护理质量管理组织框架的构建与优化实施

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护理部
一级指标 二级指标
三级指标
4、1 危重患者分级护理核查
过
4、2 危重病人管路护理质量核查
程 指 标
4、3 危重患者风险管理护理核查
4、危重病人护
(压疮、管路、跌倒风险防范措施）
理质量
4、4 危重患者正确约束护理核
4、5 给药安全质量核查
4、6 危重病人转运交接护理质量核查
1 护理质量管理相关基本概念 2 护理质量管理组织框架构建 3 护理质控标准设立 4 护理质量追踪与反馈 5 护理管理效果如何呈现
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相关基本概念
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一、何为护理管理？
4
3
护理管理是以提高护理质量和工
作效率为主要目的的工作过程。世
界卫生组织（WHO）给护理管理
分会三级执行：分会、专业组、组员； 病区三级执行：病区、小组、 组员。
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护理部与各职能部门横向联系的主要方式（建立群）
用药安全管理直通车 8
1 检验管理直通车
药耗管理直通车 4 7
3
临床 科2 室 1
2 信息管理直通车
医工装备管理直通车 6 明运物业直通车 5
3 洗涤管理直通车 4
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护理部
一级指标
过 程 指 标
二级指标
3、分级护理 质量
三级指标
3、1 分级护理服务项目内容核查 3、2 基础护理质量核查 3、3 专科护理质量核查 3、4 健康教育执行核查 3、5 交接班质量核查（书面、床边、物品） 3、6 围手术期前护理质量核查 3、7 围手术期后护理质量核查 3、8 介入围手术期前护理质量核查 3、9 介入围手术期前护理质量核查
7、感控质量
7、4 终末处理核查
标
7、5 特殊感染管理核查
7、6 手卫生核查
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一级指标 二级指标
三级指标
1、1 患者对护理服务满意度
结
果 指
1、满意度 1、2 医生对护士满意度
标
1、3 护理人员执业测评
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特殊科室护理质量监测指 标
产科护理质量敏感指标（3项） 手术室专科护理质量敏感指标（8项） 重症医学科护理质量敏感指标（8项）
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指标性能
• 足够的敏感性 • 不是越多越好 • 与目标应有一致性 • 有合理的维度（结构、过程、结果）
敏感
2017/7/6
护理 目标
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病区护士长执行要求
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4
3
2
1
国家护理质 量数据平台 护理敏感指 标核查表
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我院护理质 量敏感指标 核查表
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核查表用来记录事实 和分析事实的统计表， 它将有关的项目和预 定的收集的数据有系 统的加以汇总，以便 于现况的掌握和了解
2 呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）----护士监控
3 呼吸机相关肺炎发病率（‰）----院感监控
4 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰）----院感监控
5 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）----院感监控
6 重症患者死亡率（%）----医护共同
7 重症患者压疮发生率（%）—— 护士监控
8 人工气道脱出例数——护士监控
医保物价管理直通车
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基于微信平台的沟通、交流、学习
及时处 理问题
交流学习
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三、护理质量标准设立
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指
结构指标 过程指标 结果指标
标 项
结构指标是指物 质资源、人力资
过程指标是指患者实 结果指标是指患者 际获得的照护，包括 接受照护后健康状
环境、仪器设备、 人文、绩效组员
感控组员
分层、进修、实习、 科研、创新组员
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• 组织架构形式汇总
一个委员会：护理管理委员会（护理管理协调委员会） 三级管理：护理部、大科片、病区（计划、组织、执行、 领导、协调、控制） 三个管理分会：行政管理分会、质量管理分会、教学科研 管理分会
