我国慢病管理现状及解决思路探索

我国慢病管理现状及解决思路探索
【摘要】随着社会的发展，我国慢性病发病率逐年升高，对个人、社会和国
家都造成了极大的负担。

因为种种原因，目前我国慢病管理并没有找一个卓有成
效的模式，本文结合当前我国慢病管理的现状，提出了一些解决思路
【关键词】慢性病、商业模式
慢性病是指不构成传染、具有长期积累形成疾病形态损害的疾病的总称。

主
要包含：心脑血管疾病如脑血管疾病、高血压、高血脂等、代谢类疾病如糖尿病等、肿瘤、慢性呼吸系统疾病如慢阻肺等疾病。

目前慢性病具有发病率、病死率、致残率高，知晓率、治疗率、控制率低的“三高三低”现象。

随着人口老龄化速度的发展，慢性病呈井喷趋势。

世界卫生组织（WHO）在《2017年世界卫生统计》报告中指出，2015年全球约有5600万例患者死亡，其
中有70%即4000万例死亡的原因为慢性非传染性疾病。

在慢病死亡病因里，心血
管病、癌症、慢性呼吸系统疾病和糖尿病是前四种死亡病因，分别占慢病总死亡
人数的45%、22%、10%和4%（WHO2017年5月在线版）。

在中国，慢病的比例更加严重，中国卫生部疾病预防控制局副局长孔灵芝在2017年即表示全国确诊慢性病患者已超过2.6亿人，《中国国民健康与营养大数
据报告》显示，慢病死亡占居民总死亡构成升至86%。

目前慢性病的防治已经不仅仅是一个医疗问题，更成为一个严峻的社会问题。

慢性病在全社会疾病负担中占比高达70%，巨额的医疗费用，给个人和社会带来
沉重负担。

对个人而言，慢性病的危害主要体现在3个方面：1.降低生存质量2.过早死
亡 3.高昂的医疗费用。

慢性病的危害主要是造成心、脑、肾等重要靶器官的损害，很容易导致伤残，影响劳动能力和生活质量。

且医疗费用极其昂贵，增加了
社会和家庭的经济负担。

糖尿病为例，糖尿病的患者，每天都要服用控糖药物，
控制血糖水平。

还会引起一系列的生理病变，如伤口愈合变慢，影响消化系统和
代谢机能等等，引发一系列的并发症，如坏疽，视网膜病变、外围神经病变、尿
毒症，心衰竭等。

对社会来说，慢性病会造成整个医疗费用的上涨，也是威胁劳动力人口健康
的重要因素。

若不及时有效控制，将带来严重的社会经济问题。

在当前，降低慢
病病死率及疾病负担是社会公共卫生策略的主要目标之一。

对国家来说，当前我国已进入慢性病的高负担期。

患病人数多、患病时间长、医疗成本高、服务需求大。

根据前瞻产业研究院的数据显示，近年来我国卫生总
费用呈快速增长趋势，其中慢病支出占比高达70%左右。

另一方面我国慢性病潜
在风险也在不断增加。

如肥胖、糖前期等高危险人群占比众多，人口老龄化加剧，这些都使得问题变得越来越严重。

总体来说，慢性病对个人、社会和国家都具有极大的负担，如何控制和管理
好慢病是健康中国的关键所在。

1.
造成问题最重要的原因如下
1.
产业链过长，缺少统筹和资源整合
现行的慢病管理模式主要是医院的诊断、治疗、康复、随访的流程，主体涉
及病人、医院、社区卫生服务中心三方。

与此密切相关的还包括医药企业、医生、药房、疾控中心、保险公司、医保、健康管理公司、体检公司等第三方检查机构，以及现在正在兴起的医疗服务互联网平台。

而主要参与者各自有着不同的痛点：医生希望工作简化、收入高、没麻烦。

药企希望提高复购率、增加用户粘性和用户生命周期。

政府希望控制医保费用支出，平衡医疗资源。

患者希望降低费用、提升生活质量。

疾控中心以疾病预防为主，对于慢病预防，主要在做健康教育工作。

但在医生看来这个过程太慢，效果难以评估，慢病领域最重要的还是“专业性治疗”。

但在医院的评价体系中，医生最体现技术含量的还是疑难杂症的治疗，手术的成功，科研论文的发表等等，没有一个评价体系是关于管理慢病病人的。

院外的慢病管理则更不是其传统的工作范畴。

在这样一个参与者众多，慢病管理理念不同，痛点和关注点不一致的产业链中，但目前还没有出现有效的商业模式、有力的主导者和资源整合者。

1.
1.
医生、医院、医药的利益格局分配并未形成
在中国，当前对于慢病管理，病人倾向于以三甲医院专科医生为核心的诊疗服务，但问题是这些医生是最忙的，也是代价最高的服务者，他们没有足够的动力去进行这些细致的但收入又不高的衍生服务。

