围术期肺保护通气策略临床应用专家共识(2021版)

术后肺部并发症与肺保护
②压力控制法：PCV时，保持吸气压与PEEP差值不变，每30秒递增 PEEP 5cmH2O，直到PEEP达30cmH2O，持续30秒，恢复基础通气； ③容量控制法：VCV时，应根据理想体重从潮气量6～8ml/kg和I:E 1:1起始，每3～6次呼吸递增4ml/kg的潮气量，直至吸气平台压达 30～40 cmH2O，在此水平上再进行3～6个循环呼吸后，即可达到充 分的肺复张，然后降低潮气量。
合和呼吸系统的顺应性。 （1）适应证： ①气管插管后； ②SpO2持续低于94%氧合不佳时； ③患者与呼吸回路脱开后； ④有创机械通气FiO2高于0.5才可达到氧合目标时。
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（2）禁忌证： ①血流动力学不稳定； ②颅内压增高； ③肺大疱、哮喘、支气管胸膜瘘等； ④严重肺水肿等。
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5. 呼吸频率与吸气/呼气比值（I:E） ▪ 为保证氧合可在降低潮气量后逐渐增加呼吸频率至15～20次/分，
最大可至35次/分，但仍需警惕出现严重的高碳酸血症，尽量维持 PaCO2≤65 mmHg和pH≥7.20。 ▪ 延长吸气时间能降低气道峰压，提高肺顺应性，如ARDS患者可适 当延长I:E（1:1.5至1:1）。
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6. 通气方式的选择与优化 （1）补偿性通气策略 ▪ 潮气量补偿尤其适用于婴幼儿，其动态调节能改善肺顺应性。压
力控制-容量保证通气模式（pressure controlled ventilation-volume guaranteed，PCV-VG）可通过恒定压力提供减速气流，对于预设 潮气量采用最小正压，降低高气道压导致的潜在气道和肺泡损伤 的同时，又能保证肺泡有效通气和换气。
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4. 低吸入氧浓度 ▪ 一般认为增加FiO2可以预防或纠正低氧血症，但FiO2过高易造成吸收性
肺泡萎陷，增加PPCs发生率。在维持充分氧合前提下，机械通气过程中 及肺复张后应避免纯氧通气及不必要的高FiO2。可调整FiO2＜0.4，并尽 可能降至最低水平。 ▪ 术中注意监测脉搏氧饱和度，ARDS患者尽量维持SpO2 88%～95%，一旦 出现持续性低氧血症,可通过增加FiO2，调节PEEP及吸呼比等增加机体氧 合，避免严重不良事件发生。
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⑥跨肺压法：测定食管内压力得到胸膜腔压力，当呼气末气道压≥ 食管压，跨肺压0cmH2O，此时为最佳PEEP； ⑦电阻抗成像（EIT）法：可直观清晰反映肺通气情况，准确可靠， 但需使用特殊设备。
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3. 肺复张 ▪ 重新开放无通气或通气不足的肺泡而采取的增加跨肺压的过程，可有效改善氧
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（2）并发症： ①PEEP过低，不足以维持肺泡开放状态，导致肺泡萎陷、肺不张； ②PEEP过高导致气道压增高，正常通气肺组织过度膨胀，加重肺损 伤； ③回心血量减少，循环抑制导致低血压等。
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（3）最佳PEEP及设定： ▪ 能达到最佳气体交换和最小循环影响的PEEP值为最佳PEEP。 ▪ 大量证据表明：通过滴定法选择最佳PEEP，同时联合小潮气量通
前言
▪ 本共识专家组通过检索国内外文献证据，参考国际相关指南，并 结合我国临床实际，在高危因素筛查、风险预警、全程监控、围 术期保护性肺通气及综合防治策略实施等方面，提出了意见建议；
▪ 并针对特殊手术、特殊体位和特殊人群的围术期肺保护性通气策 略，汇总制订了本共识，旨在改善手术患者预后。由于目前国内 此类文献有限，尚不足以推荐证据等级，后续有待进一步完善。
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1. 小潮气量通气及允许性高碳酸血症（permissive hypercapnia, PHY） ▪ 通过小潮气量以降低肺通气驱动压是LPVS策略的基础。传统机械
通气潮气量通常为10～15 ml/kg, 远高于机体常态潮气量，会导致 肺组织过度充气、肺泡过度扩张和压力过高, 从而易出现压力-容 量性和炎症性肺损伤。因而推荐使用6～8ml/kg（理想体重）潮气 量。