新生儿病房护理质量敏感指标（6项）
急诊抢救室护理质量敏感指标（3项）
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产科护理质量敏感指标
序号
指标项目
1
产后出血发生率（%）
2
经阴道分娩新生儿产伤发生率（%）
3
产科新生儿纯母乳喂养率（%）
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手术室护理质量敏感指标
序号
指标项目
1 手术标本安全管理完成率（%）
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一级指标
过 程 指 标
二级指标
三级指标
5、1 电子病历医嘱核查
5、2 医嘱核对登记本核查
5、3 体温单核查
5、护理文书 5、4 护理入院评估单核查 书写质量 5、5 护理入院风险监控单核查
5、6 护理记录单核查
5、7 危重护理记录单核查
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一级指标
2 手术安全核查正确执行率（%）
3 手术安全核查质量的完成率（%）
4 手卫生完成合格率（%）
5 外科手消毒完成合格率（%）
6 术中压疮风险质量控制的完成率（%）
7 手术室护士安全用药完成率（%）
8 手术室护士安全输血完成率（%）
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重症ICU护理质量敏感指
序号 标
指标项目
1 非预期的24/48小时重返重症医学科率（%）----护士监控
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护理质量是护理人员为患者提供护 理技术、生活照护的效果和程度，即 护理效果的高低，是护理过程中形成 的客观表现。它是反映医院护理技术 水平、整体管理水平和服务水平的聚 焦点，是衡量医院服务质量的重要标 志之一，直接影响着医院的临床医疗 质量、社会形象和经济效益。
二、何为
护1 理质量？
感控 管理 组
静疗 质量 管理 组
压疮 质量 管理 组
防栓 质量 管理 组
导管 质量 管理 组
跌倒 质量 管理 组
组员（人人有责）
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病区质量管理布局
病区全面质 控-护士长
质量控制小 组-组长
病区管理小 组-组长
感控管理小 组-组长
教学小组组长
文书、优质护理、应急 预案、药品、分级护理 和危重护理质量组员
任
质控
干事
病 区
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护理垂直管理组织三级架构
护理部 • 三级架构
大科片 • 二级架构
护理单元 • 一级架构
分管院长领导下的护理部主任负责制，三级垂直管理
1- 17
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护理垂直管理组织人员布局
护理部主任
内科片科 护士长
外科片科 护士长
妇儿片科 护士长
门急危重症 片科护士长
护理部
指 标
结构指标
项
目
过程指标
实
际
意
结果指标
义
医院管理对护理工作的重视 医疗活动过程的体现、有敏感性、能发现改进 直接影响病人健康结局
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一级指标 二级指标
三级指标
1、1 床护比
1、2 护患比
结
1、3 不同级别护士配置，职称比例，层
构
1、人力 级比例，专科护士配置数，护理管理人员
的定义为：护理管理是为了提高人
们的健康水平，系统地利用和发挥
护士的潜在能力和有关人员、设备、
环境及社会活动的过程
A 2B
C
护理管理是通过行政管理、业务管理 和教育管理来全面实施的，以达到提 高护理质量和工作效率的目的 1
护理管理者结合自身因素科学的计划、 组织、领导、控制和协调让护理管理 制度化、护理诊疗常规化、护理设备 规格化、护理工作程序化及护理业务 标准化
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护理部
4
3
三、护理组织在护理质量管理中的作用
护理组织职能是护理管理的基本职能之 2 一，只有通1 过护理管理组织才能将人财 物 进行最合理的安排。任何管理都必须建 立 科学合理的组织体系，把各种要素有效 的 组织起来，才能保证计划的实施和组织 目 标的实现
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过 程 指 标
二级指标
三级指标
6、护理安全与 风险质量
6、1 患者身份核查 6、2 输血质量核查 6、3 给药安全质量核查 6、4 高警示药品管理核查 6、5 毒麻药品管理核查 6、6 常备药品管理核查 6、7 急救药品物品质量核查
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一级指标
二级指标
三级指标
6、8 坠床跌倒风险防范质量管理核查
信息管 理专业
组
教学管 理专业
组
科研创 新管理 专业组
专科护 士管理 专业组
基础质 量管理 专业组
专科质 量管理 专业组
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行政管理分会布局
行政管理分会
