银川市人力资源和社会保障局关于进一步完善医疗保险“一卡通”管理及服务工作的通知

银川市人力资源和社会保障局关于进一步完善医疗保险“一卡通”管理及服务工作的通知
文章属性
•【制定机关】银川市人力资源和社会保障局
•【公布日期】2015.04.27
•【字号】
•【施行日期】2015.04.27
•【效力等级】地方规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】基本医疗保险
正文
关于进一步完善医疗保险“一卡通”管理及服务工作的通知
市医保中心、各县（市）区人社局：
按照自治区及银川市医疗保险“一卡通”管理要求，随着医疗保险统筹层次和信息化管理层次的逐步提高，为确保医疗保险业务管理及经办服务工作更好地适应参保人员就医需要，现就进一步完善我市医疗保险“一卡通”管理及服务的有关问题通知如下：
一、“两定”机构管理及考核
（一）已定点“两定”机构管理。

本通知下发前，已经各县（市）人力资源和社会保障局组织考核、市人力资源和社会保障局审批的“两定”机构，全部确定为银川市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店。

（二）新申请定点管理。

本通知下发后，新申请定点的医疗机构和零售药店，由所在地市、县（市）人力资源和社会保障局组织相关部门考核后，报银川市人力
资源和社会保障局统一审定，确定为全市基本医疗保险定点医疗机构、定点零售药店。

（三）协议管理
1、协议签订
银川市医保中心负责与市辖三区范围内“两定”机构（不含乡镇卫生院、村卫生室）签订服务协议；县（市）医保中心负责与本县（市）范围内的“两定”签订服务协议；市辖三区社保中心负责与本辖区范围内乡镇卫生院、村卫生室签订服务协议。

“两定”机构原则上只与属地医保经办机构签订医疗保险服务协议，不再与本市其他经办机构重复签订服务协议。

2、经办机构职责
（1）银川市医保中心。

全面负责全市基本医疗保险业务经办工作。

负责全市基本医疗保险基金管理、数据统计等工作；监督、管理、指导、考核县（市）区经办机构经办业务工作；负责市辖三区范围内“两定”机构（不含乡镇卫生院、村卫生室）的日常监督检查、医保费用结算等管理工作。

（2）县（市）医保中心。

负责本县（市）范围基本医疗保险业务经办工作。

负责辖区基本医疗保险基金管理、数据统计工作；负责辖区“两定”机构的日常监督检查、医保费用结算等管理工作。

（3）市辖三区社保中心。

负责本辖区范围定点的乡镇卫生院、村卫生室的日常监督检查和医保费用结算等管理工作。

（四）“两定”机构考核
1、日常监管及年度考核。

市人力资源和社会保障局负责市辖三区范围内“两定”机构（不含乡镇卫生院、村卫生室）的日常监管及年度考核工作；各县（市）人力资源和社会保障局负责本县（市）范围内“两定”机构的日常监管及年度考核
工作；三区人力资源和社会保障局负责本辖区乡镇卫生院、村卫生室的日常监管及年度考核工作。

2、按病种分值结算住院费用管理。

日常管理由定点医疗机构所在地人力资源和社会保障局、医保中心（社保中心）负责，抽查及专项检查由市人力资源和社会保障局、市医保中心负责。

二、参保人员就医
参保人员门诊、住院就医及分级诊疗和双向转诊管理，按照自治区、银川市相关规定执行。

三、基本医疗保险费用结算
为方便参保人员就医与结算，凡我市参保人员在“两定”机构产生的基本医疗保险费用，由属地医保经办机构与“两定”机构结算。

即：我市参保人员在市辖三区范围内“两定”机构发生的医疗保险费用（含职工大额医疗补助费用、公务员医疗补助费用、职工医保个人账户费用），由银川市医保中心负责与“两定”机构结算；在县（市）范围内“两定”机构发生的医疗保险费用（含职工大额医疗补助费用、公务员医疗补助费用、职工医保个人账户费用），由县（市）医保中心负责与“两定”机构结算；市辖三区范围内乡镇卫生院、村卫生室发生的城乡居民基本医疗保险费用，由三区社保中心负责结算。

参保人员在银川市以外发生的医疗保险费用，符合报销规定的，继续由属地（医保中心）社保中心负责报销。

四、其他
（一）职工生育保险定点医疗机构管理、结算及服务协议的签订参照以上规定执行。

（二）市及县（市）交叉结算的医疗费用计算在年初预算分配的总额内，具体
结算办法由市医保中心制定并组织实施。

银川市人力资源和社会保障局
2015年4月27日。