病理科工作制度

病理科消毒核查制度
Ⅰ目的
确保病理工作的顺利完成；保护病理工作人员免受污染和伤害；防止环境污染。

Ⅱ范围
适用于病理科。

Ⅲ制度
一、相对清洁区和清洁区应有良好的通风系统，保证室内空气的流通。

相对清洁区应每天进行紫外线消毒，清洁区每周至少一次紫外线消毒。

二、污染区应具备以下设施：紫外线消毒设备；高效通风设备；高效能通风取材柜（用于巨检和取材，保证抽风效果，便于清洗、消毒，安装足够的照明和紫外线消毒设备）；封闭式高效能通风柜（用来存放已取材的标本）。

三、工作人员进入实验室时，应提前打开实验室内的通风设备，在室内空气被充分抽换后才进入室内工作。

四、每天在结束工作以后，当值病理技术员应用紫外线灯照射室内消毒30-60分钟。

取材的工作台也应用紫外线灯消毒。

五、值班技术员应每天对消毒情况进行核查，并签名确认。

Ⅳ参考依据
1.《临床病理中心建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号）
2.《消毒管理办法》（2017年修订）
3.《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）
4.《医疗机构消毒技术规范》（WS/T367-2012）
Ⅴ附件
无
病理科技术人员资质与人才培养制度
Ⅰ目的
为保证病理科技术质量并规范病理技术人员培养，特制定此制度。

Ⅱ范围
适用于病理科。

Ⅲ制度
一、病理科技术人员资质规定
（一）病理技术人员应当具有相应的专业学历，接受过继续教育与技能培训。

（二）制作细胞学涂片、冰冻切片、石蜡切片、免疫组化的技术人员具备病理专业资质，质量与完成时限符合要求。

二、病理科技师规范化培训制度
（一）参加培训的人员要有检验或病理专业学历，已经（或一年后）获得病理初级技师资格。

（二）培训时间为1年。

（三）培训目标：掌握病理科工作流程；熟练掌握病理科信息管理系统；熟练做好标本签收工作；熟练配合并记录各种病理标本的巨检和取材工作；熟练掌握常规制片各项技能（脱水、包埋、切片、染色等）；熟练掌握细胞学制片技能；熟练掌握快速冰冻制片技能；能够作为主班技师进行常规病理、细胞学病理和快速冰冻制片工作；了解各组织器官的正常形态，了解常见病、多发病的纤维镜下病理形态。

（四）培训方法：1-3个月，熟悉病理科工作流程；熟悉标本签收工作；学习病理科信息管理系统；配合并记录各种病理标本的巨检和取材工作；进行常规制片（脱水、包埋、切片、染色等）各项技能训练；进行细胞学制片技能训练；与医师在多头镜下共同阅片。

4-12个月，继续熟悉病理科工作流程；继续学习病理科信息管理系统；继续配合并记录各种病理标本的巨检和取材工作；在上级技师指导下，进行常规制片（脱水、包埋、切片、染色等）各项技能操作；在上级技师指导下，进行细胞学制片技能操作；与医师在多头镜下共同阅片。