人力资源管 理专业组
定期考核管 理专业组
人文品质管 理专业组
信息管理专 业组
若干组员
若干组员
若干组员
若干组员
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二、护理质量管理组织 框架构建
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护理管理重点监测指标层面
临床质量层面 （患者/家属）
患者安全 药物治疗 健康评估 皮肤照护 疼痛控制 健康教育 患者康复 出院指导
专业技能层面 （护理人员）
新进人员培训 各层级人员专业能力提升 护理过程在各专科技能的应用
专科护理人员培训 重症护理人员培训 护理教育人才培训 护理行政管理人才培训 护理研究人才培训
6 医院感染发生率（%）----院感监控
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急诊急救护理质量敏感指标
序号
指标项目
1 急诊分诊准确率（%）----护士监控
2 急诊抢救室患者死亡率（%）----护士监控
3 ROSC（心肺复苏术后自主呼吸循环恢复）成功率（%）-
--医护共同
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质量管理分会各专业组执行要求
过
6、9 压疮风险防范质量核查
程 指
6、护理安全 6、10 压疮护理质量核查 与风险质量 6、11 管理风险防范质量核查
标
6、12 血栓防范质量核查
6、13 静脉治疗质量核查
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一级指标 二级指标
三级指标
7、1 医疗垃圾分类管理质量
过
7、2 无菌物品管理核查
程 指
7、3 环境物品清洁消毒管理核查
医技特殊科 室科护士长
肿瘤片科 护士长
所属各病 区护士长
所属各病 区护士长
所属病区 护士长
所属病区 护士长
所属病区 护士长
所属病区 护士长
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护理管理委员会布局
护理管理委员会
行政管理分会
教学与科研管理分会
质量管理分会
人力资 源管理 专业组
定期考 核管理 专业组
人文品 质管理 专业组
指
结构 年龄和能力的配置合理化
标
1、4 每位住院病人24小时平均护理时速
1、5 护士离职率 1、6 护士执业环境测评
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人力分析
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离职率分析
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护理部
一级指标 二级指标
1、病区管理
过
质量
程
指
标
2、优质护理
质量
三级指标
1.1 护士长管理软件核查 1.2 病区环境设施管理核查 1.3 病区物资设备管理核查 1.4 护理人员仪表言行核查 2.1 护理人员能级管理核查 2.2 优质护理内容落实核查
护理部
教学与科研管理 分会布局
教学与科研管理分会
教学管理专业组
科研创新管理专业组
专科发展管理专业组
若干组员
若干组员
若干组员
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护理质量管理分会布局
护理质量管理分会
基础质量专业组
专科质量专业组
病区 管理 组
分级 护理 组
危重 病人 组
护理 文书 组
优质 护理 组
安全 与风 险管 理组
行政管理层面 （组织系统管理）
护理人力配置 护理排班模式 环境管理与安全 工作流程设计 护理服务与绩效评价 护理人文建设
芜湖体布局
护
护理行政管理分会
专业组
理
管 理
教学与科研管理分会
专业组
委
员
护理质量与安全分会
专业组
会
护理部
行政
护
干事
大 科 片
理
部
教研
副 主
干事
目 定
源、组织结构对 于照护的作用
患者和医护共同寻求 诊断疾病，实施治疗 方案的所有活动及交
态的结果，包括心 理、生理、社会健 康状态的变化
义
互作用的过程
既有对护理质量过程监控，也有对护理质量结果的总结与分析，能够动态了解护 理质量全过程状态，并且通过数据趋势变化可以预测护理安全风险的发生
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新生儿病房护理质量敏感指标
序号
指标项目
1 新生儿身份识别项目不全/不清发生率（%）----护士监控
2 新生儿呛奶、误吸发生率（%）----护士监控
3 高位药物外渗发生率（%）----护士监控
4 医源性皮肤损伤发生率（%）（压力伤，撕脱伤、红臀）----护
士监控
5 非计划性拔管发生率（%或‰）----护士监控
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护理质量管理组织框架的构建与优 化实施
芜湖市第二人民医院 护理部
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思考一
您医院目前的护理质量控制 体系是什么框架？如何进行 系统的质控？
质控架构的设置和质控措施
思考二 的落实能否让护理人员做正
确的事、正确的做事情？
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