▪ LIPS评分＞4分提示患者属于PPCs高风险。
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（二）肺保护性通气策略及实施 ▪ 肺保护性通气策略（lung protective ventilation strategies，LPVS）是指在
维持机体充分氧合的前提下，为防止肺泡过度扩张和萎陷，减少VILI发 生率, 从而保护和改善肺功能、减少肺部并发症和降低手术患者死亡率 的呼吸支持策略，特别适用于PPCs高危人群。 ▪ 其主要方法包括小潮气量、个体化适度呼气末正压（PEEP）、间断肺复 张和低吸入氧浓度等，其他辅助措施还包括俯卧位通气、高频振荡通气 及液体通气疗法等。
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（2）机械通气模式优化 ▪ 临床常用PCV与VCV两种模式，PCV具有较低吸气峰压，能改善动
脉血气分析结果；而VCV能维持较高潮气量、较低平台压，通过 测量吸气平台压，从而准确测定肺驱动压。
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▪ 两种通气模式各有利弊，无证据表明哪种方式对降低PPCs更具优 势。
术Байду номын сангаас肺部并发症与肺保护
▪ 2019欧美多中心指南高级别推荐（BJA）建议ARDS患者潮气量 ≤6ml/kg或尽量使吸气平台压不超过30～35cmH2O。
▪ 对于2019冠状病毒疾病的危重型患者，行有创机械通气时，也建 议采用小潮气量4～8ml/kg（理想体重）和低吸气压力（平台压＜ 30cmH2O）的“LPVS策略”，以降低VILI。
▪ 因此，建议根据具体情况选择合适的通气模式（也可选用如双相 气道正压通气BiPAP、自动变流通气Autoflow、气道压力释放通气 APRV等），利用减速波和补偿功能改善人机对抗，降低气道压， 保护肺功能。
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（3）高频振荡通气 ▪ 采用每次呼吸极小潮气量（1～4ml/kg）和较高频率（f ≥150次/
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2.手术因素 ▪ 急诊或急救手术，上腹部和胸部大手术，心脏及大血管手术，神经外科、
脊柱外科、严重创伤手术等。 3.麻醉因素 ▪ 全身麻醉，机械通气时间＞2h，高驱动压通气（△P≥13cmH2O），高吸
入氧浓度，单肺通气，呼吸参数设置不当，液体超负荷，输血，术后肌 松残余作用，留置鼻胃管及长时间保留气管导管等。
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2. 最佳呼气末正压（PEEP） ▪ PEEP是指控制呼吸时呼气末气道压保持一定正压水平。其产生原
理是借助PEEP阀在呼气相使气道保持正压，但要警惕因气流受限 等原因造成的内源性PEEP（PEEPi）。
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（1）适应证： ①较长时间机械通气，以防止肺泡萎陷，尤其是围术期肺泡萎陷的高危患者； ②急性呼吸窘迫综合征（ARDS）； ③阻塞型睡眠呼吸暂停低通气综合征； ④急性肺损伤或其他原因肺水肿； ⑤阻塞性肺疾病如哮喘及COPD。
围术期肺保护 通气策略临床 应用专家共识 （2021版）
副标题
前言
▪ 术后肺部并发症（postoperative pulmonary complications，PPCs） 是影响手术患者术后转归的主要因素之一，根据观察人群及手术 种类的不同，其发生率为10%～59%；更为重要的是，PPCs与患者 住院时间及术后30天死亡率显著相关。因此，采取有效措施，有 的放矢地实施围术期肺保护策略具有重要意义。
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▪ 综合上述易感因素，通过权重评分，可提出PPCs的术前预警，临 床工作中常采用肺损伤预测评分（LIPS），其纳入评估的因素包括：
▪ 老年、吸烟、肥胖（BMI＞40）、低蛋白血症、接受化疗、肠道 梗阻、术前低氧血症、误吸、休克、脓毒血症、肺部感染、糖尿 病、多发骨折、烟尘吸入、溺水、严重颅脑损伤及肺挫裂伤，同 时结合手术类型等（详见附录表1）。
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1.患者因素 ▪ 多见于男性，年龄＞50岁，体重指数（BMI）＞40kg/m2，ASA分