（五）考核方法：每阶段培训结束后，由科内3名以上专家进行考试，理论和操
作单独进行，90分以上为合格。

考试结果记录存档。

考试成绩不合格者给1次补考机会，并相应延长培训时间。

各阶段培训全部结束后，进行一次病理专业综合考试（包括理论、技能），每项满分100分，90分以上为合格。

不合格者相应延长培训时间。

三、病理技术专业定期考核制度
（一）病理科新进人员按照病理技师规范化培训进行培训，考核合格后，取得相应操作权限。

（二）各级各类病理技师要积极参加国家级、省级或院内举办的相关的继续教育会议、讲座或培训。

（三）病理科技术室在科室主任的领导下，在技能组长的管理下，每月进行一次病理技术知识学习，并进行相应考核。

（四）每年对技师进行一次科室内工作质量总结考核。

对于考核不合格人员进行再次培训和再次考核。

再考核不合格者暂停相应授权直至考核合格。

四、病理技师资格及分级授权制度
（一）病理技师要有检验或病理专业学历，获得初级及以上病理技师资格。

（二）工作一年后，规范化培训考核合格，并获得病理技师初级资格，可具备常规病理制片、细胞学病理制片、冰冻制片资格。

（三）具备资格人员，经本人申请，科主任同意，可获常规病理制片、术中快速病理制片等常规病理技术操作授权。

（四）工作人员工作3年以上，取得病理技师中级资格，经过免疫组化，组织特殊染色、分子检测等技术培训并通过考核，可具备免疫组化，特殊染色、分子检测等资格。

（五）工作人员工作5年以上，取得病理技师中级资格，经过尸体检验技术培训并通过考核，可具备尸体检验资格。

（六）具备资格人员，经本人申请，科主任，可获得免疫组化，特殊染色、分子检测及尸体检验等技术操作授权。

（七）每年对技师进行工作质量总结考核，考核不合格者要暂停相应授权，并参加培训和再考核，在考核合格后恢复授权。

（八）未经授权人员不得独立或越级从事各项病理技术。

（九）每5年对技师进行考核和再授权。

Ⅳ参考依据
1.《临床病理中心建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号）
2.《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）
Ⅴ附件
无
病理科废气污染管理制度
Ⅰ目的
为保证病理科有害气体浓度在规定许可的范围，特制定此制度。

Ⅱ范围
适用于病理科。

Ⅲ制度
一、实验室废气主要是实验一些化学试剂所产生的具有刺激气味和有害的气体如甲醛、二甲苯等，这些废气集中在实验室，对人危害较大，应通过通风柜排走，避免散发到实验室。

二、废气排到室外后，由于浓度很低，对空气污染不是很大，但应在高处排放，低层实验室不得直接排出窗外。

三、定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度进行检测，保证有害气体浓度在规定许可的范围，每年至少进行一次院外年度检测。

Ⅳ参考依据
1.《临床病理中心建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号）
2.《关于进一步规范医疗废物管理工作的通知》（国卫办医发〔2017〕32号）Ⅴ附件
无
病理科废弃有害液体管理制度
Ⅰ目的
为保证病理科有害气体浓度在规定许可的范围，特制定此制度。

Ⅱ范围
适用于病理科。

Ⅲ制度
一、废弃有害液体应用专用的密闭容器收集，并贴上标签加以识别，由医院统一运走处理。

容器要防渗漏。

二、一些废液如乙醇，经稀释后符合排放要求的可排入下水道。

三、废弃有害液体的回收应按照《病理科废弃有害液体统一回收流程》严格执行。

Ⅳ参考依据
1.《临床病理中心建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号）
2.《关于进一步规范医疗废物管理工作的通知》（国卫办医发〔2017〕32号）
Ⅴ附件
无
病理科废弃有害液体统一回收流程
Ⅰ目的
为保证病理科有害气体浓度在规定许可的范围，特制定此流程。

Ⅱ范围
适用于病理科。

Ⅲ流程
Ⅳ参考依据
1.《临床病理中心建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号）
2.《关于进一步规范医疗废物管理工作的通知》（国卫办医发〔2017〕32号）Ⅴ附件
无
病理科易燃品、剧毒化学品管理制度
Ⅰ目的
根据易燃及剧毒化学品相关法规、条例等要求，为保证病理实验室的安全，特制定此制度。

Ⅱ范围
适用于病理科。

Ⅲ制度
一、原则
严格执行《中华人民共和国消防法》《中华人民共和国职业病防治法》《危险化学品安全管理条例》《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》等规定，做好危险化学品和生物安全管理。

对工作人员进行上岗前的安全教育，并定期进行危险化学品、生物安全防护知识培训。

按照生物防护级别配备必要的安全设备和个人防护用品，保证工作人员能够正确使用。

二、易燃及剧毒化学品品种及保存
（一）主要试剂：甲醛、二甲苯、乙醇、乙酸、DAB、石蜡等；
（二）减少可燃物品在实验室的存储量，防止发生火灾的危险；
（三）以上试剂应存放在通风良好，远离火源的地方；
（四）易燃物品不得与强氧化剂一同保存；
（五）易燃物品不得放入冰箱保存；
（六）应急：一旦发生可燃、易燃物品的瓶子打碎事件，立即用清水稀释液体，开窗通风，并通知保卫部门协助做好消防工作。

