外科学42急腹症的诊断与鉴别诊断

急腹症的诊断与鉴别诊断
急腹症( acute abdomen)是一组起病急、变化多、进展快、病情重，需要紧急处理的腹部病症。

急腹症的诊断、鉴别诊断以及处理时机和方法的正确把握十分重要，一旦延误诊断，处理失当，常危及生命。

【急腹症的临床诊断与分析】急腹症主要病因器官有：空腔脏器、实质性脏器和血管。

空腔脏器的急腹症多源于：①穿孔：如胃十二指肠溃疡穿孔、阑尾穿孔、胃癌或结直肠癌穿孔、小肠憩室穿孔等。

②梗阻：如幽门梗阻、小肠梗阻、肠扭转、肠套叠、胃肠道肿瘤引起的梗阻、炎性肠病的梗阻。

③炎症感染：如急性阑尾炎、急性胆囊炎等。

④出血：胃癌或结直肠癌伴出血、胃肠道血管畸形引起的出血。

实质性脏器的急腹症多见于：①破裂出血：如肝癌破裂出血、肝脾创伤性破裂出血。

②炎症感染：如急性胰腺炎、肝脓肿。

血管原因引起的急腹症随着人口老龄化有增多趋势。

常见病因有：①腹主动脉瘤破裂；②肠系膜血管血栓形成或栓塞；③由于其他原因所致的器官血供障碍，如绞窄疝、肠扭转。

随着科学技术的发展，医疗器械的明显进步，对于急腹症的定位和定性有了很大帮助。

尽管如此，详细地询问病史，认真细致地体格检查、合理地逻辑推断和分析仍旧是不可替代的。

（一）病史
1.现病史
(1)腹痛：腹痛依据接受痛觉的神经分为内脏神经痛(visceral)、躯体神经痛(somatic)和牵涉痛( referred)。

内脏神经主要感受胃肠道膨胀等机械和化学刺激，通常腹痛定位模糊，范围大，不准确。

依据胚胎来源，前肠来源器官引起的疼痛位置通常在上腹部。

中肠来源的器官在脐周。

后肠来源的器官在下腹部。

躯体神经属于体神经，主要感受壁层和脏腹膜的刺激，定位清楚、腹痛点聚焦准确。

牵涉痛也称放射痛，是腹痛时牵涉到远隔部位的疼痛，如肩部，这是因为两者的疼觉传人同一神经根。

1)诱因：急腹症发病常有诱因，如急性胆囊炎、胆石症发病常在进油腻食物后。

急性胰腺炎多有过量饮酒或暴食史。

胃或十二指肠溃疡穿孔常在饱餐后。

肠扭转常有剧烈运动史。

2)部位：腹痛起始和最严重的部位通常即是病变部位。

如急性胃或十二指肠溃疡穿孔，腹痛起始于溃疡穿孔部位，很快腹痛可蔓延到全腹，但是穿孔处仍是腹痛最显著部位。

转移性腹痛：是急性阑尾炎的典型腹痛类型。

阑尾在炎症未波及浆膜层（内脏神经）时，先表现为脐周或上腹痛。

随着病情发展，炎症波及浆膜层（躯体神经）后，疼痛定位于右下腹。

有时急性十二指肠溃疡穿孔，肠内容物沿着右结肠旁沟下行也可引起类似腹痛，需要鉴别。

牵涉痛或放射痛：急性胆囊炎、胆石症病人诉右上腹或剑突下痛时，可有右肩或右腰背部的放射痛。

急性胰腺炎或十二指肠后壁穿孔多伴有右侧腰背部疼痛。

肾或输尿管上段结石腹痛可放射到同侧下腹或腹股沟。

输尿管下段结石可伴有会阴部放射痛。

腹腔以外的某些病变，如右侧肺炎、胸膜炎等可刺激肋间神经和腰神经分支（胸6~腰1）引起右上或右下腹痛，易被误诊为急性胆囊炎或者急性阑尾炎。

3)腹痛发生的缓急：空腔脏器穿孔性疾病起病急，如胃或十二指肠溃疡一旦穿孔，立即引起剧烈腹痛。

炎症性疾病起病缓，腹痛也随着炎症逐渐加重。

如急性胆囊炎、急性阑尾炎。

4)性质：持续性钝痛或隐痛多为炎症或出血引起。

如胰腺炎、肝破裂等。

空腔脏器梗阻引起的疼痛初起呈阵发性，疼痛由于肠管痉挛所致，表现为绞痛。

