孤儿网救助申请表
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救助者近照扫描件
如果是申请医疗救助，请提供能反映病情的病历主要扫描件
求援者（或代笔人）签名：
年月日
注意：●请认真按要求填好此表，不留空白项；●㌱㌲㔺㨸㐵䜠呅⼠浩条⼠牰畯整獡⁰㤵㘮㌱ㄱ㐠㐰〠ㄠ㤰㌲㔺㨸㐵䜠呅⼠浩条⼠。