不合理用药分析培训资料

不合理用药分析
不合理用药实例分析
罗红霉素
实例:患者,男,58岁。

因“咳嗽、咳痰8天”就诊。

初步诊断:急性支气管炎。

给予罗红霉素口服。

处方:
罗红霉素胶囊150mg tid po
分析:罗红霉素口服吸收好,排泄慢,血浆半衰期为8.4~15.5小时,每日只需服2次。

成人用量为150mg每12h1次。

如每日3次给药,则血中药物浓度过高,可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻,严重者可引起胃出血。

处置:应更正给药次数。

左旋多巴-维生素B6
实例:患者,女,71岁。

因双上肢震颤3个月就诊。

初步诊断:帕金森病。

给予左旋多巴口服。

为预防左旋多巴的胃肠道反应,加用维生素B6。

处方:
左旋多巴 1g tid po
维生素B6 20mg tid po
分析:维生素B6是多巴脱羧酶辅基,可加速左旋多巴在周围转变为多巴胺,从而降低左旋多巴的血药浓度,减弱左旋多巴的效果,增强左旋多巴的外周不良反应。

处置:接受左旋多巴治疗的病人,应避免应用维生
素B6。

左旋多巴-复方降压平(北京降压0号)
实例:患者,男,68岁。

因头痛、头晕1个月就诊。

既往有帕金森病病史3年。

血压180/86mmHg。

初步诊断:①原发性高血压;②帕金森病。

给予复方降压平、左旋多巴口服。

处方:
复方降压平 1片 qd po
左旋多巴 1g tid po
分析:复方降压平为复方制剂,每片含利血平0.1mg。

利血平能使脑内的儿茶酚胺耗竭,从而造成脑内黑质纹状体中的多巴胺含量减少,抵消左旋多巴对震颤麻痹的缓解作用。

处置:含利血平的降压药不宜与左旋多巴合用。

本例可改用不含利血平的降压药如依那普利。

青光眼—左旋多巴
实例:患者,男,76岁。

因双上肢震颤1个月就诊。

既往有青光眼病史3年。

初步诊断:①帕金森病;②闭角型青光眼。

给予左旋多巴口服。

处方:
左旋多巴 1g tid po
分析:左旋多巴在周围转变为多巴胺,多巴胺对瞳孔辐射肌的α受体有兴奋作用,可致瞳孔散大,妨碍房水回流。

另外,进入神经末梢的多巴胺可进一步合成去甲肾上腺素,神经冲动到达时,递质释放增多,对瞳孔辐射肌的兴奋作用增强。

闭角型青光眼患者应用左旋多巴后,可加重或促发急性青光眼。

处置:闭角型青光眼患者禁用左旋多巴。

开角型青光眼患者如必须应用,应在充分控制眼压、密切观察的情况下给予。

本例可改用金刚烷胺治疗帕金森病。

苯妥英钠—氯苯那敏(扑尔敏)
实例:患者,女,45岁。

因皮肤瘙痒1个月就诊,既往有癫疒间病史3年。

初步诊断:①瘙痒症;②癫疒间。

给予苯妥英钠、氯苯那敏口服。

处方:
苯妥英钠 0.1g tid po
氯苯那敏 4mg tid po
分析:氯苯那敏可抑制肝微粒体酶,影响苯妥英钠的代谢,造成苯妥英钠蓄积,出现头痛、恶心、呕吐、眼球震颤、共济失调、嗜睡等苯妥英钠中毒征象。

处置:苯妥英钠和氯苯那敏不宜长期合用。

苯妥英钠—西咪替丁
实例:患者,男,39岁。

因发作性上腹痛1个月就诊。

既往有癫疒间病史1年。

纤维胃镜示:十二指肠球部溃疡。

初步诊断:①十二指肠球部溃疡;②癫疒间。

给予苯妥英钠、西咪替丁口服。

处方:
苯妥英钠 0.1g tid po
西咪替丁0.2g tid po
分析:西咪替丁可抑制肝微粒体酶,影响苯妥英钠的代谢,使苯妥英钠的血药浓度提高60%,可发生中毒。