这就导致用户信任的是三甲医院医生，但这些人又不可能来做服务。

形成资源的错配。

对于医院来说，他们同样并没有动力进行慢病管理。

慢病管理的越好，病人的复诊率和住院率必然下降，收入的增长就越慢。

而且，相比于门诊开药，医疗检查，慢病管理需要付出很多，收入却不高，效率很低，且商业模型和技术路径都还不成熟。

医疗机构当前同样没有动力去做这方面的探索。

对于医药企业来说，慢病的终身性，药物依从性和药物选择都对药企销售都有很大的价值。

因此各大药企都在积极投入慢病管理领域。

但是药企本身是做产品的，服务能力很弱，主要集中于用药指导、科普教育。

但科普教育又因其立场让病人怀疑其中立客观性。

而因为监管和合规性的要求，不能直接和医生联动。

因此无法触及用户真正的痛点。

1.
1.
没有形成有效的商业模式。

从理论或逻辑上来看，对慢病患者的健康管理都是非常有必要和有效的。

然而，如果没有有效的商业模式，将无法落地，无法持久的运行。

从目前来看，没
有形成商业模式，最主要的问题出在以下几点
1.
1.
1.
从供给侧来看，病人更愿意相信大医院，但大医院在健康管理的提供意愿和
能力上都有很大的欠缺，医疗机构对筛查的积极性相对较高，但在具体管理上的
动力并不高，尤其是健康管理本身的逆人性特征导致用户的参与意愿不强，这需
要健康管理提供者为用户提供更贴身干预性更强的服务。

与治疗病人相比，对医
生来说为病人提供健康管理服务所获取的收益要远远低于前者。

从能力上讲，慢
病管理最重要的是生活方式管理。

医生的主要能力并不在此。

而且对慢病的干预
需要长时间、随时随地，需要每天追踪，提醒和监督才能有效完成。

专科医生难
以每天抽出持续的时间进行这样的工作。

这就形成了一个较大的矛盾。

2.
从需求方来看，没有支付方成为产业商业化最严峻的挑战。

首先个人用户的
支付意愿很低。

中国的用户还未形成为预防买单，为服务买单的习惯。

其次，医
保的资金压力非常大，未来要医保增加保障程度压力会很大。

慢病管理由于其效
果难以定量分析衡量，慢病管理市场不规范等因素，很难被纳入报销范围。

第三，对于商业保险来说，慢病管理的效果难以被证明，难以被量化，以什么标准作为
支付基准将非常模糊。

慢病管理服务覆盖的范围，怎样支付医生的服务，付费的
价格标准等等都没有明确。

这一切都导致很难让商业保险来买单。

3.
从慢病管理服务的执行和落地来看，目前突出的问题是客户的依从性很差。

主要是因为慢性病在很长时间里有症状不明显、不即时致命、病程长、管理效果
不明显等特点；导致正反馈偏弱,难以长期坚持。

加上患者多年的生活习惯，短
时间内想完全纠正，非常困难。

加上目前的慢病管理还主要是从指南等文献规则
出发，要切实变得可操作，需要大量的尝试和试错。

对服务人员有很高的要求。

而这也是当前行业所无法提供的。

进一步加剧了执行效果差，客户看不到效果或
难以执行，会更快的放弃。

4.
从可持续性来看，慢病的管理本质是逆人性的，正是个人对健康管理的疏忽，导致饮食和运动的不均衡才引发了慢病，而要改变这些不良生活习惯，是非常困
难的。

从美国线上糖尿病管理公司Livongo Health的数据来看，即使是企业付费，还是仅有34%的雇员选择加入。

在使用1年之后，留存率下降为47%。

在个
人不直接付费的情况下，客户仍然不太愿意加入计划改变自己的生活习惯，患者
教育加剧了营销费用，达到营收的一半。

如果是效率更低的直接面向C端的销售，销售费用更加高企，后续又无法长期留存，这样的发展模式显然难以持续。

2.
解决问题的办法
世界卫生组织在总结各国慢病的管理和防治经验后认为,传统西医的分科室
的专科服务，难以对付慢病的一系列问题，费用高昂效果不佳。

即使发达国家也
不堪重负。

从大量的耗时10多年-30多年的各项流行病学证据表明, 慢病和不健
康的生活方式、不健康的环境密切相关, 对健康生活方式的养成能从多个维度长
时间的降低慢病带来的危害。