三、易燃及剧毒化学品使用程序
（一）申购
1.由使用者提出采购申请，报科主任审批，要明确易燃及毒物品名称、数量、用途。

2.使者根据科主任的审批，按国家规定进行采购。

（二）验收
物品购入后，须由科主任验收。

查看数量、包装情况、是否损漏、手续是否齐全等情况。

（三）入库保管
经科主任验收后的易燃及剧毒物品放入其专门库房。

库房钥匙由主管技师和科主任共同保管。

主管技师同时建立剧毒及易燃物品台账。

保管室要防止盗窃、火灾、洪水等，消除一切安全隐患。

（四）领取
主管技师和科主任一起开库发放。

使用者和科主任两人一起领取。

领取完毕，由主管技师进行登记。

（五）使用
使用者领取剧毒物品及易燃物品后，进行登记。

使用时必须至少两人在场，使用情况也必须及时登记。

未用完的剧毒物品须及时交行主管技师保管。

（六）检查
主管技师每月对剧毒及易燃物品进行检查，检查情况要及时记录。

发现物品丢失，必须立即向科主任和当地公安机关报告。

（七）容器
使用过的甲醛、二甲苯、乙酸、DAB等容器不能随便丢弃，应统一存放，由专业人员统一回收处理。

Ⅳ参考依据
1.《临床病理中心建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号）
2.《中华人民共和国消防法》
3.《中华人民共和国职业病防治法》
4.《危险化学品安全管理条例》（国务院令第645号）
5.《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》（国务院令第352号）
Ⅴ附件
无
病理科员工健康管理制度
Ⅰ目的
为保证病理科员工健康，特制定此制度。

Ⅱ范围
适用于病理科。

Ⅲ制度
一、职工门诊负责实验室人员健康监护管理工作。

二、新毕业的学生或新调入人员上岗前要进行健康体检，合格者方能上岗，并留取本底血清，以备发生职业暴露后进行评估。

三、职工门诊负责安排实验室人员每年进行一次全面体格检查。

四、职工门诊负责实验室人员的预防保健工作，根据岗前体检和每年进行的全员体检结果，安排相关人员进行各种有关传染病的预防接种工作。

五、职工门诊负责实验室人员遭受感染后的登记、备案、监测、给药（每月统计一次，并报医务部）。

六、医务科和感染防控科负责追踪职工遭受感染的原因并制定相应措施，防止类似事件的发生。

Ⅳ参考依据
《临床病理中心建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号）
Ⅴ附件
无
上级医师会诊制度
Ⅰ目的
为提高医院病理检查水平，规范病理会诊工作，特制定此制度。

Ⅱ范围
适用于病理科。

Ⅲ制度
一、对于疑难病例、罕见病例，下级医师应交上级医师复阅并签名。

二、上级医师应认真阅读活检记录单中关于标本巨检的有关描述，核对切片数，必要时亲自观察标本，补充或订正病变描述，指导或亲自补取组织块。

三、上级医师应了解患者既往病理学检查情况，及时调（借）阅相关切片等病理学检查资料，以资对比。

四、上级医师对各种病理组织学变化作准确的描述，作为诊断依据，但要密切结合临床。

如与临床诊断存在重大出入时，需检查取材、制片过程中有无错误；或再深切蜡块、重取组织；或与临床医师商榷。

五、上级病理医师根据常规切片的镜下观察，结合标本巨检、相关技术检查结果、有关临床资料等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。

在签发前，应仔细核对，以防错漏。

六、病变不典型时，应重新进行多部位取材，必要时选择相应的特殊染色和（或）免疫组织化学染色辅助诊断。

Ⅳ参考依据
1.《临床病理中心建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号）
2.《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）
Ⅴ附件
无
科内疑难病例会诊制度
Ⅰ目的
为提高医院病理检查水平，规范病理会诊工作，特制定此制度。

Ⅱ范围
适用于病理科。

Ⅲ制度
一、科室每周应对疑难病例进行疑难病例会诊。

二、会诊由两名副高以上病理专业技术人员参加。

三、科室医师积极参加疑难病例会诊。

初诊医师必须参加疑难病例会诊。

四、疑难病例会诊有相应的登记并有参加人员签字。

五、科内难以诊断的病例，先做出科内诊断意见，再建议患者进行省内专家组会诊或省外专家会诊。

六、本着对患者高度负责的态度，外院会诊意见需妥善保存，科内要组织讨论并与临床充分沟通。

Ⅳ参考依据
1.《临床病理中心建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号）
2.《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）
Ⅴ附件
无
病理诊断工作制度
Ⅰ目的
为加强诊断报告管理，提高病理诊断的准确性、及时性，特制定此制度。

Ⅱ范围
适用于病理科。

Ⅲ制度
一、各级诊断医师必须具有相应的资质和授权。

二、阅片医师必须在认真核对患者和片数后方可阅片，如有出入，应立即更正；应认真阅读申请单提供的各项资料和大体描述，全面、细致地阅片，切勿遗漏任何部分。

注意各种有意义的病变。

必要时应向有关临床医师了解更多的临床信息。

三、如切片质量不佳（切片重叠、有刀痕、溢液、染色不良等）影响诊断，则应指导技术员重新切片。

四、对于疑难病例、罕见病例，下级医师应交上级医师复阅并签名。

必要时需送上级医院会诊。

五、经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的记录存档，如各方会诊意见不一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。