级≥3级，术前呼吸系统感染，合并睡眠呼吸暂停综合症，充血性 心力衰竭，慢性阻塞性肺疾病（chronic obstructive pulmonary disease, COPD），吸烟，肾衰竭，胃食管反流性疾病等；术前存 在低白蛋白血症（血白蛋白＜30g/L），贫血（Hb＜10g/dl），低 氧血症（SpO2 ≤95%）等易发生PPCs。
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④临床经验判断法：采用容量控制通气（VCV）时，加PEEP后气道 压不升反降，则塌陷肺泡被打开，单位肺泡压力降低；压力控制通 气（PCV）时，加PEEP后，潮气量不减反增，则说明此压力下更多 肺泡被打开参与通气，达到最佳PEEP值； ⑤肺牵张指数法：在吸气流速恒定时，监测压力-时间（P-t）曲线， 曲线回归法算得方程P=a timeb+c，b＜1表明存在肺泡萎陷，b＞1表 明肺泡过度膨胀，选择b=1时的压力作为最佳PEEP；
气策略和手法肺复张，对ARDS及肥胖患者有明显肺保护作用[2,10]， 且能减轻循环抑制。确定最佳PEEP常用方法：
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①最佳氧合法：开始设置3～5cmH2O PEEP,根据氧合情况每次增加 2～3cmH2O PEEP，在FiO2≤0.6时能满足PaO2≥60mmHg或 PaO2/FiO2≥300mmHg的PEEP为最佳PEEP； ②P-V曲线法：P-V曲线吸气支的低位拐点上2cmH2O作为最佳PEEP； ③最佳顺应性法：手法肺复张后，从高值逐渐降低PEEP，确定可获 得最佳肺顺应性的PEEP值；
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▪ 长时间小潮气量通气可能导致CO2蓄积，继而引起高碳酸血症。 目前认为一定范围的高碳酸血症，即允许性高碳酸血症，可减少 缺血再灌注损伤，降低氧化应激反应，增加心排出量，提高血氧 分压，减轻肺内分流，起到肺保护作用。
▪ 但PHY应维持一定限度，否则容易导致内环境紊乱，多数研究认为 应控制PaCO2上升速度＜10mmHg/h、PaCO2＜65mmHg、pH值＞ 7.20。因此，在临床麻醉管理中，需综合考虑各种因素，力争发 挥最佳保护效应。
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（一）高危因素和易感人群 ▪ 围术期肺功能保护主要包括呼吸机相关肺损伤（ventilation-
induced lung injury，VILI）和PPCs的防范。VILI主要因压力伤、容 积伤、剪切伤及生物伤等诱发； ▪ 而PPCs目前尚无标准定义和明确机制，多数专家认为，PPCs包括 术后肺不张、肺炎、支气管痉挛和呼吸衰竭等。其高危因素和易 感人群主要有：
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（3）并发症： ①气胸； ②低氧血症； ③心律失常； ④血流动力学波动等。
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（4）肺复张实施具体方法及种类： ▪ 以往常采用手法肺复张，但此种方法不能维持较长时间正压通气，
在转换为机械通气后，复张效果很快消失，导致肺泡再次塌陷， 因此目前推荐机械通气肺复张： ①肺活量法：PIP维持在35～50cmH2O，持续20～40s；其中， BMI＜ 35kg/m2的患者，PIP维持在35～40cmH2O；BMI＞ 35kg/m2者，PIP维持在40～50cmH2O；
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▪ 不同肺复张手法：
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▪ 肺复张实施中的几点建议： ①使用较低FiO2，有助于减少吸收性肺不张并保持肺泡持续开放； ②尽可能使用最低有效吸气峰压和最短有效时间，最少呼吸次数； ③可通过氧合、肺顺应性、驱动压等指标的改善来评估肺复张效果， 效果较差时，可延长吸气时相或增加吸气平台压、重复实施肺复张。
分），确保气体交换而无显著增加气道压，避免肺泡过度扩张， 减少“容量伤”，尤其对单肺通气时的顽固性低氧血症、湿肺或肺 移植手术等有一定效果。
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（三）术中呼吸监测 1.呼吸动力学监测 ▪ 术中应连续监测评估机械通气的基本组成参数，包括气道峰压
（Ppeak）、平台压（Pplat）、气道压（Paw）、肺顺应性（CRS）、肺 驱动压（△P）、压力—容量呼吸环等。 （1）气道峰压 ▪ 通气过程中气道内最高压力，出现于吸气末，正常值为9～16cmH2O。