间隙期无腹痛。

如小肠梗阻、输尿管结石等。

持续性疼痛伴阵发性加剧则为炎症与梗阻并存。

肠系膜血管栓塞病人多见于高龄病人，通常腹痛和体征不显著，临床症状与严重的全身状况（如休克症状）不匹配，需要警惕。

5)程度：炎症初期的腹痛多不剧烈，可表现为隐痛，定位通常不确切。

随着炎症发展，疼痛加重，定位也逐渐清晰。

空腔脏器穿孔引起的腹痛起病急，一开始即表现为剧烈绞痛。

实质性脏器破裂出血对腹膜的刺激不如空腔脏器穿孔的化学刺激强，故腹痛和腹部体征也较弱。

(2)消化道症状
1)厌食：小儿急性阑尾炎病人常先有厌食，其后才有腹痛发作。

2)恶心、呕吐：腹痛发生后常伴有恶心和呕吐。

病变位置高一般发生呕吐早且频繁，如急性胃肠炎、幽门或高位小肠梗阻等。

病变位置低则恶心、呕吐出现时间迟或无呕吐。

呕吐物的色泽，量和气味可以帮助判断病变部位。

呕吐宿食且不含胆汁见于幽门梗阻。

呕吐物含胆汁表明病变位于胆总管开口以远。

呕吐物呈咖啡色提示伴有消化道出血。

呕吐物如粪水状，味臭通常为低位小肠梗阻所致。

3)排便：胃肠道炎症病人多伴有便频。

消化道梗阻病人可表现为便秘。

消化道肿瘤病人可伴有血便。

上消化道出血粪便色泽深，呈柏油状黑色。

下消化道出血色泽鲜，依据其距肛缘的距离和滞留肠道的时间可呈紫色、暗红或鲜红。

(3)其他伴随症状：腹腔器官炎症性病变通常伴有不同程度的发热。

急性胆
管炎病人可伴有高热、寒战和黄疸。

消化道出血病人可见贫血貌。

肝门部肿瘤、
胰头癌等引起梗阻性黄疽的病人可伴皮肤瘙痒。

有尿频、尿急、尿痛者应考虑泌尿系疾患。

2.月经史月经史有助于鉴别妇产科急腹症。

育龄期妇女的末次月经时间有助于判断异位妊娠。

卵巢滤泡或黄体破裂多发生在两次月经之间。

3.既往史既往有消化性溃疡病史者，突发上腹部疼痛，要考虑溃疡穿孔。

有胆囊结石病史，出现腹痛、黄疸应怀疑胆石落人胆总管。

既往有手术史者出现阵发性腹痛有助于粘连性肠梗阻的鉴别。

（二）体格检查
1.全身情况病人的面容、精神状态、体位可有助于判断病情。

腹腔出血病人通常面色苍白，呈贫血貌；腹膜炎病人面容痛苦，体位屈曲，不敢伸展；脱水病人眼眶凹陷，皮肤皱缩、弹性下降；胆道梗阻病人伴有巩膜和皮肤黄染，皮肤有抓痕。

2.腹部检查应该充分展露从乳头至腹股沟的整个区域。

检查包括望、触、叩、听四个方面，按步骤进行。

心、肺、血压等相关检查也不能忽略。

(1)望诊：望诊时应充分显露整个腹部，包括腹股沟区。

应注意腹部形态、皮肤色泽与弹性、腹壁浅表静脉和其他异常表现。

如肠梗阻时腹部膨隆，腹壁浅表静脉显现。

消化性溃疡穿孔时，腹部凹陷，呈舟状腹。

幽门梗阻伴严重脱水时腹壁皮肤皱缩，弹性差。

肝硬化病人可见腹壁浅静脉显露，皮肤可见蜘蛛痣，这有助于鉴别上消化道出血病因。

腹壁局部隆起伴肠型可见于肠扭转。

腹股沟区或阴囊可见囊性肿块应考虑嵌顿疝。

(2)触诊：腹部触诊应取仰卧屈膝体位，以放松腹壁肌肉。

必要时也可变更体位，如腰大肌试验。

触诊时应从无腹痛或腹痛较轻的部位开始检查。

腹腔有炎症时，触诊时有腹膜炎体征，包括压痛、肌紧张和反跳痛。

腹膜炎体征的程度通常能反映病变的轻重。

压痛最明显的部位通常就是病变部位，如急性阑尾炎起始阶段，病人主诉为脐周腹痛，但右下腹已有压痛。

