病历书写规范

病历书写规范
牛角坝镇中心卫生院电子病历格式统一规范
一、总体框架：
页边距：左侧4.5，右侧46，正文：上可见8，约为9，下位于38；
页眉：上可见2，约为3，下位于8.2处页脚：总高为8，
1. 日期、时间：样式为“ 2021.3.9 10:10 ”或“ 2021年3月9日10时10分”两种，“病志单、住院病历单”下所有病历用第一种样式，其他病历按相应规定应用，
2. 标点符号：除时间、日期中的标点及页眉处冒号以外，其他标点符号均在中文输
入法下输入，
3. 用词、语句：病历中应该使用医学术语及书面语，尽量避免使用口语，用词应当
精炼、准确、无歧义、无重复，语句通顺，条理清晰，标点符号使用得体，
4. 页眉：边框无；边框修改方法：（若复制标准病历，则可省略）
若为新建文档→ 格式→ 格式和样式→ 右侧出现格式和样式的选项→向下拉，
找到并点击“页眉”旁的三角形符号→ 修改→ 格式→ 边框→ 无→ 确定
→ “自动更新”及“添加到模板”前打勾→ 确定
所有页眉第一行均为“永州市冷水滩区牛角坝镇中心卫生院” ：中文字体用“黑体”、
西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落单倍行距、居中，其他
默认；
5. 个人资料栏：字体：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四，其他默认；段落默认值；其中，冒号为英文输入法下输入；每个项目间隔2个
字符（敲4下空格键）
6. 个人资料栏下横线：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四、下划线选“字下划线”下方第一个（连续细线），其他默认；段落：行距固定
值4，其他默认，
7. 页眉含“住院病历单”字样则适用于入（出）院记录、24小时入出院记录、死亡
记录、24小时入院死亡记录、再次或多次入院记录；页眉含“病志单”字样则适用于
首次病程记录、日常病程记录、手术记录（另立一页）；
8. T 37.1 ℃、×108/L、5×4×4 mm3、BUN 5 mmol/L、CO2、HCO3，检查项目之表
达字母用大写，单位之表达字母用标准方式，字母与数值、数值与单位之间间隔半个字符（敲1下空格键），数值、单位的次方等用相应之上标、下标表示，
二、页脚：
插入页码，样式为“―1―”，中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小五、其他默认，段落居中、其他默认值，
三、首次病程记录：
1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“病志单” ：中文
字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落“段后”
自动，单倍行距、居中，其他默认。

“病志单”每两个字中间隔2个字符（即敲4下空格键）
2.首次病程记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小三、其他默认；段落为单倍行距、居中，其他默认，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；
3.正文：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四、其他
默认。

大点序号用阿拉伯数字表示，其后为点，日期及其每个大点段落为两端对齐、段
落―缩进―特殊缩进―首行缩进―“2字符”（顶格后敲4下空格键），行距固定值20磅；日期与时间中间隔2个字符（敲4下空格键）。

小点序号用阿拉伯数字后加半括号表示，
括号后为点，小点及辅助检查之每项段落为段落为两端对齐、段落―缩进―特殊缩进―首
行缩进―“3字符”（顶格后敲6下空格键），行距固定值20磅；示例：
1.病例特点： 1）.女性，78岁。

2）.反复腹痛、腹胀10余年，再发1周。

2.初步诊断：
4.诊断：每个大诊断前用①②③④⑤表示，大诊断与小诊断之间用“ ― ” 连接，
两个小诊断之间用逗号“ ，”隔开；两个大诊断之间用分号“ ；”隔开，所有诊断为
一段，示例: ①冠心病（心梗型）―窦律，心功能2级；②高血压病？③慢性胃炎。

5.辅助检查：（指入院前外院的检查、门诊和入院后急查的辅助检查）首志及入院记
录中每个辅助检查独立为一段，外院的检查须写明检查项目、日期、医院及结果，示例：
CT（市三医院，2021.3.20）：脑梗塞，脑萎缩。

