多层螺旋CT在颞下颌关节中临床应用进展

Chinese Journal of Practical Stomatology July.2011Vol.4No.7
作者单位：1.滨州医学院口腔学院，山东滨州264003；2.济南市口腔医院正畸科，济南250001
电子信箱：zhangjinzj85@
颞下颌关节（temporomandibular joint，TMJ ）因其复杂的解剖结构、形态功能一直是临床医生研究的重点，传统的X 线片由于方法和手段的限制，不能全面、准确反映其形态特征，越来越无法满足口腔医学基础理论研究和临床疾病诊治需要。

多层螺旋CT（multislice computed tomography，MSCT ）是具有多排探测器的新一代计算机断层技术，其扫描速度、扫描范围及分辨率均优于普通CT，对颞下颌关节形态变化的观察及疾病的诊治可发挥重要作用。

1MSCT 的发展及特点
MSCT 是随着1992年双层螺旋CT 的出现而产生的具有多排探测器的新一代计算机断层技术。

其避免了传统X 线片在临床观察TMJ 的缺陷，特点为：（1）获得真实的三维测量数据；（2）可以产生颅面结构的空间图像；（3）三维图像可以从任意角度观察；（4）可以无重叠地观察及测量内
在结构；（5）通过改变组织的密度分别显现不同的组织［1］。

其X 线源的旋转与患者的平移同时进行，可实现快速扫描和回顾成像。

其获得的任何部位均可进行多断面或三维图像重建，具有图像处理快捷、存贮原始数据丰富、重建影像质量好的特点，可获得重建影像的良好几何相似形，从而拓宽了CT 的应用范围及价值［2］。

2MSCT 的常用技术方法
最大密度投影法（maximum intensity projection，MIP ）对埋伏牙显示效果较好，特别是辨别埋伏牙的牙冠、牙根，确定埋伏牙的萌出方向价值较大［3］。

但其影像受骨密度的影响较明显。

表面遮盖法（surface shaded display，SSD ）可显示下颌骨及TMJ 全貌，能精确描述下颌骨及TMJ 局部的骨性标志。

但其显示效果与阈值有关，阈值过高会造成“假孔征”，阈值过低则会使显示的像素增加。

因此，临床上应根据具体情况选择合适的阈值，以清晰显示组织结构而又不形成“假孔”为原则［4］。

多层面重建术（multi-planar reconstructions，MPR ）具有
综述
多层螺旋CT 在颞下颌关节中临床应用研究进展
张
瑾1，张
勇2
文章编号：1674-1595（2011）07-0440-03
中图分类号：Ｒ78
文献标志码：Ａ
提要：颞下颌关节（TMJ ）是人体全身关节中解剖结构与功能最为复杂、精细的关节之一，而颞下颌关节功能紊乱病（TMD ）又是人体好发的疾病之一且病因尚不明确。

因此，在临床检查及治疗中及时观察TMJ 形态、位置尤其重要。

临床常用的X 线片不能清晰准确地显示TMJ 骨性结构的形态及变化。

多层螺旋CT 是近几年发展起来的影像技术，以其独特的技术，如骨最大密度投影法、表面遮盖法、多层面重建术、容积成像等，对TMJ 进行三维显影，使TMJ 形态及其骨性结构更为准确清晰，但其对关节盘的显影有一定的局限性。

本文对多层螺旋CT 在TMJ 中的应用做一综述，以期对临床有所帮助。

关键词：多层螺旋CT ；颞下颌关节；关节盘
Research progress on clinical application of multiple spiral CT to temporomandibular joint.ZHANG Jin *，
ZHANG Yong.*Oral College of Binzhou Medical University ，Binzhou 264003，China
Summary ：Temporomandibular joint （TMJ ）is one of the most complex and delicate joints in human body joints ，but the temporomandibular disorders and diseases （TMD ）aer quite common and the cause is still unknown.Therefore ，in clini ⁃cal diagnoses and treatment timely observation of the temporomandibular joint form and location is especially important.
Clinical common X-ray can ’t clearly and exactly display TMJ osseous structure configuration and change.Multiple spi ⁃ral CT is an imaging technique developing rapidly in recent years with its unique technology ，such as maximum intensity projection ，surface shaded display ，multi-planar reconstructions ，volume rendering of temporomandibular joint and 3-D imaging ，which makes temporomandibular joint form more accurate and clear.In this paper ，multislice CT applications to
temporomandibular joint are reviewed ，hoping to be of some clinical help.Keywords ：multiple spiral CT ；temporomandibular joint ；articular disk 440
中国实用口腔科杂志2011年7月第4卷第7期
与二维横断位图像相同的密度分辨率和空间分辨率，其操作简单快捷，所拍图像包括扫描的全部信息［5］。

