料。

本文集中介绍了病案的基本概念含义、特征、作用和价值,详细说明了病案管理的基本原理和相关规则与方法,内容涉及病案的立卷、收集、整理、质量检查、供应等项业务管理活动,以及现代化设备在病案管理中的应用等。

点：(1)服务对象单一；(2)立卷工作做在卷内文件产生之前；
(3)形成周期长；(4)使用频繁。

④这些认识对于我们今天研究病案的特点，具有一定的启发作用。

但是，在界定病案的特点时，有一个问题必须加以注意，即不能把病案管理工作的特点作为病案的特点。

为此，我们认为病案的特点可以归纳为以下几点：1．一人一案
一般来说，病案的形成是以个人为单位(个别国家是以家庭为单位)形成和积累起来的。

按照这一特点来形成和管理病案，可以保证病案的完整性和系统性，为医务人员了解病人的病史和治疗史提供最为详细的数据和信息。

病案的这种特点，对各个医院的病案管理工作具有一定的制约作用。

它要求病案的建立和管理，必须以一个个病人为核心来进行，病案的编号、排列、归档、整理、鉴定、利用和保管等，都必须充分考虑病案的这一特点，决不能分散
病人的病案记录。

2．病案内容的隐私性
世界上许多国家的法律中都将公民的医疗信息列入可以豁免公开的信息之列。

通常只有病人或其直系亲属及负责治疗的医务人员才能查阅病人的医案。

其他人员，如果未经同意或许可就擅自查阅或公布涉及病人隐私权内容的病案，则
属于违法行为。

了解病案的这一特点，对于建立和健全病案的管理制度，特别是安全保密制度和利用制度，具有一定的现实意义。

3．利用价值的多样性和长远性
病案是医务人员劳动和智慧的结晶，这是病案的价值源泉。

正因为病案具有这一特点，才使它能够成为医疗诊断、临床治疗、教学科研的宝贵信息资源。

一些典型病案，由于详细记录了有关疾病的诊疗过程及其结果方面的信息，所以是难得的医学研究素材。

一份完整的病案，就是一部活教材，也是临床教学中最需要的案例资料。

另外，病案也是研究以医疗为中心的全部医院工作的信息库，它对评价医院的医务质量、效率是必不可少的依据，同时也是进行医疗工作决策和制定科学工作计划的基础。

这一特点要求我们在管理病案的过程中，既要注意所形成病案内容的完整性和系统性，同时又要注意充分发挥病案所载数据和信息的作用，加强对病案的信息层面的管理工作，注意病案数据的挖掘和合理利用，为繁荣祖国的医学事业服务。

病案就是病人诊疗记录的案卷。

比较完整的概念是医务人员对病人疾病治疗过程所记录的文件。

它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过,是临床进行科学诊断治疗的基础材料,也是医学科学的原始资料。

本文集中介绍了病案的基本概念含义、特征、作用和价值,详细说明了病案管理的基本原理和相关规则与方法,内容涉及病案的立卷、收集、整理、质量检查、供应等项业务管理活动,以及现代化设备在病案管理中的应用等。

4．形成周期长、保存分散
病案的形成和积累往往会伴随一个人的一生，所以它的形成周期是比较长的。

一个人一生之中可能会到不同的医院就诊，这就使得一个病人的病案材料分散在不同的医院之中，如果没有统一的病案信息系统，就会给病人的疾病诊断带来一定的影响。

为此，如何有效地保证每个人病案的完整性和系统性，就成为医院病案管理的一个难题。

所以，根据病案的形成周期长、信息记录实体保存分散的特点，各个医院一方面要注意完整地积累病人在本院就诊过程中形成的诊断、治疗信息材料，同时也要通过完善网络信息管理系统，努力整合有关医院的同一病人的病案信息。

随着电子计算机和网络技术的迅速发展，以及医院管理理念
和管理模式的变革，各大医院都在努力开发和利用医院信息系统(HIs)，电子病案开始走上历史舞台，并发挥着越来越重要的作用。

’那么，电子病案与传统的病案相比，又具有哪些方面的新特点呢?
1．内容更加翔实、全面、充分
电子病案不是简单地将纸质病案记载的各项内容输入电脑，而是通过HIS将各个科室的诊疗数据汇集在一起，在任何时间、任何地点采集病人的临床数据；不仅能记录病史、病程、诊疗情况、护理情况，还可以记录CT、MRl、核医学、超声等影像图片和声像动态，完成以病人为中心的信息集成。

医生可以随时随地提取有关信息，了解情况，并开展有效的治疗工作。

2．标准化程度更高
现行普通病案虽然有统一的首页、书写格式和医疗文书书写规定，但书写的随意性很大，不同医生所写的病案很难完全规范。

而电子病案的形成，则必须以医学术语的标准化为前提。

电子病案的疾病名称、基本格式、医疗用语、传送方式、图像压缩等均应有统一的规范，病案中的各种基本情况也应设立统一编码(如地址编码、职业编码、家庭编码、医疗设施编码等)，并执行形成地区、国家和国际的标准，以利于信息资源共享与交流。

