经气管镜局部灌洗治疗难治性肺部感染临床分析

经气管镜局部灌洗治疗难治性肺部感染临床分析
摘要】目的探讨经纤维支气管镜支气管肺泡灌洗局部注药对难治性肺部感染的
临床疗效。

方法将69例难治性肺部感染患者随机分为灌洗组 36例和对照组33例，对照组采用抗感染等常规治疗，灌洗组在常规治疗的基础上加用支气管肺泡
灌洗，治疗2周后对两组治疗效果进行临床观察和统计学分析。

结果灌洗组痰
菌培养阳性率为80.56%，致病菌清除率为75.86%，治疗总有效率为88.89%；对
照组痰菌培养阳性率为33.33%，致病菌清除率为45.45%，治疗总有效率为
63.64%，两组间比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

结论支气管肺泡灌洗治疗难治性肺部感染安全有效。

【关键词】纤支镜支气管肺泡灌洗难治性肺部感染治疗
Bronchoalveolar lavage by bronchofibroscope in patients with refractory pulmonary infection (Department of Respiratory, BaZhou People’s Hospital, XingJiang Province,KuerLe 841000, China)【Abstract】 Objective To evaluate the clinical efficacy of bronchoalveolar lavage(BAL) treatment
in patients with refractory pulmonary infection. Methods 69 patients with refractory pulmonary infection were randomly assigned to a BAL treatment group or a routine treatment group for 2 weeks. The clinical efficacy of the two groups were analyzed. Results At week 2, the positive rate
of sputum culture in BAL group was higher than control group (80.56% vs 33.33%, P＜0.01). The conversion rate of pathogenic bacteria in BAL group was also higher than the control group (75.86% vs 45.45%, P＜0.05). There weresignificant differences in the effective rate in between the two groups (88.89% vs 63.64%, P＜0.05). Conclusion BAL is rapid,safe and well-tolerated in treating patients with refractory pulmonary infection.
【Key words】Bronchofibroscope Bronchoalveolar lavage(BAL) Refractory pulmonary
infection Treatment
支气管肺泡灌洗（Bronchoalveolar lavage，BAL）自1974年Keynold报道以来，为呼吸系
统疾病的病因、发病机制、诊断和治疗研究开辟了一条新途径[1,2]。

近年来，用纤维支气管
镜进行气道管理和局部治疗已在临床开展并取得较好的效果。

难治性肺部感染是指病情严重
或病程延长、经抗感染药物积极治疗仍无改善、迁延不愈甚至恶化的一类肺部感染，目前已
成为临床医学的一大难题[3]。

我院自2009年5月至2011年5月采用纤维支气管镜肺泡灌洗
加注抗生素治疗难治性肺部感染，取得了较好的疗效。

现分析报告如下：
材料与方法
一、一般资料
选择2009年5月～2011年5月在我院呼吸内科、重症监护病房住院治疗的难治性肺部
感染患者69例，其中，男39例，女30例，年龄19～81岁，平均（56.35±9.76）岁。

其原
发病为慢性阻塞性肺疾病加重34例，肺炎10例（其中吸入性肺炎3例），支气管扩张合并
感染7例，肺脓肿3例，支气管内膜结核合并感染4例，胸部外伤并发肺部感染3例，脑血
管疾病继发肺部感染5例，肺不张3例。

随机分为治疗组36例，对照组33例，两组患者在
年龄、性别、病程以及基础病方面差异无统计学意义（P＞0.05）。

二、入选标准
本组患者为常规抗菌药物治疗7d 症状体征无明显改善，X线胸片或肺部CT检查均提示
肺部炎症仍无吸收或收不明显；或者在使用抗菌药物治疗后症状、体征虽有好转，但2周后
复查胸部X线和CT，病变影吸收<50%的肺炎，并通过相关检查排除肺结核、肺水肿及非感
染性肺间质性疾病等其他疾病。