因此, 世界卫生组织强调以公共卫生系统为主导,
多部门联动以人为本的健康促进和疾病预防的方法。

我国政府也提出了类似的治理思路，2017年10月28日中共中央、国务院发
布了《“健康中国2030”规划纲要》，目标是：到2030年，基本实现高血压、
糖尿病患者管理干预全覆盖，实现全人群、全生命周期的慢性病健康管理，癌症
5年生存率提高15％，达到WHO全球慢性疾病所致的过早死亡降低25％的这一目标。

健康中国是一个国家级战略，需要国家、社会、个人共同参与、共建共享。

结合当前我国慢病管理的基本情况，我们建议的解决思路主要有如下几个方面：
1.
1.
推动科研，研究慢病健康管理执行方案（营养处方，运动处方，心理干预处方，生活方式处方），量化效果评估，风险预测机制，逐步形成行业标准。

管理
的基础需要量化，需要有明确的目标、执行的标准和评估的机制。

慢病的管理也
是如此。

这方面美国日本等发达国家有一些先进的经验可以借鉴。

但仍然需要根
据本国的具体国情、国人的生活习惯进行调整。

2.
推动健康管理师，营养师，运动处方师等的相关人才的培训与认证体系。

服
务的关键是提供服务的人。

对于慢病的健康管理来说，主要是做生活方式的管理，需要的是能够设计专业的全方位生活干预项目的专业教练（Coach）。

这不仅涉
及到慢病相关知识，更多的是营养学知识、运动知识和中医理疗等方面的知识。

这样的工作需要训练专门的人才来完成。

且由于生活习惯的地域性差异，每个人
的健康差异，普适性的准则和方案的可执行性会较差。

个性化方案的制定则需要
大量的专业人才来完成。

传统的医生培养周期漫长，且核心能力和本项需求并不
匹配。

因此需要建立健康管理师、营养师和运动处方师等人才的培养、认证体系。

为产业源源不断的输出所需人才。

3.
引入社会资本，尝试慢病健康管理的商业模式。

从当前的情况来看，公立医
院没有动力、社区医院没有足够的资源来推进慢病的健康管理。

这就需要引入社
会资本。

探索第1项科研成果的商业化转化，尝试慢病健康管理的可执行性。

在
实践的过程中优化慢病管理的方案、标准，了解用户的痛点和更高效满足用户需
求的管理方式。

用市场的需求来驱动产业的发展和资源的优先配备。

4.
推动医保改革，将健康管理纳入支付范畴。

引入商业保险，针对慢病人群提
供特别保险，推动健康管理与风险评估和保费的负反馈机制。

从宏观上来看，在
预防上投入，要远远优于在治疗疾病上的投入。

而个人的自控性差，自我管理的
意愿度低，更加表明第三方支付的重要性。

为了整体控制社会医疗费用，降低国
民经济的负担，由医保和商业保险来进行支付，倒逼受保人参加健康管理，整体
控制慢病发病风险，才是更长远的选择，也是发达国家的普遍经验。

从这个角度
来说，需要我们逐步克服第三方支付对于慢病管理的量化和效果评估的障碍。

这也是第1点和第3点工作的重要目标。

5.
引入智能化系统，做好用户健康数据的采集和分析。

慢病管理的量化和效果评估离不开用户健康信息、健康行为、管理动作的数据化。

万物互联技术、可穿戴传感技术和智能硬件的发展，为这一切做好了基本的技术储备。

如何让用户愿意持续的使用这些可穿戴设备，如何让这些数据互联互通，如何更好的分析这些数据，为慢病管理的下一步动作给出个性化建议，从而提高专业管理人员的工作效率是接下来面临的重要挑战。

参考文献：
1.
求求. 《2017年世界卫生统计》报告公布全球70％死亡与慢性非传染性疾病有关 [J] 中华医学信息导报, 2017, (32): 8
2.
赵玉焕.慢性病健康管理模式在社区居家养老服务中的应用[J].中国社区医师.2021(25)
3.
张阳,游永豪,王广磊“健康中国”背景下体医融合干预慢性病的模式研究[J]..卫生经济研究.2021(10)
4.
WHO发布2017世界卫生统计报告[J].健康管理，2017,(5)：1-2.
5.
《“健康中国2030”规划纲要》.中国预防医学杂志,2019,第8期
6.
李开秀.国内外社区护理应用慢性病管理模式的研究进展.当代护士(上旬刊),2018,第25卷,第4期
7.
邓敏，黎雪梅，王英.老年慢性病患者社会支持与舒适度的相关性研究.解放军护理杂志,2014,第10期。