六、病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。

由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或由诊断医师签发“延缓病理诊断报告通知单”，告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

七、病理诊断书由专人送至各科室，由该科正式工作人员签收。

八、病理医师负责对出具的病理诊断报告解释说明。

九、常规病理诊断报告准确率应大于97%。

Ⅳ参考依据
1.《临床病理中心建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号）
2.《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）
Ⅴ附件
无
病理诊断报告规范
Ⅰ目的
为加强诊断报告管理，提高病理诊断的准确性、及时性，特制定此制度。

Ⅱ范围
适用于病理科。

Ⅲ制度
一、病理诊断报告应当包括以下内容：
（一）病理号，送检标本的科室名称、标本取材部位、门诊病历号和（或）住院病历号；
（二）大体描述、镜下描述（选择性）和病理诊断；
（三）其他需要报告或建议的内容；
（四）报告医师签名、报告时间。

二、病理学表述的基本类型与表达规范：
（一）I类：检材部位、疾病名称、病变性质明确和基本明确的病理学诊断。

（二）II类：不能完全肯定疾病名称、病变性质，或是对拟诊的疾病名称、病变性质有所保留的病理学诊断意向，可在拟诊疾病/病变名称之前冠以诸如病变“符合为”“考虑为”“提示为”“可能为”“疑为”“不能排除（除外）”之类的词语。

（三）III类：检材切片所显示的病变不足以诊断为某种疾病（即不能作出I类或II类病理学诊断），只能进行病变的形态描述。

（四）IV类：送检标本因过于细小、破碎、固定不当、自溶、严重受挤压（变性）、被烧灼、干涸等，无法作出病理学诊断。

（五）对于疑难病例或作出II、III类病理学诊断的病例，可酌情就病理学诊断及相关问题附加：1.建议（例如进行其他有关检查、再做活检、科外病理学会诊、密切随诊或随访等）；2.注释和（或）讨论。

（六）经过本病理科和（或）科外病理会诊的病例，可将各方病例会诊意见列于该患者的病理学诊断报告书中。

三、有病理诊断与临床诊断不符合时，涉及病变部位或病变性质，需重新审查。

四、病理诊断报告应在5个工作日内发出，疑难病例和特殊标本除外。

五、病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供具有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。

六、原始样本过小或在采集过程中挤压严重，或取材代表性不够（如肝脏穿刺标本无足够数目的汇管区），影响正确诊断，均需在报告中说明。

七、病理诊断报告在5个工作日内发出应≥95%。

Ⅳ参考依据
1.《中华人民共和国执业医师法》
2.《医疗机构管理条例》（2016修订）
3.《临床病理中心建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号）
4.《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）
Ⅴ附件
无
病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度
Ⅰ目的
为加强诊断报告管理，提高病理诊断的准确性、及时性，特制定此制度。

Ⅱ范围
适用于病理科。

Ⅲ制度
一、病理报告发出后，如发现非原则性的问题，可以补充报告的形式进行修改，送交病房医师，归入病历。

二、病理报告发出后，如果发现原则性的问题，需作出更改并立即通知临床医师，说明原因，将原报告收回，更改后的病理报告送交病房医师，归入病历。

三、每一份补充或更改的病理报告均应遵循病理诊断及报告流程，并在病历档案中有完整记录。

四、由于某些原因（包括深切片、补取材检测、特殊染色、免疫组织化学染色、脱钙、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）延迟取材、制片，或是进行其他相关技术检测，不能如期签发病理学诊断报告书时，需以口头或书面告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。

Ⅳ参考依据
1.《中华人民共和国执业医师法》
2.《医疗机构管理条例》（2016修订）
3.《临床病理中心建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号）
4.《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）
Ⅴ附件
无
细胞学筛查与细胞学诊断流程Ⅰ目的
为提高细胞学筛查与细胞学诊断的准确性、及时性。