处置:两药不宜合用,可用法莫替丁代替西咪替丁。

苯妥英钠—复方磺胺甲口恶唑(复方新诺明)
实例:患者,女,26岁。

因尿频、尿急、尿痛3天就诊。

既往有癫疒间病史10个月。

初步诊断:①泌尿道感染;②癫疒间。

给予苯妥英钠、复方磺胺甲口恶唑口服。

处方:
苯妥英钠 0.1g tid po
复方磺胺甲口恶唑2片 bid po
分析:复方磺胺甲口恶唑可抑制苯妥英钠的代谢,苯妥英钠的半衰期从原来的(12.8±4.3)小时延长到(19.2±3.9)小时,造成血药浓度上升,药物蓄积。

处置:两药不宜合用,可用吡哌酸代替复方磺胺甲口恶唑。

苯妥英钠—异烟肼
实例:患者,女,36岁。

因发热、左侧胸痛10天就诊。

有癫疒间病史1年。

初步诊断:①左侧结核性胸膜炎;②癫疒间。

给予苯妥英钠、异烟肼口服。

处方:
苯妥英钠0.1g tid po
异烟肼0.3g qd po
分析:异烟肼可抑制苯妥英钠的代谢,使苯妥英钠的血浓度升高,可发生中毒。

处置:两药不宜合用,可用苯巴比妥代替苯妥英钠。

苯妥英钠—丙咪嗪(米帕明)
实例:患者,女25岁。

因精神忧郁10天就诊。

既往有癫疒间病史9个月。

初步诊断:①抑郁症;②癫疒间。

给予苯妥英钠、丙咪嗪口服。

处方:
苯妥英钠0.1g tid po
丙咪嗪25mg tid po
分析:丙咪嗪等三环类抗抑郁药能竞争性抑制苯妥英钠的代谢,使其血药浓度升高,产生积蓄性中毒。

另一方面,丙咪嗪等三环类抗抑郁药可降低癫疒间的痉挛阈值,使本来得到良好控制的癫疒间患者出现癫疒间发作。

处置:使用苯妥英钠的癫疒间患者,不可应用丙咪嗪等三环类抗抑郁药,可改用中药抗抑郁。

苯妥英钠—利福平
实例:患者,男,28岁。

因发热、右侧胸痛1周就诊。

既往有癫疒间病史6个月。

初步诊断:①右侧结核性胸膜炎;②癫疒间。

给予苯妥英钠、利福平口服。

处方:
苯妥英钠 0.1g tid po
利福平胶囊600mg qd po
分析:利福平可诱导肝药酶,加速苯妥英钠的代谢。

苯妥英钠与利福平合用时,苯妥英钠的清除率提高1倍,抗癫疒间作用明显减弱,对癫疒间的治疗不利。

处置:两药不宜合用,可用卡马西平代替苯妥英钠。

苯妥英钠—硫糖铝
实例:患者,男,39岁。

因发作性上腹痛20天就诊。

既往有癫疒间病史5个月。

纤维胃镜示胃溃疡。

初步诊断:①胃溃疡;②癫疒间。

给予苯妥英钠、硫糖铝口服。

处方:
苯妥英钠0.1g tid po
硫糖铝1.0g tid po
分析:硫糖铝可使苯妥英钠的吸收减少,血药浓度降低,可引起癫疒间发作失去控制。

处置:将硫糖铝和苯妥英钠间隔2~3小时给予,可避免相互影响。

苯妥英钠—卡马西平
实例:患者,女,49岁。

因发作性意识丧失、抽搐10天就诊。

初步诊断:癫疒间全身强直—阵挛性发作。

给予苯妥英钠、卡马西平口服。

处方:
苯妥英钠0.1g tid po
卡马西平0.1g tid po
分析:苯妥英钠与卡马西平均有肝药酶诱导作用,两药相互促进代谢,降低疗效,并可产生交叉耐受性。

处置:两药不宜合用,可单用苯妥英钠或卡马西平。

妊娠—苯妥英钠
实例:患者,女,25岁。

因发作性左侧面部疼痛1周就诊。

停经2个月。

初步诊断:①三叉神经痛;②宫内妊娠2个月。

给予苯妥英钠口服。

处方:
苯妥英钠 0.1g tid po
分析:妊娠期妇女服用苯妥英钠,可引起胎儿苯妥英钠综合征,如智力及生长发育不足,颅面、四肢发育不正常,特别是指甲或指骨末端发育不全。

