泌尿系统损伤教材

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病 例
• 男40岁，工人，主诉:髋部压伤后下肢不能活动 3小时。现病史:3小时前患者在工地搬运木材时， 不慎跌倒被园木压伤髋部，受伤时神志清醒， 伤后无尿，右髓部疼痛，右下胶活动受限。检 查 :T37℃ ， P100 次 / 分， BP10/8Kpa 。面色苍 白，表情痛苦，感觉迟钝，不愿回答问题，右 腹部有大片皮下淤血，局部肿胀，骨盆挤压， 分离试验(+)。双侧肾区无叩痛，下腹部可触及 8×8×10cm3 球形包块叩诊呈实音，尿道口有 血迹，导尿管插入尿道17cm受阻。X线平片:骨 盆右侧坐骨及耻骨支骨折并有移位。 • 问:1.本病的诊断是什么? 2.如何治疗?
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治疗
• • • • • • 肾挫伤和表浅裂伤:非手术。 绝对卧床休息，至少14天。 输液或输血抗休克。 止痛及止血。 抗生素预防感染。 密切观察病情:生命体征、血红蛋白、红 细胞压积、尿中血量及腹部包块大小的 改变。
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手术指针
• • • • • • • 严重的肾裂伤 开放性肾损伤 肾蒂裂伤 抗休克无好转，甚至加重 血尿逐渐加重，Hb、红细胞压积降低 腰部肿块增大 可能有合并伤
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伤情类型
• 挫伤:无尿外渗，有血尿，可自愈。 • 膀胱破裂 (rupture of bladder): 有尿外渗。 • 腹膜内破裂 :膀胱充盈，直接暴力，尿入 腹腔，引起腹膜炎。多见膀胱顶部、后 壁。 • 腹膜外破裂 :骨盆骨折。腹膜完整。尿外 渗膀胱周围。盆腔炎或脓肿。 • 混合型破裂:火器伤或刀刃伤，有其他脏 器合并伤。
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三、膀胱损伤(bladder trauma)
• 分类及致伤原因：
• 闭合伤:膀胱充盈，直接暴力或骨盆骨折。 • 开放伤:战时火器伤，常合并腹内脏器创 伤。 • 医源性损伤:膀胱镜、输尿管镜，腔内碎 石等。盆腔手术，输卵管结扎及疝修补 有误伤膀胱可能。难产胎头压迫可造成 膀胱阴道瘘。 • 自发性破裂:病理膀胱如结核、肿瘤等。
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诊 断 要 点
• 有损伤史，如盆腔手术损伤输尿管内器械 操作史 • 双侧输尿管被完全结扎，术后即出现无尿 症状，易被发现 • 单侧输尿管被完全结扎或部分缝扎，术后 可无症状或有肾区胀痛，此种情况多见于 妇科手术后，可形成输尿管阴道瘘
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治 疗
• 治疗原则
– – – – – 纠正休克 引流尿液 恢复尿道连续性 引流尿外渗 预防感染和尿道狭窄。
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尿道伤治疗
•球部尿道伤: – 挫伤或部分断裂: • 抗感染 • 留置尿管或膀胱造瘘 • 尿外渗多处切开引流。 – 完全断裂:膀胱造瘘+尿道端端吻合 •膜部尿道伤: – 膀胱造瘘 – 膀胱造瘘+尿道端端吻合 – 尿道会师
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手术方法：
• 肾周引流 • 肾修补术 • 肾部分切除 • 肾切除术:切除伤肾须确定对侧肾功能良好。
– – – – 肾粉碎伤不能修复者。 肾蒂血管伤已有血栓形成。 肾开放伤污染严重。 伤员病情危急，不能耐受较长手术时间者。
• 肾自体移植术 • 肾动脉栓塞术
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闭合性肾损伤分类
• 挫伤:
– 包膜完整，包膜下血肿。 – 血尿轻，B超或CT可发现血肿。
• 裂伤:
– 裂口与肾盂盏相通，血尿严重、常致休克。 – 包膜破裂，血及尿外渗至肾周围形成血肿。 – 腹膜破裂，血及尿可流入腹腔。 – X线肾影增大，尿路造影见造影剂外溢。 – B超可见肾实质被血肿所分割。
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腹膜内、外破裂尿外渗范围
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诊断
