创新东莞技术发明奖申请表

创新东莞技术发明奖申请表
（2020年）
项目名称：
完成人：
联系人：联系电话：移动电话：电子邮箱：
第一完成人单位（盖章）提名单位（盖章）年月日年月日
创新东莞科学技术奖评选委员会办公室
二〇一九年十月制
一、项目基本情况项目名称（限30字）
主要完成人
成果有无涉密□有□无成果水平
技术领域□电子信息□生物与新医药□新材料
□高技术服务□新能源与节能□资源与环境□先进制造与自动化□航空航天□其他
任务来源1.国家计划；2.部委计划；3.省、市计划；4.国际合作；5.其他单位委托；6.自选；
7.其他
项目起止时间起始：年月日完成：年月日
二、项目简介
（限1200字）
三、主要技术发明
（限2000字，包括：1、重要技术发明、知识产权情况；2、研究局限性）
四、应用情况和效益
1. 应用情况
2. 主要应用单位列表（限10项）
序号应用单位名称应用技术名称应用起始时间
（年月）
应用单位联系
人及电话
应用情况概述
3. 经济效益和社会效益（限500字）
（限500字）
五、主要完成人情况表
序号：编号：
第完成人姓名性别民族
证件类型证件号码国籍
出生地省（自治区）市籍贯出生日期年月日毕业学校毕业时间年月日
最高学历最高学位
职称职务
党派归国人员归国时间
工作单位所在地
二级单位联系电话
电子邮箱移动电话传真
通信地址邮政编码
专业专长
完成单位所在地
年月日至年月日
参加项目
起止时间
曾获省级
以上科技奖
励情况
对本项目
主要贡献
六、完成人合作关系说明
完成人合作关系情况汇总表
合作者 /项
序号合作方式
合作时间合作成果备注
目排名
承诺：本人作为项目第一完成人，对本项目完成人合作关系及上述内容的真实性负责，特此申明。

第一完成人签名：
七、申请人所在单位及提名单位意见
申请人所在单位联系人姓名提名单位
联系人
姓名手机手机
申请单位意见：
法定代表人签名：
申请单位名称：（盖章）
年月日提名单位意见：
提名单位相关负责人签名：
提名单位名称：（盖章）
年月日
备注：申请人为第一完成人。

八、附件
1．论文（首页）、专著（版权页、编委页）；
2．知识产权证明；
3．结题验收证明（验收意见、完成单位名单、完成人名单、成果登记证书）；
4．成果评价证明（成果评价意见、完成单位名单、完成人名单、成果登记证书）；
5．其他证明（同意不参与报奖声明、应用情况和效益佐证材料、检测证明及行业许可文件、实验动物合格证明、环保证明等）。

备注：附件纸质材料按以上顺序装订，内容与电子版一致。