肌紧张反映腹腔炎症的程度。

轻度肌紧张见于腹腔轻度炎症或出血。

明显肌紧张显示腹腔内有较严重感染或化脓性炎症，如化脓性阑尾炎、化脓性胆囊炎等。

高度肌紧张表现为“板状腹”，见于空腔脏器穿孔性疾病，如胃十二指肠溃疡穿孔。

腹腔出血时，腹部反跳痛明显，但肌紧张程度可能较轻。

值得注意的是老年病人、儿童、肥胖者、经产妇、体弱或休克病人腹部体征可比实际病情表现轻。

腹部触诊还应注意肝脾是否肿大及质地，腹腔是否有肿块以及肿块的形态、大小、质地，有无搏动等。

如肝癌破裂出血常可扪及肝脏肿块。

男性病人需要注意睾丸是否正常，有无睾丸扭转。

(3)叩诊：叩诊也应从无痛区或轻痛区开始。

叩痛明显区域常是病变所在处。

腹部叩诊应注意音质和界限，实质性器官或肿瘤叩诊为实音。

鼓音显示该区域下为气体或肠袢。

移动性浊音表明伴有腹腔积液或积血。

消化道穿孔时肝浊音界可消失。

(4)听诊：腹部听诊多选脐部周围或右下腹开始，肠鸣音活跃表明肠蠕动增加，机械性肠梗阻初起时肠鸣音增加，音质高亢，常伴有气过水声。

麻痹性肠梗阻、急性腹膜炎、低钾血症时肠呜音减弱或消失。

幽门梗阻或胃扩张时上腹部可闻振水声。

3.直肠指检急腹症病人均应行直肠指检，检查时需明确直肠内有无占位，直肠腔外有无压迫性肿块。

注意区分肿物和粪块：肿物与肠壁相连，粪块可以活动。

不要把女性官颈误认为肿物。

还应注意直肠壁、子宫直肠凹有无触痛。

观察指套上粪便性质和色泽，有无染血和黏液。

（三）辅助检查
1.实验室检查白细胞计数和分类提示有无炎症。

红细胞，血红蛋白和血细胞比容连续测定有助于判断出血速度。

尿液白细胞计数升高提示泌尿系炎症，出现红细胞显示泌尿系出血，可能源于肿瘤或结石损伤。

尿胆红素阳性表明黄疸为梗阻性。

血、尿和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高有助于胰腺炎的诊断。

腹腔穿刺液的涂片镜检见到革兰阴性杆菌常提示继发性腹膜炎，溶血性链球菌提示原发性腹膜炎，革兰阴性双球菌提示淋球菌感染。

人绒毛膜促性腺激素( HCG) 测定有助于判断异位妊娠。

2.影像学检查
(1)超声：超声检查对于腹腔实质性器官损伤、破裂和占位的诊断以及结石类强回声病变诊断敏感，如胆囊、胆总管结石，病人必须空腹。

输尿管、膀胱超声检查需要饮水充盈膀胱。

由于气体影响，胃肠道一般不选择超声检查。

超声检查可用于妇科盆腔器官检查，如子宫、卵巢。

可协助对病变进行定位，判断形态和大小。

超声可用于腹腔积液和积血的定位和定量，并可协助进行腹腔定位穿刺引流。

(2)X线平片或透视：胸腹部X线平片或透视是最常用的诊断方法。

它可协助了解横膈的高低，有无膈下游离气体，肠梗阻时腹部立位平片可以了解肠道气液平和肠袢分布。

卧位片可以了解肠腔扩张程度，借以判断梗阻部位和程度。

腹部X线平片也可发现阳性结石，胆囊结石多为阴性结石，泌尿系结石多为阳性结石。

(3)选择性动脉造影：对于不能明确出血部位的病变，可采用选择性动脉造影。

它可以协助明确出血部位，并可用于栓塞出血血管。

(4) CT或磁共振：CT和磁共振已成为急腹症常用的诊断方法，可以帮助了解病变的部位、性质、范围以及与周边脏器的关系，如急性胰腺炎时，可以显示胰腺的肿胀程度、胰腺导管有无扩张，胰管有无结石、胰腺周围有无渗出等。