处置:妊娠期妇女禁用苯妥英钠。

地高辛—胺碘酮
实例:患者,女,51岁。

因活动后心悸、气促6个
月入内科。

心电图示快速心房颤动。

初步诊断:风湿性心脏病、二尖瓣狭窄,快速心房颤动,心功能Ⅱ级。

给予地高辛、胺碘酮口服。

处方:
地高辛0·25mg qd po
胺碘酮0·2g tid po×3d
0·2g qd po
分析:胺碘酮能减少地高辛肾清除率,可使地高辛的血药浓度升高70%~100%。

处置:两者联用时应将地高辛用量减少1/3~1/2。

地高辛—维拉帕米
实例:患者,女,63岁。

因活动后心悸、气促1年就诊。

血压:180/110mmHg,心电图示快速心房颤动。

初步诊断:高血压性心脏病,快速心房颤动。

给予地高辛、维拉帕米口服。

处方:
地高辛0·25mg qd po
维拉帕米80mg tid po
分析:维拉帕米能导致地高辛动力学的改变,抑制肾小管主动排泄地高辛,降低其肾清除率及代谢清除率,两者合用可使地高辛稳态血药浓度增加60%~80%。

处置:两者联用时应将地高辛剂量减少33%~55%。

地高辛—复方降压片
实例:患者,女,68岁。

因头晕2年,心悸、气促3个月就诊。

血压:150/100mmHg。

初步诊断:高血压性心脏病,心功能Ⅱ级。

给予地高辛、复方降压片口服。

处方:
地高辛0·25mg qd po
复方降压片2片tid po
分析:复方降压片含利血平、氢氯噻嗪等。

利血平使迷走神经兴奋,可抑制窦房结的自律性,延长房室传导时间。

与强心苷合用可引起心动过缓、传导阻滞,严重时可诱发多源性室性期前收缩。

氢氯噻嗪可引起低钾。

低钾时心肌应激性增强,能提高心肌对强心苷的敏感性,可导致心率加快、心律失常如期前收缩、心动过速,甚至心室颤动。

处置:两药不宜合用,可用依那普利代替复方降压片降血压。

地高辛—复方氢氧化铝
实例:患者,女,42岁。

因纳差20天就诊。

既往有冠心病病史2年。

初步诊断:①慢性胃炎;②冠心病,心功能Ⅱ级。

给予地高辛、复方氢氧化铝口服。

处方:
地高辛0·25mg qd po
复方氢氧化铝2片tid po
分析:地高辛的吸收能被三硅酸镁降低99·5%,被氢氧化铝降低11·4%。

复方氢氧化铝含三硅酸镁、氢氧化铝,故能降低地高辛的吸收。

处置:不可合用,可用猴头菌片代替复方氢氧化铝。

地高辛—甲氧氯普胺(胃复安)
实例:患者,男,65岁。

因纳差、恶心1周就诊。

既往有冠心病病史5年。

初步诊断:①慢性胃炎;②冠心病,心功能Ⅱ级。

给予地高辛、甲氧氯普胺口服。

处方:
地高辛0·25mg qd po
甲氧氯普胺10mg tid po
分析:地高辛的吸收部位在小肠上端,甲氧氯普胺能加快肠蠕动,在地高辛尚未完全溶解与吸收前就通过小肠,使地高辛血药浓度减低而影响疗效。

处置:使用强心苷时,不宜同时用甲氧氯普胺。

可用三九胃泰代替甲氧氯普胺。

胺碘酮一维拉帕米
实例:患者,男,42岁。

因心悸、气促3个月就诊。

心电图:快速心房颤动。

初步诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄并快速心房颤动。

给予胺碘酮和维拉帕米口服。

处方:
胺碘酮0·2g tid po
维拉帕米40mg tid po
分析:胺碘酮能延长心房、房室和心室纤维的动作电位时程与有效不应期,尚具有抗肾上腺素作用,能减慢心率,降低房室传导速度。