同时，电子病案的开发利用，提高了医生书写病案的质量和效率，减轻了医生繁重的病案书写劳动，有利于他们集中主要精力开展临床诊治。

3．可以实现广泛的诊疗数据和信息共享
随着网络技术的发展，电子病案可以在广域网环境下实现数据传递和信息共享，并可以在任何时间和地点为任意一个授权者提供所需要的病人数据。

无论病人到哪家医院就诊，都能提取到自己的病案；同时医务人员能实现异地远程会诊、异地随访，展开网
病案就是病人诊疗记录的案卷。

比较完整的概念是医务人员对病人疾病治疗过程所记录的文件。

它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过,是临床进行科学诊断治疗的基础材料,也是医学科学的原始资料。

本文集中介绍了病案的基本概念含义、特征、作用和价值,详细说明了病案管理的基本原理和相关规则与方法,内容涉及病案的立卷、收集、整理、质量检查、供应等项业务管理活动,以及现代化设备在病案管理中的应用等。

上疑难病例讨论等。

4．医务人员查询和利用更加方便
利用以往的病案，我们必须先查索引，找到住院号，再搬运病案进行翻阅，不仅速度慢，劳动强度大，而且信息不够全面集中。

电子病案特有的数据格式和集中的存储，有利于快捷输入，迅速检索查询、调用处理各种诊疗信息，为临床、教学、科研提供大量集成数据材料，同时也为统计分析、医院管理提供了全面可靠的资料，大大提高了病案的利用效率。

5．数据和信息存储更加简便易行
传统病案的保存，必须有足够空问，规定保存期限，同时还要解决纸张的磨损、老化以及防潮、防火、防蛀等保护方面的诸多问题，并耗费大量人力和物力。

电子病案有效的存储体系和备份方案，能实现大量存储和实时存取的统一，占用空间小，保存容量大，能长久保存。

病案是保密性文件，它们包含的资料是允许医疗以外人员阅览、窃取、篡改。

病人的隐私权和病案安全性是电子病案必须解决的问题，这不仅要有电子技术手段作保证，又要有相关的法律作保障。

三、病案的作用和价值
病案所提供的数据和信息，是医院信息系统之本。

它凝结着广大医务工作者的辛劳和智慧，是他们创造性劳动的结晶。

如果没有广大医务工作者在诊断、治疗、护理等项工作中的各种有效付出，也就无从谈起病案的作用和利用价值。

所以，医务工作者的各种有效付出(辛劳、奉献、智慧、牺牲等)，才是病案的唯一价值源泉。

关于病案的作用，根据马家润和刘爱民同志的研究结果，主要包括以下几个方面：
(一)病案是医疗不可缺少的依据
医院建立和保存病案的主要功用是为了病人的疾病和保健服务。

病案记录了医生每次对疾病诊断、病情观察、治疗方法以及药物的应用，是医生了解病情的可靠资料，既为病人本次疾病治疗服务，又为日后医疗服务。

某些慢性病或长期患病的病人，当疾病急性发作危及生命，必须争取时间时，找出既往病历档案
参考，即可作出恰当处理，挽救病人生命。

病历档案是医务人员对疾病正确诊断和决定治疗方案不可缺少的重要依据。

(二)病案是临床教学的生动教材
内容完整的病历档案，对医学教学堪称为活的教科书，它的示教意义有时超越书本
病案就是病人诊疗记录的案卷。

比较完整的概念是医务人员对病人疾病治疗过程所记录的文件。

它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过,是临床进行科学诊断治疗的基础材料,也是医学科学的原始资料。

本文集中介绍了病案的基本概念含义、特征、作用和价值,详细说明了病案管理的基本原理和相关规则与方法,内容涉及病案的立卷、收集、整理、质量检查、供应等项业务管理活动,以及现代化设备在病案管理中的应用等。