• 外伤史。 • 休 克、血尿和排尿困难、腹痛 • 尿 瘘(urinary fistula)膀胱破裂与体表伤口、 直肠或阴道相通。 • 导尿及灌注试验:注入无菌盐水(200ml)后， 再抽回盐水量明显减少或增多。 • X 线检查 : 造影剂外渗。注入空气，肝浊音 界缩小或膈下游离气体，可确诊。
– 出血、尿外渗、感染；晚期形成尿囊肿、肾积水、 肾血管性高血压、尿道狭窄或尿瘘。
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分 类
• 开放性
– 男性尿道损伤 – 肾损伤
• 闭合性
– 膀胱损伤 – 输尿管损伤
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一、肾损伤(injury of kidney) • 分类 • 开放伤:
– 战时火器贯通伤或刀刃伤 – 平时锐器伤，多合并有胸腹脏器损伤；
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检查
• 尿液:血尿为依据，不能排尿应导尿。 • X线检查: • 腹部平片:腰大肌影消失。可见金属异物。 • 排泄性尿路造影:了解双肾功能。大剂量。 • 肾动脉造影:血管损伤。 • 逆行肾盂造影:集合系统创伤。 • 核素肾扫描:裂伤可见肾外形不光整。 • B超和CT检查:血肿的部位、范围。
• 闭合伤:
– 直接暴力和间接暴力。 – 腰肌强力收缩可造成肾挫伤，出现血尿。 – 病理肾脏受轻微外力可造成肾破裂，常被 称为自发性肾破裂。
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致伤原因
• 直接暴力:
– 腰腹部受撞击或挤压 – 多见于交通事故，土坡倒塌或高处坠落。
• 间接暴力:
– 高处跌落，足部或臀部着地 – 急剧刹车减速性损伤，可引起肾蒂的撕裂 或肾盂输尿管交界处破裂。
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病
因
• 手术损伤，如子宫、直肠手术误伤输尿管 • 腔内器械操作损伤，如输尿管镜、腔内弹 道碎石损伤输尿管 • 贯穿伤，锐器或子弹所致的损伤，常伴有 血管和腹部脏器损伤 • 病理性自发破裂
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病 理 性 自 发 破 裂
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阴茎睾丸伤
软组织损伤、血供丰富。 扩创时间可延长，达24h。 不宜切的太多（坏死组织） 睾丸无论如何不宜切除 战伤
伤道方向 有无尿 探查、引流
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闭合性肾损伤分类
• 粉碎伤:
– 出血和尿外渗严重。 – 尿路造影不显影或显影迟缓，大量造影剂外溢。 – 肾动脉造影显示肾血管分枝不显影。 – 伤势重，不积极抢救常死亡。
• 肾盂破裂:
– 常伴有肾实质裂伤，表现尿液外渗的体征。
• 肾蒂伤:
– 肾蒂血管完全断裂，大量出血常来不及抢救。 2019/4/29 7 – 较小血管断裂可自行栓塞，动脉造影肾实质不
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治疗
• 注意有无复合伤 是否有骨盆骨折 尿外渗 • 抗休克 • 抗感染 • 保守治疗 • 膀胱挫伤:如无排尿困难，不需留置导尿。 • 膀胱破裂:探查腹腔。
– 缝合裂口 – 膀胱造瘘(suprapubic cystostomy) – 腹膜外引流。
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四、尿道损伤(urethral trauma)
第三节、泌尿系损伤
(urinary system trauma)
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•泌尿系损伤特点： •解剖位置深、一般不易损伤 ； •血流供给丰富、易于出血； •多合并有胸腹脏器损伤而被掩盖； •尿道＞肾、膀胱＞输尿管损伤； •诊断处理要有定位定性概念； •后果严重，及时引流出血、尿外渗。 •病理表现:
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医源性输尿管损伤的预防
• 熟悉输尿管的局部解剖特点及病理状态解剖位 置的改变。 • 凡对盆腔内广泛切除诸手术，术前应行尿路造 影检查，也可术前插管避免术中发生误伤。 • 手术野充分暴露，仔细止血，对条索状组织要 解剖辨认清楚后再做处理，切忌盲目大块钳夹 结扎。 • 腔内器械操作时必须掌握要领，步骤及技巧， 手法轻巧，切忌暴力强行通过或牵拉。
• • • • • • • • 男性尿道分为前、后尿道。 前尿道:球部(骑跨伤) 后尿道:膜部(耻骨骨折)。 阴茎部尿道活动度大，创伤机会较少。 女性尿道短而直，受伤机会少。 男性尿道创伤在平时为常见的泌尿系创伤。 典型后尿道损伤常位于前列腺尖部 幼儿可发生于前列腺部，甚至膀胱颈
