心医远程会诊病例提交申请单医生版

心医远程会诊病例提交申请单——医生版注意：带*为必填项
（申请北肿、儿童医院、北医六院等请用医院提供的专业模板）
病例提交注意事项
1.病史：以主要拟会诊的疾病进展情况为主，其他伴随疾病如非本次需要解决问题可从简，以便突出重
点，便于专家尽快掌握病情；
2.初步诊断：必须准确、有依据，名称尽可能规范；如病理结果或高级别医院的医生诊断；
3.会诊目的：当疾病较多时，需要明确本次会诊主要希望解决的问题；会诊目的一般不要以患者的要求
表述；
4.体格检查：与本次会诊相关的阳性查体结果必须提交，尽可能全面展示，如皮肤科疾病、身体畸形可
拍摄照片；如为肿瘤需化疗患者必须提供体重信息等；
5.检查结果：尽量提供原件的复印或扫描件，且内容要完整，最好不要只提供检查的结论，描述性内容
对于专家的判断同样有很大的帮助；
6.资料时限：提供最新的，如化验结果不超过一个月或影像结果不超过三个月
7.影像资料：最好为DICOM格式，如为其他格式资料需要与现场支持人员沟通、确认；
8.用药情况：除本次会诊的主要疾病用药情况外，可能与其相关的用药情况也要说明；
9.重要信息：对诊断、治疗有重要意义的信息结果（例如病理结果、化疗方案、血糖等），除了在附件
中提交外，需要在病史介绍中体现出来；
10.资料完整：所有资料必须统一通过系统提交，以保证患者病例资料的完整性和可追溯性，以规避风险。