6.诊疗计划：第一小点为三大常规、第二小点为生化检查，第三小点为辅助检查，
（个人认为前面三项可以合并为一点），第四小点为护理常规、体位、饮食（有必要时），第五小点为对因治疗之方案，第六点为对症治疗之方案，第七小点为其他（当有必要时），第八小点为建议转院之方案（当有必要时），
7.签名：必须有科主任签名，医师签名顶最右边，科主任签名与医师签名中间间隔2
个字符（敲4下空格键）；
四、日常病程记录：
1.内容：包括上级医师查房记录、交/接班记录、转入/出记录、阶段小结、抢救记录、
术前小结、术后首次病程记录、临床诊疗记录（胸腔穿刺记录、腰椎穿刺记录、骨髓
穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等）；
2.日常病程记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小三、其他默认；段落为居中、单倍行距，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；
3.格式：正文中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四、
其他默认；段落为两端对齐、段落―缩进―特殊缩进―首行缩进―“2字符”（顶格后敲
4下空格键），行距固定值 20，其他默认，
上接首志，不另起一页，与首志间隔一行，上级医师查房记录、交/接班记录、转入/
出记录、阶段小结、抢救记录、术前小结、术后首次病程记录、胸腔穿刺记录、腰椎穿刺
记录、骨髓穿刺记录、导尿记录、清创缝合记录等等字眼均用红色字体，其他格式同正文；上述字眼与日期、时间同为一段，与时间间隔2个字符（敲4下空格键）；
病程记录（查房记录）中一般书写顺序为：（随XXX查房/今查房）→ 患者目前症
状→ 鉴别症状→ 精神、食欲、睡眠、二便等一般情况→ 体查（有意义的）→ 辅助
检查结果回报（阴性的最好也回报）→ 对病情及辅助检查的分析→ 目前诊断（有必要时）→ 治疗方案；病志中辅助检查结果为数值的，最好用“ ↑ ↓ ”标明该值是偏高
或偏低，
4.签名：上级医师查房记录必须有上级医师签名，医师签名顶最右边，上级医师签名
与医师签名中间间隔2个字符（敲4下空格键）；
五、入院记录：
1.页眉：第一行、个人资料栏及其下方横线同总体框架，第二行“住院病历单”：中
文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、加粗、二号、其他默认；段落“段后”自动，单倍行距、居中，其他默认。

“住院病历单”每两个字中间隔1个字符（即敲2下
空格键）
2.入院记录：中文字体用“黑体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小三、其
他默认；段落为居中、单倍行距，每两个字中间隔半个字符（敲1下空格键）；
3.正文：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四、其他
默认。

段落：两端对齐，“段落―缩进―特殊缩进―首行缩进―2字符”，行距固定值20磅；
个人史、月经史、婚育史可合并，亦可独立一段；“体格检查”4个字与生命体征、
各系统体查等同为一段，专科情况另为一段；
4.一般情况及诊断：已用表格固定格式，保持姓名、性别、年龄等第一列边距与下方
正文平齐，入院诊断位于后1/2处，入院诊断后退2个字（敲4下空格键）为大诊断，大
诊断后退1个字（敲2下空格键）为小诊断，每个诊断独立一段（诊断可拷贝首志之诊断），字体为中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四、其他
默认；
入院诊断：
① 右眼角膜炎
角膜云翳② 右眼结膜炎
5、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录、再次（多次）入院记录、死亡记录：
诊断与正文平齐，“死亡记录”每个字中间隔半个字符（敲1下空格键），其他字眼中无
间隔，余均同入院记录。

住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录、麻醉术前/术后访视记录、手术
器械清点表, 已有表格固定其格式，“住院病案首页、出院记录、会诊记录单、麻醉记录”每个字中间隔半个字符（（敲1下空格键），其他字眼中无间隔，
麻醉同意书、手术同意书、术前讨论记录、手术记录、死亡病例讨论记录、疑难/危
急病例讨论记录：中文字体用“新宋体”、西文字体用“使用中文字体”、常规、小四、
其他默认；段
科主任：周跃军
医师：陈重林
落：两端对齐，“段落―缩进―特殊缩进―首行缩进―2字符”，行距固定值20磅；“麻醉同意书、手术同意书、术前讨论记录、手术记录” 每个字中间隔半个字符（（敲1下空格键），其他字眼中无间隔，
感谢您的阅读，祝您生活愉快。