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并发症
• 早期
– 继发性出血，肾周感染和尿瘘
• 晚期
– 肾积水，肾盂肾炎、高血压、肾结石 – 尿囊肿，肾动静脉瘘及无功能肾等。
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二、输 尿 管 损 伤
由于输尿管的解剖位置及其特性，钝 性腹部损伤很少累及输尿管。输尿管损伤 多见于贯穿性腹部损伤或医源性损伤。手 术损伤的发生率较高。
分类及致伤原因
• 闭合伤： • 球部尿道创伤:会阴部骑跨于硬物上。 • 膜部尿道创伤:骨盆骨折，尿生殖膈移位，产 生剪力，撕裂尿道。 • 尿道内创伤:医原性尿道器械使用不当，患者 自放异物或尿道内误注腐蚀性药物。 • 开放伤： • 战时火器伤平时刀刃伤或人畜咬伤。 • 尿道创伤可分为挫伤、部分断裂和完全断裂 伤。
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骑跨伤尿道球部创伤
骑跨伤所致尿道球部创伤
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• 骨盆骨折尿道膜部创伤
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诊 断
• 外伤史:
– 骑跨伤—球部伤。骨盆骨折—膜部伤。
• • • • •
临床表现: 休克:骨盆骨折。 尿道流血:与排尿无关。后尿道伤少量血尿。 排尿困难:尿潴留。不可强解尿。 尿外渗(urinary extravasation):
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尿道会师术
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• 改进的尿道会师 术 43
尿道狭窄的防治
•诊断:
– 金属尿道探条探查，成年人不能通过F16者，可认 为狭窄；造影了解狭窄部位、程度和长度。
•治疗:
– 定期尿道扩张。 – 扩张失败应手术。切除狭窄段再吻合；皮瓣 或膀胱粘膜行尿道成形术。
•预防:
– 对端吻合满意，吻合口要宽大。 – 术后控制感染，做好定期尿扩。
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• 输尿管被切断或切开未被发现，术后可 发生尿外渗、尿瘘、腹胀等 • 排泄性尿路造影或逆行尿路造影，可确 定损伤部位及范围
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排 泄 性 尿 路 造 影
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输 尿 管 逆 行 造 影
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治 疗 要 点
• 输尿管部分损伤可立即插入双J管，1－2周后拔出 • 输尿管完全断裂，部分切割或严重夹钳伤可立即 施行输尿管端端吻合术或输尿管膀胱吻合术 • 输尿管被切除一段，缺损较长，当时又无做形成 手术的条件，可结扎输尿管断端，行肾盂造瘘，3 －6月后施行输尿管膀胱壁吻合术或回肠代输尿管 术
– 球部→会阴浅袋。膜部→膀胱周围。
• 疼痛、 肿胀淤斑
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尿道球部创伤尿外渗范围
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尿道膜部创伤尿外渗范围
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肛指检查前列腺浮动
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诊断检查
• 诊断性导尿 : 导尿管受阻并有少量血液 流出。 • X线检查:诊断骨盆骨折。造影剂外溢。 • 尿道镜检
肾脏创伤的类型
• • • • 肾挫伤 肾部分裂伤 肾全层裂伤 肾蒂撕裂伤
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诊断
• • • • 有腰腹部外伤史。 临床表现: 休克:创伤、出血。 血尿 : 最常见、最重要，肉眼血尿多见。注意 血尿的程度并不一定与创伤程度一致。伤后活 动过早或并发感染可出现继发血尿。 • 腰部肿块:血和尿外渗至肾周围组织。 • 疼痛及肌紧张 : 血块阻塞输尿管可肾绞痛。外 渗血尿引起腹膜刺激征。 • 发热