Ⅱ范围
适用于病理科。

Ⅲ流程
Ⅳ参考依据
无
Ⅴ附件
无
细胞学标本采集和诊断工作制度
Ⅰ目的
为提高细胞学病理诊断的准确性、及时性，特制定此制度。

Ⅱ范围
适用于病理科。

Ⅲ制度
一、细胞学标本采集制度
（一）痰液细胞学检查：标本必须新鲜，应是从呼吸道深部咯出，咯痰前应先漱口，痰中不应含食物碎渣和唾液，一般连续送检三天。

（二）胸、腹水等体液细胞学检查：保持新鲜，及时送检。

（三）宫颈刮/涂片应及时做成涂片，保存在95%酒精固定液中15分钟后送检。

（四）上述检查申请单填写请参照病理检查申请单的要求，并在“标本来源”一项中注明标本的类别：“痰”“胸水”“涂片”等。

（五）穿刺细胞学标本的采集，应该由有该医疗操作资质的病理学医师或临床医师执行，并严格执行无菌操作；
二、细胞学诊断制度
（一）核对申请单与涂片是否相符。

（二）细胞病理诊断报告在2个工作日内发出，疑难病例和特殊病例除外。

“2个工作日”为病理科自接受送检标本至签发细胞病理学诊断报告书时间；
（三）细胞学筛查工作由具有资质的筛查人员进行，由病理医师复审签字发出。

（四）细胞学筛查人员资质：
1.具有执业医师资格，经过1年培训学习。

2.筛查仅限于妇科TCT。

（五）病理医师根据对筛查人员筛查质量的评估，可以只对筛查人员提交片子进行复审，其余不阅片直接签发；但发生医疗纠纷时，病理医师应对所有签发报告负责，筛查人员应协助病理医师解决纠纷。

（六）细胞病理学诊断报告的签发必须由具有资质的病理医师完成。

（七）签发细胞病理学诊断报告医师资质：
1.持有医师资格证书及执业证书，执业范围必须为病理。

2.通过全国统一病理中级职称考试或持有医院主治医师聘书。

3.有条件的科室，实行三级医师阅片制，并双签。

Ⅳ参考依据
1.《中华人民共和国执业医师法》
2.《医疗机构管理条例》（2016修订）
3.《临床病理中心建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号）
4.《临床微生物学检验标本的采集和转运》（WS/T640—2018）
Ⅴ附件
无
院级病理切片会诊制度
Ⅰ目的
为提高医院病理检查水平，规范病理会诊工作，特制定此制度。

Ⅱ范围
适用于病理科。

Ⅲ制度
一、具有副高级以上职称的病理医师方能接受院级的病理学会诊。

二、对诊断时间较久的病例，应考虑到当时对疾病的认知程度、当时的技术条件和诊断标准，对疾病进行一定的解释。

三、诊断意见必须有会诊病理医师的签字。

四、需要补做免疫组化、特殊染色及分子病理检查才能明确诊断时，应当向患方说明收费标准、检查需要的时间，并征得患方的同意。

五、电话咨询中只负责告知会诊报告是否已经签出，不得透露报告的内容，以保护患者的隐私。

对接受院级病理切片会诊的病理医师有明确的授权，落实到人。

六、会诊收费必须严格执行物价规定。

Ⅳ参考依据
1.《临床病理中心建设与管理指南（试行）》（卫办医政发〔2009〕31号）
2.《关于印发医疗质量安全核心制度要点的通知》（国卫医发〔2018〕8号）
Ⅴ附件
无
病理科与临床沟通制度
Ⅰ目的
为更好地为患者和临床服务，提高病理诊断水平，特制定此制度。

Ⅱ范围
适用于病理科。

Ⅲ制度
一、出现以下两类情况病理科需及时与临床送检医师或患者取得联系，并告知原因及预计发报告的时间：
（一）临床送检的病理申请单出现以下问题：
1.标本来源或部位不详；标本来源与标本所见不符；
2.曾在本院做过病理检查，未提供原诊断结果或其既往病案号；
3.需供阅患者的X线、CT片或MRI片；
4.肿瘤标本切缘不明确，需临床医师共同看标本；
5.其他。

（二）延迟诊断或需要做进一步检查：
1.送检病理标本为结核，需延长固定时间；
2.送检病理标本为骨组织，需进行脱钙；
3.需复查标本、重取材、多取材或做不削连切；
4.做特殊染色，需补交费；
5.做免疫组化染色，需补交费；
6.病情复杂，需查资料或者组织科内会诊；
7.其他。

二、术中冷冻切片的临床沟通：
（一）术中冰冻要求病理医师在很短时间内向手术医师提供参考性病理学诊断意见，因此它有一定的局限性，因此应向手术医师及患者说明适用范围、慎用范围、不。