小学校园欺凌事件情况调查表

小学校园欺凌事件情况调查表【模板】
小学校园欺凌事件情况调查表【模板】
1. 请问您的班级、姓名是
2. 您的性别是？
男女
3. 请问您平时的性格如何？
性格内向，不善言辞，比较自卑性格外向，十分张扬乐于助人，活泼习惯一个人，不喜欢与人交往
4. 其他同学在校园课间休息时，不愿意与您一起玩，因此您很孤独，这样的事件经常发生吗？
本学期没有发生只发生过一两次时常发生大约一周一次一周几次
5. 本学期在校园内，您是否经常受到欺侮？
本学期没有受到欺侮受到一两次一个月有一次几乎天天受到欺凌
6. 你愿意写出他（她）的所在的年级或是名字吗？
7. 您经历过什么类型的校园欺凌？
被同学取笑或戏弄受到暴力威胁或恐吓东西被别人故意损坏被人抢劫或者勒索财物受到排挤或者被孤立被人打其他
8. 请问您经历校园欺凌通常在什么时间？
上下学路上午休时间课间时间
9. 请问您在什么地方遭受校园欺凌？
校内比较隐蔽的地方学校的走廊上洗手间教室内其他
10. 您在校园内受到欺凌，采取什么措施？
忍报告老师告诉家长告诉其他同学教训他
11. 请问您是如何解决校园欺凌问题的呢？
默不作声，自己承受告诉家长，让家长解决告诉老师，让老师处理报警自己报仇其他
12. 请问您选择默不作声自己承受的原因是什么？
即便报告也无济于事，家长和老师不闻不问受侵害程度不大受到侵害者的威胁害怕侵害者之后报复其他
13. 您身边的朋友或者同学遇到过什么样的校园欺凌？
我身边没有人受到过校园欺凌被同学取笑或戏弄受到暴力威胁或恐吓东西被别人故意损坏被人抢劫或者勒索财物被人耍流氓受到排挤或者被孤立被人打其他
14. 请问您的朋友或者同学是如何解决校园欺凌问题的呢？
默不作声，自己承受告诉家长，让家长解决告诉老师，让老师处理报警自己报仇其他
15. 请问当您遇到受到欺凌的同学时，是怎样做的？
事不关已，高高挂起替受到欺凌的同学打报不平把事情报告老师，家长或打110其他
16. 请问您是否经常和家长、老师沟通?
经常沟通偶尔吧从来不沟通
17. 请问您平时如何与同学交往的？
宁愿自己吃点亏，也不想占别人的便宜对于别人的错，能宽容一些同学之间的事，不能斤斤计较不想与他们交往，他们太虚伪
18. 你认为为什么被欺凌的同学不反抗？
害怕受到更加疯狂的报复被欺凌者有些把柄，被人抓住了欺凌者背后势力强大家庭、学校、社会的关注度不够其他
19. 您认为采取何种措施，可以防止校园欺凌事件的发生？
学校应该加强心理教育，教育同学友好相处学校对校园欺凌事件要严肃处理要及时报警教师要加强行政值班其他
20. 请问如果您的朋友邀请您欺凌别人，您会做吗？
劝说朋友不要欺凌老实人，应该宽容别人与他一起参加，发泄一下置之不理不去，并把事情报告老师
21. 您认为校园欺凌会造成什么后果？
被欺凌者有自残、自杀的念头或行为被欺凌者有报复欺凌者或社会的念头欺凌者更加嚣张校园风气日益恶化其他。