但MPR重建图像多，整体观察效果不好，且MPR图像不能旋转，难以表达复杂的空间结构。

容积成像（volume rendering，VR）主要是通过调节CT 阈值范围和阻光度来获得满意图像，重建时通过降低重建间隔获得良好的影像，其本质是减少了Z轴方向的分辨率［6］。

VR获得的是真实的三维显示图像，能同时显示空间结构和密度信息。

但VR图像对牙齿细节的显示较差，并且对较小的埋伏牙判断其生长方向有一定困难［7］。

3MSCT在TMJ中的应用
3.1MSCT对TMJ髁突位置的观察双侧髁突无论在形态、大小和长度方面都是对称的。

王美青等［8］对32副颅骨标本髁突形态进行了测量分析，研究结果表明：咬合正常者双侧髁突形态对称。

有学者利用MSCT观察发现，TMJ 正常人群中关节前间隙略小于关节后间隙，即正常人群中髁状突在关节窝中处于居中略偏前的位置［9］。

TMJ的功能面为关节结节后斜面与髁突前斜面，功能面与非功能面在TMJ行使功能的过程中，受力大小、方向、形态变化有所不同。

有学者通过MSCT研究正常人群TMJ各项指标得出，TMJ的功能面形态变异较小，形态和功能相适应，正常人群中变异系数越小的参数对TMJ疾病的诊断越有帮助［10］。

近年来，对错牙合畸形患者矫治前后TMJ髁状突位置变化的研究越来越多，其逐渐成为正畸矫治效果的一项评价指标。

有研究发现，安氏Ⅱ1错牙合儿童存在患颞下颌关节紊乱病（temporomandibular disorders and diseases，TMD）的风险，但临床表现轻微，多属无症状期［11］。

对少年儿童等早期TMD的诊断应以反映TMJ结构的影像资料为主，决不能仅依据临床症状、体征的表现。

如果此类患者不及时改善其咬合关系，TMD症状的发展有逐渐加剧的趋势［12］。

谢荣敏等［13］对安氏Ⅱ2错牙合患者研究发现，正畸治疗前髁突居于关节窝的后位，治疗后髁突恢复至中位。

因此，对错牙合患者及早行正畸治疗是一种行之有效的方法。

在正畸治疗中，矫治力可在TMJ适应性改建容许的范围内达到治疗目的，以防止患者TMD的进一步发展［14］。

但目前MSCT应用于错牙合畸形髁突位置变化的研究较少，这就提示我们在以后的研究中可以多注意这方面的研究。

3.2MSCT对TMJ髁突骨性结构的观察在TMJ形态观察中，髁突的位置变化一直是众多学者的研究重点，但伴随着髁突位置的变化，髁突骨质的改变也越来越引起学者的关注。

TMJ作为重要的滑膜关节之一，其髁突软骨的生物力学行为同样引起了人们的广泛兴趣。

髁突骨改变可分为髁突变平、破坏、骨质疏松、骨质疏松伴破坏。

髁突骨改变是渐进的、不稳定的。

Wolford 等［15］将特异性髁突骨质吸收（idiopathic condylar resorption）的临床特点总结如下：多为女性患者；多为青春期发病；多为安氏Ⅱ类错牙合患者。

伴TMD的正畸患者，髁突骨改变与下颌骨的偏斜、后退有关［16］。

在髁突骨质的观察上，传统的方法是许勒位片，随着CT在口腔中的广泛应用，越来越多的口腔医生使用CT来观察髁突骨质的改变。

CT与许勒位片相比有其独特的特点：CT对髁突骨质吸收、骨质增生、髁突磨平及髁突囊样变的显示优于许勒位平片，CT既能显示髁突外1／3的病变，又能显示髁突中及内1／3的病变［17］。