吸入性肺炎诊断明确后立即行气管镜肺泡灌洗。

三、治疗方法
对照组采用静滴抗生素、吸痰、雾化、纠正水电解质紊乱和营养支持等常规治疗。

灌洗
组在常规治疗的基础上使用纤维支气管镜行 BAL 加病灶局部注药。

在心电监护和血氧监测下
进行常规纤支镜检查，于感染肺叶或肺段吸取痰液送细菌、真菌培养，继之用37℃无菌
0.9%NaCl溶液100ml反复灌洗病变肺段，每次5～20ml至吸出液清亮，回吸液体总量达到50%以上。

根据痰培养及药敏结果予敏感抗生素治疗，部分病例经验性用药，常用药物有阿
米卡星、甲硝唑、氟康唑、头孢哌酮钠、头孢他啶等，支气管内膜结核患者给予镜下阿米卡
星及异烟肼注射液灌注。

灌洗后病变管腔内注入已配置好的药物20ml，拔管后嘱患者患侧卧
位20分钟后结束治疗。

每周灌洗1～2次，治疗2周。

术中若患者血氧饱和度(SaO2)<80%或
心率>120/min，则退出纤支镜，吸氧待SaO2>90%以上并心率回落才继续灌洗。

四、疗效判定
治愈：咳嗽、咳痰、气促等症状恢复正常，肺部啰音消失，体温正常，外周白细胞计数
正常，X线胸片或肺部CT示病灶吸收，痰培养为阴性；好转：咳嗽、咳痰、气促症状减轻，
肺部啰音减少，体温正常，外周白细胞计数下降，X线胸片或肺部CT示病灶部分吸收；无效：症状、体征无缓解或加重，白细胞计数无变化或增加，X线胸片或肺部CT示病灶无吸收或扩大。

五、统计学方法
临床数据采用 SPSS 12.0统计学软件进行分析处理，计数资料采用χ2 检验，P<0.05为差
异有统计学意义。

结果
一、两组患者痰细菌检查情况
灌洗组36例患者纤支镜取痰分离致病菌29株(阳性率为80.56%)，其中铜绿假单胞菌8例，肺炎克雷伯杆菌6例，鲍曼不动杆菌5例，金黄色葡萄球菌3例，嗜麦芽寡养单胞菌2例，大肠埃希菌2例，真菌2例，肺炎球菌1例，其中3例患者为混合感染。

肺结核及支气
管内膜结核患者均刷检示结核杆菌阳性。

对照组按标准取痰细菌培养，分离致病菌11株(阳
性率为 33.33%), 其中铜绿假单胞菌3例，金黄色葡萄球菌2例，大肠埃希菌2例,鲍曼不动杆
菌1例，肺炎球菌1例，嗜麦芽寡养单胞菌1例, 真菌1例，其中1例患者为混合感染。

两
组痰培养阳性率比较，差异有统计学意义(χ2＝7.620，P<0.01)。

二、治疗两周后致病菌清除情况
治疗两周后灌洗组29株致病菌中有21株清除，对照组11 株致病菌中5株被清除，两组
致病菌清除率比较，差异有统计学意义(P<0.05)，见表 1。

三、治疗两周后两组疗效情况
治疗至两周时，BAL 组大部分患者症状、体征明显减轻,病灶明显吸收，与观察组相比，
治愈率及治疗有效率（治愈﹢好转）差异有明显统计学意义(P＜0.05)，见表 2。

四、不良反应及并发症
灌洗组36例患者中，11例出现窦性心动过速，10例出现不同程度血氧饱和度下降，停
止操作经吸氧治疗后很快恢复；1例出现术后发热，体温不超过38℃，自行退热。

未观察到
其他严重不良反应。

讨论
难治性肺部感染系呼吸危重症之一，其致病菌多为一些病力较强的细菌及耐药菌或几种
细菌混合感染，其病死率高达33%～71%[4]。

难治性肺部感染形成的原因[5]可能为：①病原
菌耐药性增加导致抗生素的活性降低；②患者有肺部基础疾病，肺功能差，自主排痰能力下降，局部支气管黏膜长期充血、水肿，痰栓阻塞；③胸部外伤、手术及脑血管意外，使咳嗽
活动受限。