和直观教学。

由于病案记录了病人的发病、诊疗过程到痊愈或死亡，以及病人远期疗效的随诊等全部情况，是一篇极有系统的临床情况的真实记录，可反映出整个病例的全貌。

而在床边直接检查病人教学，学员所能了解到的只是病人整个病程中的即时睛况。

尤其是典型病例和某种疑难或稀有病症的病历档案，更是生动的教材。

医院定期组织的出院病人病案讨论会，又是对实习医师、住院医师最切实际的临床医学教育。

(三)病案是科学研究的重要资料
病案内包含着最新、最丰富、最具体的医学科学实验和临床医疗实践的重要资料。

通过对这些资料的研究分析，可以总结出
新经验，用以指导临床实践；经过资料的积累，再总结，如此周而复始，使医学科学理论和临床医疗实践不断推向新的水平。

如：我国对绒毛膜上皮癌和恶性葡萄胎的诊断治疗取得国际上的领先水平。

是与积累了大量的病案息息相关的。

通过积累、研究病历档案，可以增强所获结论的准确性，扩大医学研究的范围，促进医学科学的发展。

(四)病案是医院管理的重要信息和依据
医院管理，就是按照医院工作的客观规律，合理地组织医院的全部医疗经营活动，使医院内各部门的业务活动经常处于最佳状态之中。

为保证系统运行的正常进行，医院管理人员必须掌握信息资料，而病案正是研究和实施以医疗为中。

心的全部医院工作的一种信息，是计划、组织和检查医院工作，进行科学管理的可靠依据。

病案内记载了医务人员对疾病的观察、诊断，所施医疗方法及其医疗效果，以及医疗经验等。

真实完整的病案标志着医院工作人员的业务素质，为病人服务的态度和医疗业务及学术科研水平。

查阅一定数量的病案，可为鉴定医院服务质量、评定等级医院提供依据。

病案也是医院内考核医生业务水平、职称晋升必要的参考材料。

(五)病案是医师不断总结经验，提高医疗水平的重要基础
书写好病案是临床医师的基本训练。

通过病案书写的锻炼，可以培养出科学严谨的工作作风，独立思考的能力和用唯物辩证
的观点观察问题、分析问题、解决问题的能力，以及对疾病系统检查、正确诊断处理的技能。

医生诊治病人，从完整详尽的病案中找出线索确定诊断最为可靠。

同时病案还可作为医生自修的教材。

在医疗实践中借鉴病案，可不断丰富自己的经验、知识。

若能经常分析总结一个时期的病案，从中可以学到很多有效的治疗方法和对疾病处理的经验。

(六)病案是医院统计工作的可靠依据
病案就是病人诊疗记录的案卷。

比较完整的概念是医务人员对病人疾病治疗过程所记录的文件。

它客观地、完整地、连续地记录了病人的病情变化及诊疗经过,是临床进行科学诊断治疗的基础材料,也是医学科学的原始资料。

本文集中介绍了病案的基本概念含义、特征、作用和价值,详细说明了病案管理的基本原理和相关规则与方法,内容涉及病案的立卷、收集、整理、质量检查、供应等项业务管理活动,以及现代化设备在病案管理中的应用等。

病案是医院医疗业务统计的原始资料之一，是医疗业务活动数量和质量统计分析的可靠依据。

对各种疾病的发生和死因分析，可供疾病防治、监测和领导检查工作、制定计划参考使用。

用病案作为统计的原始资料，不仅准确可靠，而且还可以准确地提供各种统计数字所反映的每个病案资料，显示了它与一般单纯统计工作不同的特点。

(七)病案是合理利用医疗资源，对医疗费用进行有效监控的重要参考资料
由于医疗成本的不断上涨，医疗质量的改进，医疗费用不断提高，致使各个国家负担的医疗费用不断增加。

美国政府经过多年研究，于1983年对享受老年医疗保险及贫困医疗补助住院病人的医疗费用采取诊断相关分组(DRGS)的方法支付费用。

将不同年龄、不同医疗服务、不同资源消耗等的疾病划分为若干组，规定了每组的最高住院天数及医疗费用。

不管病人住院时间长短，按受多少医疗服务，均按统一规定的费率支付。

如果病案书写不完整或病案管理人员分类有误，就会导致医院蒙受经济损失。

美国政府的这一措施有效地减少了卫生经费开支，促使各医院重视病案书写，努力提高医疗诊断水平。

可见，病案对医疗保健制度改革和医疗保险事业发展具有参考价值。

(八)病案可作为法律的重要依据
由于病案是患者病情客观的原始记录，所以有些医疗纠纷、伤残事故处理、社会上一些诉讼案件或个案调查，要以病案作为评议、处理或判明责任的依据，它可以给医生以公正的保护，同时也为维护病人的正当权益提供合理的保证。

举世瞩目的赵氏奇案诉讼中，为了证实赵碧谈与其子赵宗阳的血缘关系，以保护我国公民在日本的巨额财产，有关单位在北京协和医院查到了赵宗阳幼年时的病案，从而取得了有力的法律证据。

(九)病案是重要的历史资料
一所医院的病案，客观地记录了这一单位的发展史。

以北京协和医院为例，现保存着自1914年起近90年的病案，这些病案
记载了每个病人的疾病情况、诊治方法和效果，对于总结和了解近90年我国和世界医学进展，各种疾病预防和治疗方法的改进，医学和人民卫生保健事业的进步，无疑是一份宝贵的历史资料。

病案作为一个整体，也反映了一定的社会历史情况，同时反映了近代病案科学管理的发展史。

北京协和医院1921年建立了病案管理部门，制定了规章制度和管理方法。

从该院保存的病案中可以发现这样一个事实：1921年至1932年上半年的11年间共收治住院病人46 000人次，其中霍乱只有16例，占病例总数的0．35％o；1932年下半年至1933年上半年，这一年中收治住院病人5 669人次，其中霍乱55例，占病例总数的9．70 ；新中国成立后的40。