而维拉帕米阻滞窦房结和房室交界区慢反应细胞内钙离子内流,使传导减慢,心率减慢。

两药合用,作用相加,可引起心率减慢,加重房室传导阻滞,严重时致心脏停搏。

处置:胺碘酮不宜与维拉帕米合用。

可单用胺碘酮0·2g tid,3天后,改用0·2g qd治疗。

胺碘酮—普萘洛尔
实例:患者,男,55岁。

因头晕3年,心悸、气促1个月就诊。

血压170/106mmHg。

心电图:心房颤动。

初步诊断:原发性高血压并高血压性心脏病,心房颤动。

应用胺碘酮复律,应用普萘洛尔降血压。

处方:
胺碘酮0·2g tid po
普萘洛尔20mg tid po
分析:普萘洛尔为β肾上腺素受体阻断药,作用于窦房结使其自律性降低,房室结不应期延长,房室传导减慢。

胺碘酮对窦房结及房室传导系统也有明显的抑制作用。

两药合用,作用相加,可引起心率减慢,加重房室传导阻滞,严重时致心脏停搏。

胺碘酮与其它β肾上腺素受体阻断药如美托洛尔可发生类似相互作用。

处置:胺碘酮不宜与普萘洛尔合用。

可用卡托普利代替普萘洛尔降血压。

胺碘酮-普罗帕酮(心律平)
实例:患者,女,68岁。

因心悸、气促2个月就诊。

心电图:频发室性期前收缩。

初步诊断:冠心病,频发室性期前收缩。

给予胺碘酮和普罗帕酮口服。

处方:
胺碘酮0·2g tid po
普罗帕酮0·1g tid po
分析:胺碘酮和普罗帕酮均能抑制心脏兴奋的传导,延长动作电位时程和有效不应期。

两药合用时,作用相加,引起QT间期延长,诱发尖端扭转型室性心动过速。

胺碘酮与美西律(慢心律)、丙吡胺可发生类似相互作用。

处置:避免两药合用。

可单用胺碘酮或普罗帕酮。

甲状腺功能亢进症一胺碘酮
实例:患者,女,26岁。

因急躁、多汗、心悸4个月就诊。

心电图:频发房性期前收缩。

初步诊断:甲状腺功能亢进症(甲亢),频发房性期前收缩。

应用甲巯咪唑治疗甲亢,应用胺碘酮治疗房性期前收缩。

处方:
胺碘酮0·2g tid po
甲巯咪唑5mg tid po
分析:胺碘酮为有机碘化合物,按重量讲,含碘量为39·3%,0·2g胺碘酮相当于12滴复方碘溶液。

甲亢患者应用胺碘酮可使甲亢症状加重,并延长抗甲状腺药控制甲亢症状所需的时间。

处置:甲亢患者禁用胺碘酮,可用普罗帕酮代替胺碘酮治疗心律失常。

维拉帕米-普萘洛尔
实例:患者,女,46岁。

因心悸、气促1个月就诊。

心电图:①窦性心动过速;②前壁心肌缺血改变。

初步诊断:冠心病,窦性心动过速。

给予维拉帕米、普萘洛尔口服。

处方:
维拉帕米40mg tid po
普萘洛尔20mg tid po
分析:普萘洛尔为β肾上腺素受体拮抗药,通过拮抗β受体使心肌收缩力减弱,心率减慢,房室结传导减慢。

