CRRT-在临床上的应用offic2003

三、挤压综合征

男，21岁。2006年3月11日 下午在家里浴缸内洗澡， 约20分钟后患者洗完起来 穿衣时突然头晕，随后丧 失知觉，一直至晚上10时 多患者自行清醒，发现右 下肢压于臀部下坐于浴缸 中，右下肢麻木失去知觉 。3月11日凌晨约1时家属 回来闻声发现患者坐于浴 缸中，大便失禁，遂立即 送院急诊。
Access Dialysate Return
S
H F
Replacement
Effluent
TPE(治疗性血浆替换)
新鲜血浆或血Βιβλιοθήκη 替代品废弃血浆治疗模式的选择
CVVHD
•清除小分子为主（肌酐、
尿素氮、高钾）尿毒症
CVVH
•清除中、大分子为主（炎性介
质）以及超滤水分（心衰）
• 清除蛋白结合率高的物质（中 血液灌流 毒）
4,000

定义
CRRT is any extracorpreal blood purificattion therapy intended to substitute for impaired renal function over an extended period of time and applied for or aimed at being applied for 24 hours/day. CRRT 是指任何一种在替代受损的肾脏概念而进行的持 续至少24小时的体外血液净化治疗技术。
姜 坤,陈心足,夏 庆.早期血液滤过治疗重症急性胰腺炎的 系统评价.中国循证医学杂志,2007,7(2):121-134.
南京军区总医院1033例治疗报告

1997年—2009，急性胰腺炎2085例，重症急性胰腺炎 1033例，764外院治疗后转入。
治疗结果：


痊愈 94.4% 死亡 3.7% 好转 1.2% 自动出院 0.8% 同期国内统计大型专科化医院：平均死亡率 17.13% （7.64—27.33%） 国外：平均17.2% （7.2%--33%） 国外最低：7.2% 其中手术治疗病死率：南京 7.1% 国内 21.6% 国外 24.1%
二、急性坏死性胰腺炎
临床特点： 1、发病急、病情危重， 死亡率高 2、临床表现不典型，易于误诊 3、易发生多器官功能损害 易发生休克 常合并存在酸碱平衡及电解质紊乱 以呼吸系统并发症、糖尿病最常见，以胰性 脑病、ARDS病死率最高
急性坏死性胰腺炎



早期：患者出现急性肾衰或严重水电解 质酸碱失衡后才开始CBP治疗 临床实践提示：如SAP患者病情出现发 热、血氧饱和度降低、心率加快、明显 腹胀和精神症状等,即开始CBP治疗,可缩 短并发症持续的时间,改善预后 现提倡在SAP的早期开始CBP治疗

肾科：急性肾衰、移植手术后 重症监护：多脏器衰竭、感染中毒性休克 传染科：急性肝衰、肝性脑病 心外科：搭桥术后心衰合并急性肾衰 神经外科：开颅术后脑水肿合并急性肾衰 外科：急性创伤、大手术后 烧伤科：休克、需大量输液、败血症 心内科：ARDS，急性肺水肿 消化科：急性坏死性胰腺炎
2.患者少尿或无尿，需要缓解容量超负荷 3.患者少尿或无尿，需要实现内环境平衡 4.患者病症危重，需要大量静脉用药 5.患者多伴有高分解代谢，需要充分的营养支持
应用CRRT的优势
1、血流动力学状态稳定 2、电解质及酸碱紊乱逐渐纠正 3、代谢控制好 4、及时清除多余的容量 5、炎性介质不断清除； 6、补液方便，便于营养支持
一、急性肾脏功能衰竭 Acute Renal Failure

是各种病因造成的肾功能急剧的丧失并危及患者 生命的严重肾脏综合征之一 ARF由于容量负荷过多，可直接导致患者死亡 近十年来，单纯性ARF比例下降，并发多功能脏器 功能障碍综合征(MODS)及老年患者比例上升


ARF患者的临床特点
1.患者血液动力学不稳定，需要平稳渐进性治疗
Access
Return
H F
Effluent
CVVH 连续性静－静脉血液滤过 & HVHF 高容量血液滤过
Access Return
+
Replacement
Effluent
CVVHD 连续性静－静脉血液透析
Access Dialysate Return
H F +
P
S
Effluent
CVVHDF连续性静－静脉血液透析滤过
四、自身免疫性疾病
有一名德籍华裔， 中年男性，感冒1周 后突发眼球活动乏 力，1日后迅速加重 为全身乏力，不能 睁眼，伴有严重呼 吸困难，仅有四肢 远端少量活动，写 字表示。
A
诊断格林巴利综合症 予气管切开机械通气，积极予以血浆置换治疗 经过血浆置换，并激素、大剂量丙球等治疗后， 肌力逐步恢复
五、急性中毒
吕希峰等，中国急救医学，２００５年１１期第２５卷第１１期