3.内镜是消化道病变常用的诊断和治疗方法。

在消化道出血时，它可判断出血的部位，性质。

也可以进行注射硬化剂、喷洒止血粉、上血管夹等止血处理。

在急性胆管炎时它可以经十二指肠乳头放置经鼻胆管引流管或支架，进行胆管减压，避免急诊手术的风险，是急性胆管炎首选的治疗方法。

4.诊断性腹腔穿刺对于诊断不明者，可进行腹腔诊断性穿刺。

穿刺点通常选在左侧或右侧的髂前上棘和脐连线中外1/3处。

女性病人也可以选择经阴道后穹窿穿刺。

如穿刺抽得不凝血可以断定有腹腔内脏器出血。

如穿得脓性渗液可以明确腹膜炎诊断。

腹腔穿刺液的涂片镜检有助于鉴别原发性或继发性腹膜炎。

对于已经明确诊断者或肠梗阻病人不宜采用腹腔穿刺。

【常见急腹症的诊断与鉴别诊断要点】
1.胃十二指肠溃疡急性穿孔“板样腹”和X线检查膈下游离气体是溃疡穿孔的典型表现。

病人既往有溃疡病史，突发上腹部刀割样疼痛，迅速蔓延至全腹部，明显腹膜刺激症状，典型的“板样腹”，肝浊音界消失、X线检查膈下游离气体可以确诊。

部分病人发病前无溃疡病史。

2.急性胆囊炎进食油腻食物后发作右上腹绞痛，向右肩和右腰背部放射。

体检时右上腹有压痛、反跳痛、肌紧张，Murphy征阳性。

胆石症所致腹痛多在午夜发病，不少病人被误诊为“胃病”。

超声检查可见胆囊壁炎症、增厚、胆囊内结石有助于诊断。

3.急性胆管炎上腹疼痛伴高热、寒战、黄疸是急性胆管炎的典型表现。

急性胆管炎由于胆管的近端是肝血窦这一解剖特殊性，一旦感染，细菌很容易进入血液循环，导致休克和精神症状，宜尽早通过内镜进行经鼻胆管减压引流。

如内镜插管失败需立即改行手术进行胆管减压引流。

4.急性胰腺炎常见于饮酒或暴食后。

腹痛多位于左上腹，疼痛剧烈，呈持续性，可向肩背部放射。

腹痛时伴有恶心、呕吐。

呕吐后腹痛不缓解。

血清和尿淀粉酶明显升高。

增强CT可见胰腺弥漫性肿胀，胰周积液。

胰腺有坏死时可见皂泡征。

5.急性阑尾炎转移性右下腹痛和右下腹固定压痛是急性阑尾炎的典型表现。

疼痛始于脐周或上腹部，待炎症波及阑尾浆膜（脏腹膜），腹痛转移并固定于右下腹。

阑尾炎病变加重达到化脓或坏疽时，可出现右下腹局限性腹膜炎体征。

阑尾一旦穿孔，腹膜炎体征可扩大到全腹，但压痛仍以右下腹最重。

6.小肠急性梗阻小肠梗阻时通常有腹痛、腹胀，呕吐和便秘四大典型症状，但视梗阻部位的不同有所变化。