但普通CT所获得的轴位图像在临床应用上也有一定局限，多平面重建需薄层扫描且扫描时间长，易产生伪影［18］。

而MSCT弥补了普通CT的不足，扫描速度及人体Z 轴分辨率大幅提高，患者接受X线剂量亦较少。

研究发现，MSCT曲面重建图像能反映骨质的细微变化，清晰显示骨质的破坏边界是否规则，边缘是否光滑及病变周围是否囊样变［19］。

目前，MSCT应用于髁突骨质变化的研究甚少，但它在骨质显影上的优点已被临床医生所认同，随着其在临床上的广泛应用，将会有更多的学者将其应用于髁突骨质变化研究。

3.3MSCT对TMJ关节盘的观察MSCT可对所观察结构进行三维显影与重建，因其清晰的显影及对组织结构多层面的观察，越来越受临床医生的青睐。

但MSCT对关节盘的显影上，各学者持不同的观点。

孟凡文等［9］研究显示，MSCT配合MPR技术对TMJ关节盘厚度的测量虽然不及对骨组织的测量准确，但对于观察TMJ关节盘病变仍有较大的意义。

曹均凯等［20］通过对TMJ成像的轴位、水平位、横断位、矢状位、平行于髁突长轴的斜位、垂直于髁突长轴的斜位重建影像比较发现，MSCT在三维立体影像重建时不能充分显示关节头的立体影像。

而郭文梅等［21］研究显示，MSCT能清楚地显示关节内骨质及软组织改变，在观察骨组织的同时，还可以检查关节盘。

MSCT和核磁共振成像一样在诊断关节盘移位上有很高的准确性。

目前，临床上对关节盘的检查最常用、最精确的方法仍为核磁共振成像，但随着CT技术的不断发展及完善，MSCT 在关节盘的检查中将发挥着越来越重要的作用。

3.4MSCT对下颌骨偏斜患者TMJ变化的观察下颌偏斜是临床常见的一类畸形，表现为上下颌骨形态、位置左右不对称，面部不对称，影响患者的身心健康。

可导致错牙合、下颌运动异常、牙周损伤、TMJ疾病等［22］。

下颌偏斜患者下颌骨形态及位置的非对称性改变引起TMJ区域的适应性改建。

除髁突形态发生非对称性改建外，关节窝形态、位置及髁突在关节窝中的位置也随之发生适应性改变，以适应不同咬合功能的改变［23］。

下颌偏斜患者常伴有咬合功能异常，咬合对髁突形态具有重要影响。

咬合的改变能引起双侧髁突发生适应性改建，而髁突形态的改变在TMJ形态改变中发挥重要作用。

因此，下颌偏斜患者双侧TMJ具有形态学差异［24］。

有学者使用MSCT对下颌偏斜患者的髁突形态进行研究发现，下颌偏斜患者两侧髁突在高度、内外径等方面有显著差异，偏斜侧髁突高度、内外径均小于对侧［25］。

由此可见，下颌偏斜患者的髁突形态、位置均发生了改变，而MSCT不论是在髁突位置还是在髁突形态上均
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有较清晰、准确的显影，可更加全面准确地显现髁突形态、位置的变化。

3.5MSCT对TMD患者TMJ的观察TMJ是人体最为精细关节之一，其发病病因复杂，其中某些疾病的发生与年龄因素密切相关，如TMD、骨关节病等在成人发病率高，TMJ强直多数发生在15岁以前的儿童，其发病机制尚未完全阐明［26］。

有研究发现，MSCT影像下TMD患者双侧TMJ 在矢状面上关节后间隙明显小于关节前间隙，这说明TMD 患者的髁突不是位于关节窝中央，而是偏后的位置上，而正常人TMJ的髁突也有少许后位，但其髁突后移只是在一个很小的范围内［27］。

这与安薇薇等［28］的研究一致，TMD症状的成人髁突在关节窝中的位置比具有健康TMJ的正常牙合成人显著偏后，TMD症状的关节与健康关节在标准薛氏位片上的差异主要集中在髁突的矢状向位置。

以往对TMD患者病变检查中应用较多的是普通CT及MRI，但普通CT因其一定的局限性，在TMD的病变观察中包括髁突变化、关节窝变化及其髁突在关节窝中位置的变化等不如MSCT显示更为全面准确，但目前应用MSCT对TMD的研究并不多，随着MSCT的发展其将会更多的应用于以后的临床工作中。

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2011-05-02收稿2011-06-29修回本文编辑：唐秋实
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