特药使用申请表及评估表(2022年参考新格式)
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特药用法用量：
责任医师签章：
年 月 日Leabharlann 部门意见医院医保管理部门盖章：
年 月 日
医保经办机构经办人： 经办日期： 年 月 日
特药使用申请表及评估表（2022年参考新格式）
申请（评估）日期： 年 月 日
姓 名
身份证号
联系电话
人员类别
参保属地
工作单位
疾病诊断
确诊时间
特药定点医疗机构
特药定点药店
特药名称
通用名
商品名
特药责任医师意见
申请依据（首次申请填写）：
以下评估后填写
当前治疗方案：
当前特药治疗方案属于： 辅助□ 一线□ 二线□ 三级及以上□
责任医师签章：
年 月 日Leabharlann 部门意见医院医保管理部门盖章：
年 月 日
医保经办机构经办人： 经办日期： 年 月 日
特药使用申请表及评估表（2022年参考新格式）
申请（评估）日期： 年 月 日
姓 名
身份证号
联系电话
人员类别
参保属地
工作单位
疾病诊断
确诊时间
特药定点医疗机构
特药定点药店
特药名称
通用名
商品名
特药责任医师意见
申请依据（首次申请填写）：
以下评估后填写
当前治疗方案：
当前特药治疗方案属于： 辅助□ 一线□ 二线□ 三级及以上□