以下情况血液净化意义不大


有特效解毒剂的毒物（安定、阿片类） 作用迅速清除的毒物（氰化物） 毒物的代谢清除率超过血液净化清除率 毒物造成的损害不可逆 无严重毒性的药物中毒
六、成人呼吸窘迫综合症(ARDS)

ARDS是由于严重创伤，休克，脓毒血等引起的以 呼吸困难、顽固性低血氧症、肺顺应性减低，广 泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭
Multi-Organs Support Therapy

CRRT的发展史

1960年,Scribner等人提出CRRT

1977年,Kramer等人将CRRT应用于临床
1979年,Bischoff和Doehr应用CVVH治疗心脏手术后ARF患者（Colgne） 1984年, 召开国际CRRT学术会议，CRRT被全世界大多数学者认可 1995年，第一届国际性CRRT学术会议在圣地亚哥召开 2003年，第九届圣地亚哥国际性CRRT学术会议提出一下观点： 2004年，第九届圣地亚哥国际性CRRT学术会议提出MOST的概念
血浆置换
•自身免疫性疾病
CRRT 的特点和优越性
更好的血液动力学稳定性 更好的溶液控制能力
不断清除炎症介质
CBP
清除多余水分
改善营养支持
累积的更好溶质清除性
技术
基本设备 滤器选择 血管通路 置换液配置 抗凝技术
一、基本设备
BM25 ACCURA
FreseniusARR Tplus 4008S
AK-200-ULTRA


Emerging strategies in the management of sepsis, Multi-organ failure and acute renal failure

CRRT原理与机制
吸附 对流
弥散 500 5000 50000
调节及维持患者血液中的水分,电解质,酸硷及游离状态的溶质等的平衡, 清除部分对身体有害的成分的体外血液净化治疗

名称



CAVH 连续性动静脉血液滤过 Continuous Arterio-Venous Hemofiltration CRRT 连续性肾脏替代治疗 Continuous Renal Replacement Therapy CBP 连续性血液净化 Continuous Blood Purification MOST 多器官支持治疗
二、滤器选择 理想的滤器

血液入口 橫截面 透析 液和 滤出 液出 口
空心纤维膜


生物相容性好 通透性高,超滤系 数大 能吸附清除中大分 子毒素 具有抗凝活性
空心纤维外 面 (滤出液) 空心纤维里 面 (血液)
透析液入口 血液出口
三、血管通路
导管: 双腔单针导管
四、置换液



纠正尿毒症患者的代谢性酸中毒是透析的主要目 的之一 . 接受肾脏替代疗法的患者，代谢性酸、碱平衡 的纠正，需要通过在透析膜和透析液中加入缓冲 液来实现的。 Port配方 第一组：等渗盐水 3000ml＋5% 葡萄糖 1000ml ＋10%氯化钙10ml＋50%硫酸镁1.6ml 第二组：5%碳酸氢钠250ml 两组液体不能混合但可用同一通道同步输入。
五、抗凝

如果建立体外循环，就需要使用抗凝剂以防止凝血。 使用抗凝剂的目标 应用最小剂量的抗凝剂. 在血中维持适当的抗凝剂水平以达到最好效果. 避免出血. 不影响膜的生物相容性 常用的抗凝剂 A ) 肝素 B ) 低分子肝素


CRRT 临床适应症广泛
高容量血液滤过可以用于各种原因引起的危重病症的 辅助治疗及部分药物、食物中毒
中毒血液净化指征
1
中毒临床 症状严重， 一般内科 治疗无效
.
2
肝肾功能 不全，对 毒物清除 功能障碍
3 重度中毒 伴有异常 生命体征
4 毒物种类、 剂量不明， 患者处于 昏迷状态
CRRT与急性中毒



14名急性中毒患者：有机磷中毒6例，药物中毒 3例，百草枯中毒2例，鱼胆中毒2例，海洛因中 毒1例。 在常规中毒的治疗上给予血液灌流(HP)+CVVH联 合血液净化治疗。 HP：１－３ｄ，２ｈ／次 ＣＶＶＨ：３－７ｄ，血流量１８０－２２０ ｍｌ／ｈ，置换液３－４Ｌ／ｈ。
吕希峰等，中国急救医学，２００５年１１期第２５卷第１１期
CRRT与急性中毒