维拉帕米为钙拮抗剂,通过抑制钙内流使心肌收缩力减弱,心率减慢,房室结传导减慢,外周血管扩张,血压下降。

两药同用时,心脏抑制作用相加,可导致严重低血压、心动过缓,偶可发生心脏停搏。

处置:两药不宜联用,可单用维拉帕米。

硝苯地平-苯巴比妥
实例:患者,男,36岁。

因头晕、头痛1个月就诊。

既往有癫大发作病史1年。

血压:170/100mmHg。

初步诊断:①原发性高血压;②癫。

应用硝苯地平降血压,应用苯巴比妥
抗癫。

处方:
硝苯地平10mg tid po
苯巴比妥30mg tid po
分析:苯巴比妥可诱导肝药酶,加速硝苯地平的代谢,使硝苯地平的血浓度明显降低。

处置:避免两药合用,可用卡托普利代替硝苯地平降血压。

普萘洛尔一苯巴比妥
实例:患者,女,43岁。

因头痛、头晕1个月就诊。

既往有癫大发作病史8个月。

血压:170/95mmHg。

初步诊断:①原发性高血压;②癫。

应用普萘洛尔降血压,应用苯巴比妥
抗癫。

处方:
普萘洛尔10mg tid po
苯巴比妥30mg tid po
分析:苯巴比妥是较强的肝药酶诱导剂,可加速普萘洛尔的代谢清除,使普萘洛尔的血药浓度降低,作用减弱。

苯巴比妥与主要经肝代谢的其他β受体阻断药(阿普洛尔等),可发生类似相互影响,但与主要以原形经肾排泄的β受体阻断药(阿替洛尔等)不发生类似相互影响。

处置:避免两药合用,可用阿替洛尔代替普萘洛尔降血压。

普萘洛尔—氯丙嗪
实例:患者,女,46岁。

因心悸、气促2个月就诊。

既往有精神分裂症病史6个月。

心电图:①频发房性期前收缩;②前壁、下壁心肌缺血性改变。

初步诊断:①冠心病,频发房性期前收缩;②精神分裂症。

应用普萘洛尔治疗房性期前收缩,应用氯丙嗪治疗精神分裂症。

处方:
普萘洛尔20mg tid po
氯丙嗪50mg tid po
分析:氯丙嗪可抑制普萘洛尔的代谢,使其生物利用度显著增加。

两者合用可加重血压下降、心动过缓、乏力、头晕等普萘洛尔的不良反应。

主要在肝脏代谢的其他β受体阻断药(美托洛尔等)与氯丙嗪可发生类似相互影响。

反之,主要从肾脏排泄的β受体阻断药(阿替洛尔等)与氯丙嗪无类似相互影响。

处置:避免两药合用,可用阿替洛尔代替普萘洛尔降血压。

卡托普利-螺内酯
实例:患者,男,53岁。

因头晕2周就诊。

血压:180/110mmHg。

初步诊断:原发性高血压。

应用卡托普利、螺内酯降血压。

处方:
卡托普利25mg tid po
螺内酯20mg tid po
分析:卡托普利为血管紧张素转化酶抑制药,可阻止血管紧张素Ⅱ的合成,抑制醛固酮的分泌。

螺内酯为醛固酮拮抗药,拮抗醛固酮的保钠排钾作用。

卡托普利与螺内酯合用可致严重高血钾,甚至引起高血钾猝死。

所有血管紧张素转化酶抑制药(依那普利、贝那普利等)与螺内酯或氨苯喋啶、阿米洛利等保钾利尿药均可发生类似相互影响。

处置:两者不宜合用,可将卡托普利与小剂量氢氯噻嗪合用治疗高血压。

如果必须应用螺内酯,应选用无升高血钾作用的降压药,如氨氯地平代替卡托普利。

复方降压片-普萘洛尔
实例:患者,女,59岁。

因心悸1个月就诊。

既往有高血压病史3年。

血
压:150/100mmHg。

心电图:频发房性期前收缩。

初步诊断:原发性高血压并高血压性心脏病,频发房性期前收缩。

给予复方降压片、普萘洛尔口服。

处方:
复方降压片2片tid po
普萘洛尔20mg tid po
分析:普萘洛尔具有较强的β受体阻断作用,用药后心率减慢,心肌收缩力减弱,心排血量减少,能使高血压病人的血压下降,伴有心率减慢。

复方降压片含利舍平(利血平)等,利血平能使交感神经末梢儿茶酚胺耗竭,降低血压,增强普萘洛尔的β受体阻断作用,导致心脏功能抑制,甚至引起心功能不全以至心脏骤停。

处置:两药不宜合用,可单用普萘洛尔。

复方降压片-多塞平(多虑平)
实例:患者,女,56岁。

因头晕3周就诊。

既往有抑郁症病史2年。

血
压:130/100mmHg。

初步诊断:①原发性高血压;②抑郁症。

应用复方降压片降血压,应用多塞平抗抑郁。

处方:
复方降压片2片tid po
多塞平25mg tid po
分析:多塞平属三环类抗抑郁药,它能阻碍肾上腺素能交感神经末梢去甲肾上腺素的再摄取,使受体区域去甲肾上腺素浓度升高,使中枢神经兴奋,缓和抑郁。