高位小肠梗阻症状以呕吐为主，腹胀可以不明显。

反之，低位小肠梗阻时，腹胀明显，但呕吐出现较晚。

小肠梗阻初期肠蠕动活跃，肠鸣音增强，可闻“气过水声”。

梗阻后期出现肠坏死时，肠鸣音减弱或消失。

X线立卧位平片可见气液平，肠腔扩张。

超声检查对肠套叠引起的小肠梗阻有诊断意义，对其他类型小肠梗阻无诊断价值。

7.腹部钝性损伤随着交通的发达，腹部铺性损伤明显增加。

腹部钝性损伤需鉴别有无合并腹腔①实质性脏器破裂出血；②空腔脏器破裂穿孔；③血管损伤。

有实质性脏器破裂出血或伴有血管损伤者应伴有心律加快，血压下降等血容量降低的相应临床表现。

合并空腔脏器破裂穿孔者应伴有腹膜刺激症状和体征。

单纯的腹壁挫伤和轻度实质性脏器损伤，全身情况稳定者可以先行非手术治疗，加强观察。

合并严重实质性或空腔脏器损伤者都应进行手术探查。

8.妇产科疾病所致急性腹痛①急性盆腔炎：多见于年轻人，常由淋病奈瑟菌感染所致。

表现为下腹部疼痛伴发热，腹部有压痛和反跳痛，一般压痛点比阑尾点偏内，偏下。

阴道分泌物增多，直肠指检有富颈提痛，后穹窿触痛，穿刺可抽得脓液，涂片镜检可见白细胞内有革兰阴性双球菌可确诊。

②卵巢肿瘤蒂扭转：其中最常见为卵巢囊肿扭转。

病人有卵巢囊肿史。

疼痛突然发作。

出现腹膜炎体征提示有扭转肿瘤缺血、坏死。

③异位妊娠：最常见为输卵管妊娠破裂。

有停经史，突发下腹疼痛，伴腹膜炎体征，应警惕异位妊娠。

有出血征象，如心率快，血压下降，提示内出血。

腹部压痛和肌紧张可不明显，但有明显反跳痛。

阴道不规则流血，官颈呈蓝色，后穹窿抽得不凝血可确诊。

实验室检查HCG阳性及盆腔超声也可协助确诊。

【急腹症的处理原则】
1.尽快明确诊断，针对病因采取相应措施。

如暂时不能明确诊断，应采取措施维持重要脏器的功能，并严密观察病情，采取进一步的措施明确诊断。

2.诊断尚未明确时，禁用强烈镇痛剂，以免掩盖病情发展，延误诊断。

3.需要进行手术治疗或探查者，必须依据病情进行相应的术前准备。

4．如诊断不能明确，但有下列情况需要手术探查：①脏器有血运障碍，如肠坏死；②腹膜炎不能局限有扩散倾向；③腹腔有活动性出血。

④非手术治疗病情无改善或恶化。

腹腔镜手术已经较为广泛地应用到腹腔探查和急腹症手术，如阑尾切除术、胆囊切除术、肠切除术等。

比较开腹手术，腹腔镜具有手术创伤小，恢复快等优势。