多数患者病程较长，久治不愈，主要原因可能为纤维增生，加之病变组织缺氧、
局部酸性环境，在全身用药情况下，局部抗生素浓度较低，不能发挥抗菌作用；④长期应用
抗生素、激素、免疫抑制剂等，导致机体免疫功能下降。

通过纤支镜进入气道深部进行吸痰、灌洗且局部注射抗生素，一方面可以从气道深部取痰标本进行培养，与常规取痰标本细菌培
养方法相比，本组病例在病灶支气管部位取痰分离致病菌阳性率更高，提示纤支镜下吸取肺
深部分泌物做细菌培养及药敏结果更可靠，能为临床选用敏感抗生素提供更准确依据，从而
提高疗效，节约成本[5]；另一方面有利于脓性及粘稠分泌物的排出，在引流通畅的情况下更
好地发挥抗生素的抗菌效果。

在治疗时，支气管镜插入病灶部位，我们在镜下可以发现支气
管黏膜明显充血水肿，黏膜皱襞粗大聚拢，气管内可见大量泡沫或脓性分泌物，管腔狭窄阻
塞等[6]，可以根据镜下所见及时解除呼吸道阻塞，并通过反复灌洗和吸引，充分引流痰液，
起到局部清洗作用，更重要的是局部注药可提高局部药物浓度直接达到杀菌作用，再结合全
身用药，内外并治。

另外，灌洗时对病灶局部刺激及患者咳嗽反射有利于炎性分泌物排出，
利于病灶吸收好转，畅通气道，不利于细菌、特别是厌氧菌的繁殖[7]。

BAL的应用较广泛，几乎涉及到所有肺部疾病，虽然BAL治疗对于支气管扩张、慢性阻塞性肺疾病患者不能起到根治作用，但对于控制感染、迅速缓解症状十分有效。

对于痰液阻塞气道导致肺不张者以及吸入性肺炎患者，采用BAL可取得立杆见影的效果。

本组病例两组治疗有效率分别为88.89%和63.64%,灌洗组和对照组致病菌清除率分别是75.86%和45.45%,与文献报道基本一致[9]。

灌洗组中支气管内膜结核及肺结核合并感染患者影像学改变及症状改善相对较缓慢，随诊4-8周影像学有改善。

柳香梅等[10]报道使用纤支镜并发症的发生率为1.63%，本组36例患者进行支气管肺泡灌洗均未出现严重并发症，仅出现窦性心动过速，血氧饱合度下降，停止操作后很快恢复正常，术后1例出现发热可能因为患者肺部感染于灌洗后肺内播散有关。

经纤支镜肺泡灌洗治疗是有创操作，危重病例术中更具风险，因此在治疗中要严密监测心电及血氧饱和度，麻醉要充分，操作要轻巧、熟练、迅速，灌药结束后尽快结束操作，以免造成严重并发症。

总之，在充分准备的基础上进行经纤支镜肺泡灌洗及加注抗生素治疗难治性肺部感染疗效显著，为难治性肺部感染的临床治疗提供了一个重要方法，值得推广。

参考文献
[1]茅尧生，金烈洲，应利君,等.支气管肺泡灌洗结合病灶局部注药对严重肺部感染合并呼吸衰竭的治疗作用[J].医师进修杂志,2005, 28(8): 17-22.
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[9]岳鹏程,张咏梅.经纤维支气管镜肺泡灌洗注药治疗重症肺部感染36例临床分析[J].吉林医学,2008,29(7): 560-561.
[10] 柳香梅,赖世芳,张兴蓉.纤维支气管镜检查并发症的预防及护理.海南医学院学
报,2008,14(2):19.。