复方降压片含利血平等,利血平能阻止神经递质再摄入囊泡,并使贮存在囊泡中的神经递质释放增加而被单胺氧化酶破坏,使递质耗竭,从而血管扩张,血压下降。

利血平可耗竭中枢的儿茶酚胺,表现出镇静、安定作用,长期应用能引起抑郁症。

利血平有中枢抑制作用,这与多塞平的作用相互拮抗。

抑郁症病人禁用利血平。

处置:两药不宜合用,可用依那普利代替复方降压片降血压。

硝酸甘油-山茛菪碱
实例:患者,男,50岁。

因发作性胸骨后痛1周就诊。

既往有十二指肠溃疡病史5个月。

心电图:前壁、下壁心肌缺血性改变。

初步诊断:①冠心病,心绞痛;②十二指肠溃疡。

给予硝酸甘油舌下含化缓解心绞痛,应用山茛菪碱治疗十二指肠溃疡。

处方:
山茛菪碱10mg tid po
硝酸甘油0.3mg舌下含化
分析:山茛菪碱阻断M受体,减少唾液分泌,使舌下含化的硝酸甘油崩解减慢,从而影响其吸收。

应用山茛菪碱治疗期间,舌下含化硝酸甘油的作用减弱。

舌下含化硝酸甘油或其他硝酸酯类(硝酸异山梨酯等)与其他M受体阻断药(阿托品、东茛菪碱、丙胺太林等)可发生类似相互影响。

处置:需舌下含化硝酸甘油的心绞痛患者避免应用抗胆碱药。

可用雷尼替丁代替山茛菪碱治疗十二指肠溃疡。

硫酸亚铁——牛黄解毒片
实例：患者，女，28岁。

因咽痛2天就诊。

既往有缺铁性贫血病史1个月，正在服硫酸亚铁。

初步诊断：①急性咽炎；②缺铁性贫血。

应用硫酸亚铁治疗缺铁性贫血，应用牛黄解毒片治疗咽炎。

处方：
硫酸亚铁0.3g tid po
牛黄解毒片3片tid po
分析：牛黄解毒片含人工牛黄、黄芩、石膏等。

其中石膏主要成分是硫酸钙。

钙离子能与铁离子在胃肠道形成溶解度低的复合物，降低铁吸收，影响疗效。

处置：应先服硫酸亚铁，隔2h后再服牛黄解毒片。

多潘立酮—奥美拉哇
实例:患者，男，36岁。

因反酸、烧心3周就诊。

胃镜示反流性食管炎。

初步诊断:反流性食管炎。

给予多潘立酮、奥美拉哇口服。

处方:
多潘立酮l0mg tid po
奥美拉陛20mg bid po
分析:奥美拉哇为质子泵抑制剂，抑制胃酸分泌作用强而持久，可明显降低多潘立酮的口服生物利用度。

处置:两药不宜合用，可用西沙必利代替多潘立酮。

呋塞米（速尿）—氢氯噻嗪
实例：患者，男，32岁。

因全身水肿1周就诊。

24小时尿蛋白：9.2g，血白蛋白：22g/L。

初步诊断：肾病综合征。

应用呋塞米、氢氯噻嗪利尿。

处方：
呋塞米20mg bid po
氢氯噻嗪25mg bid po
分析：呋塞米和氢氯噻嗪合用，排钾作用增强，易导致低钾血症。

处置：两药不宜合用，可用螺内酯代替氢氯噻嗪利尿。

呋塞米—青霉素
实例：患者，女，16岁。

因全身水肿10天，发热、咳嗽2天就诊。

24小时尿蛋白：7.9g，血白蛋白：26g/L。

初步诊断：①肾病综合征；②急性支气管炎。

应用呋塞米利尿，应用青霉素抗感染。

处方：
呋塞米20mg iv bid
0.9%氯化钠注射液100ml
青霉素400万U ivgtt bid
分析：高效能利尿药呋塞米必须到达肾小管腔后才能发挥利尿作用，而至肾小管腔的转运是经肾小管的有机酸分泌系统完成的。