１４名患者中有２名患者死亡，均为百草 枯中毒。１２名病人在８－１４ｄ治愈。
HP+CVVH联合血液净化治疗可以明显改善患者的临 床症状，无明显的不良反应，患者耐受情况好。 HP+CVVH联合血液净化治疗可以作为急性中毒患者 基础抢救治疗的补充治疗措施。 HP+CVVH联合血液净化治疗是否能改善中毒患者的 预防有待进一步证实。
为临床上较常见的病死率极高的危重病 清除炎性介质可以改善ARDS的预后


大剂量CRRT与ARDS


目的:持续性高流量血液滤过(CHVHF)对ARDS患 者呼吸、血流动力学、胸腔液体(TFC)水平的影 响。 方法：12名机械通气的ADRS患者，大剂量 CRRT（6L/h）治疗，监测呼吸力学、血流动力 学、胸腔液体及炎症介质（TNF，IL-6， IL-8， IL-10，）。
CRRT－在临床上的应用
前

言
连续性血液净化是近年来急救医学领域最重要的进展之一 广泛应用于肾脏疾病和非肾脏疾病领域 新技术的问世进一步扩大临床适用范围 是多种危重病救治所必需的辅助治疗措施



什么是 CRRT?

Continuous Renal Replacement Therapy
连续性肾脏替代疗法，它包括一系列的连续 性血液净化疗法，目前全世界有30％的患者 在实施CRRT治疗，其中最常用的方法是 2,000 CVVH。
刘长文等，中国呼吸与危重监护杂志，2006.Vol5.No.1
大剂量CRRT与ARDS
大剂量CRRT与ARDS
良好影响，CHVHF 48 h后HR、PVR和72 h后mPAP均 有明显下降，72 h后CO和SVR逐渐趋向稳定，可能 与肺间质水肿减少，体内过度炎症反应减轻，呼 吸膜氧弥散增加,肺组织顺应性改善,肺动脉压下 降，从而改善血流动力学有关。但治疗中有2例中 心静脉压(CVP)伴血压下降，经补液扩容后纠正。 因此，我们认为行CHVHF过程中应严密监测CVP， 最好能使CVP维持在≥12 cmH2O水平。


患者诉右下肢疼痛，遂发现右下肢肿胀， 无知觉，肌力0，请血管外科、骨科、普外 科会诊：行右下肢血管B超显示：右侧腘静 脉未见明显显示，右侧股深静脉见少量血 流，最后于3月11日晚9时入ICU 诊断:挤压综合症


电解质示“高钾”（最高 达6.89mmol/L），血肌酐 达424umol/L，肌酸激酶 167470u/L，GPT 357u/L， GOT 850u/L。 入ICU予抗凝、扩血管、 降钾等药物治疗，并每日 行CRRT治疗，3月12日行 右下肢减压术，3月15日行 右下肢截肢术。
具体措施：


强化的ICU监测治疗与器官功能维护 早期床边持续大流量血液滤过（CVVH） 手术治疗改进：损伤控制理论应用 持续负压引流加冲洗系统（黎氏“双套引流管”） 营养支持的进步—从TPN到早期肠内营养微创治疗进 步—穿刺引流 胆源性胰腺炎早期ENBD 出血并发症的处理进步 肠瘘的治疗进步
缓慢持续超滤10accessreturneffluentreplacementcvvh连续性静静脉血液滤过hvhf高容量血液滤过11cvvhd连续性静静脉血液透析accessreturneffluentdialysateaccessreturneffluentdialysatereplacement13tpe治疗性血浆替换新鲜血浆或血浆替代品废弃血浆14cvvhdcvvhd?清除小分子为主肌酐尿素氮高钾尿毒症cvvhcvvh?清除中大分子为主炎性介质以及超滤水分心衰血液灌流血液灌流?清除蛋白结合率高的物质中血浆置换血浆置换?自身免疫性疾病15更好的溶液控制能力更好的溶液控制能力更好的血液动力学稳定性更好的血液动力学稳定性清除多余水分清除多余水分累积的更好溶质清除性累积的更好溶质清除性不断清除炎症介质不断清除炎症介质改善营养支持改善营养支持cbp16基本设备滤器选择血管通路置换液配置抗凝技术17bm25bm25accurafreseniusarrtplus4008sak200ultra能吸附清除中大分子毒素具有抗凝活性透析透析液入口血液入口血液出口橫截面空心纤维膜空心纤维外面滤出液空心纤维里面血液19导管
现代CRRT常用治疗模式



SCUF-----缓慢连续超滤 CVVH-连续静静脉血液滤过 HVHF－高容量血液滤过 CVVHD-连续静静脉血液透析 CVVHFD－连续静静脉高通量透析 CVVHDF-连续静静脉血液透析滤过 HP—血液灌流 TPE—血浆置换 。。。。。。
SCUF：缓慢持 续超滤