青霉素与呋塞米同属有机酸，在肾小管竞争分泌，使到达肾小管腔内的呋塞米减少，利尿作用减弱，与此同时，青霉素的血浓度可能升高。

处置：两药不宜合用，可用头孢唑林钠代替青霉素控制感染。

螺内酯（安体舒通）—氯化钾
实例：患者，男，4 0岁。

因腹胀1个月就诊。

B超：①肝硬化；②脾大；③中等量腹水。

初步诊断：肝硬化腹水。

给予螺内酯、氯化钾口服。

处方：
螺内酯40mg tid po
氯化钾0.5g tid po
分析：螺内酯为留钾利尿药，是醛固酮的竞争性拮抗药。

应用螺内酯不宜再补充钾盐。

如再补充氯化钾，可引起血钾过高，严重者可引起心律失常等。

其他留钾利尿药（氨苯喋啶等）与氯化钾可发生类似相互作用。

处置：两药不宜合用，本例不宜加服氯化钾。

痛风—氢氯噻嗪
实例：患者，男，6 8岁。

因头晕、头痛2个月就诊。

既往有痛风病史2年。

血压：180/95mmHg. 初步诊断：①高血压病；②痛风。

应用氢氯噻嗪降血压。

处方：
氢氯噻嗪12.5mg qd po
分析：氢氯噻嗪干扰尿酸自肾脏近曲小管的分泌，使血尿酸升高。

对于有痛风史者，氢氯噻嗪可引起痛风发作。

处置：本例不宜应用氢氯噻嗪，可用依那普利代替氢氯噻嗪降压。

华法林—他莫昔芬（三苯氧胺）
实例：患者，女，38岁。

因发现左侧乳房肿块3个月就诊。

既往有风湿性心脏病并心房颤动病史8个月，正在服用华法林。

初步诊断：①(左)乳腺癌；②风湿性心脏病并心房颤动。

应用华法林抗凝，他莫昔芬治疗乳腺癌。

处方：
华法林2.5mg tid po
他莫昔芬10mg bid po
分析：他莫昔芬与华法林竞争肝药酶，从而减少华法林的代谢，明显增强华法林的抗凝血作用.
处置：两药同用期间应密切监测凝血酶原时间，根据病人的具体情况减少华法林的剂量。

华法林—苯巴比妥
实例：患者，女，56岁。

因失眠2个月就诊。

既往有冠心病并心房颤动病史2年，正在服用华法林。

初步诊断：①神经官能症；②冠心病并心房颤动。

应用华法林抗凝，苯巴比妥催眠。

处方：
华法林2.5 mg tid po
苯巴比妥60 mg qn po
分析：苯巴比妥可增加肝微粒酶的活性，使华法林代谢加速，从而削弱其抗凝血作用。

处置：最好避免两药同用。

必须同用时，华法林的剂量需在原基础上增加。

华法林—卡马西平
实例：患者，男，43岁。

因发作性左面部疼痛2个月就诊。

人工心脏瓣膜置换术后1年，正在服用华法林。

初步诊断：①左侧三叉神经痛；②人工心脏瓣膜置换术后。

应用华法林抗凝，卡马西平镇痛。

处方：
华法林2.5 mg tid po
卡马西平0.1g tid po
分析：卡马西平诱导华法林在肝脏的代谢，缩短华法林的半衰期，削弱其抗凝血作用。

处置：应用华法林治疗的患者,如果必须给予卡马西平，应注意监测凝血酶原时间，根据病人的具体情况增加华法林的剂量。

华法林—维生素K1
实例：患者，男，42岁。

因发作性右中腹痛1天就诊。

既往有风湿性心脏病并心房颤动病史8个月，正在服用华法林。

B超：右输尿管结石。

初步诊断：①右输尿管结石；②风湿性心脏病并心房颤动。

应用华法林抗凝，维生素K1治疗肾绞痛。

处方：
华法林2.5mg tid po10%。