慢加急性肝衰竭的预后评估及中西医结合治疗 王宪波

改进，将评价凝血功能的指标由原来的ＰＬＴ 改为ＩＮＲ，神 便，评估指标易获取，更适合亚洲人群，有较高的的临床应
经系统的评定由格拉斯哥昏迷量表改为肝性脑病（ＨＥ） 用价值，有待于外部队列的进一步验证。其ＡＡＲＣ 评分系
分级，提出了ＣＬＩＦ － ＳＯＦＡ 评分［１１］，其预测价值高于 统与ＥＡＳＬ ＣＬＩＦ － Ｃ ＡＣＬＦ 评分有所不同，不完全基于器官
功能，评分＞ １２ 提示预后欠佳［９］。研究［１０］发现其对于 病死率增加１０％；而对于评分＞ １０ 分的患者，任意７ ｄ 内
ＡＣＬＦ 患者的预后具有较高的临床预测价值，优于ＭＥＬＤ 评分每增加１ 分，病死率增加２０％。该研究是首次展示东
评分。２０１３ 年，欧洲肝病学会（ＥＡＳＬ）对ＳＯＦＡ 评分进行 方ＡＣＬＦ 病因构成的大规模的人群研究。其评分计算方
的指标进行简化，该评分预测病死率的价值与ＣＬＩＦ － ＳＯＦＡ 炎患者的临床资料，多因素分析发现ＣＬＩＦ － ＳＯＦＡ 分值、
评分相当。考虑到年龄及白细胞（ＷＢＣ）对预后的影响， 年龄、ＩＮＲ 及ＴＢｉｌ 水平等４ 个指标联合能够更好地预测
Ｈｅｒｎａｅｚ
等 又在 ［１４］
ＣＬＩＦ
－
Ｃ
ＯＦ
评分的基础上建立了
关键词：慢加急性肝功能衰竭； 预测； 中西医结合疗法 中图分类号：Ｒ５７５． ３ 文献标志码：Ａ 文章编号： （ ） １００１ － ５２５６ ２０２０ ０１ － ００１９ － ０７
Ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ ｏｆ ａｃｕｔｅ － ｏｎ － ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ ａｎｄ ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｔｈｅｒａｐｙ
化有助于更加准确的评估预后［１５］。
模型，且研究人群均为慢性乙型肝炎患者，可能成为判断
ＳＯＦＡ 系列评分被国外学者认为是评估ＡＣＬＦ 临床严 我国ＨＢＶ － ＡＣＬＦ 患者预后的最佳模型，但其预测价值仍
重程度及预后较为合适的模型之一，也是国内外应用最为 需进一步的临床研究来证实。ＣＯＳＳＨ － ＡＣＬＦ 诊断策略
（ＨＢＶ － ＡＣＬＦ）的诊疗做出了贡献，并且新兴学科的发展 肌酐５ 个指标，研究证实ＡＡＲＣ － ＡＣＬＦ 对预后的预测价值
为精准预测患者预后提供了新的思路和指导。了解不同 高于 、 ＭＥＬＤ ＳＯＦＡ 及ＣＬＩＦ － ＳＯＦＡ 评分，且第１ 周即可判
评分模型的特点，有利于临床选择合适的评分系统以更 断是否需肝移植治疗。对于ＡＣＬＦ 分级Ⅰ～Ⅲ级的患者，其
通信作者：王宪波，电子信箱：ｗａｎｇｘｉａｎｂｏ６３８＠ １６３． 。 ｃｏｍ
（ ） ＣＯＳＳＨ － ＡＣＬＦ 评分、列线图模型以及外周血中性粒
２０
临床肝胆病杂志第 卷第期 年月 ， ， ３６ １ ２０２０ １ Ｊ Ｃｌｉｎ Ｈｅｐａｔｏｌ Ｖｏｌ．３６ Ｎｏ．１ Ｊａｎ．２０２０
细胞／ 淋巴细胞比值（ＮＬＲ）等，对于推进ＨＢＶ 相关ＡＣＬＦ 理共识［１８］，该评分系统包括ＴＢｉｌ、ＨＥ 分级、ＩＮＲ、血乳酸和
能衰竭［１］。ＡＣＬＦ 起病急骤，病情进展迅速，短期病死率 发症，以及肝外器官功能衰竭。患者黄疸迅速加深，血
极高［２ －４］，近年来大量的临床研究表明，中西医结合诊 清ＴＢｉｌ≥１０ × ＵＬＮ 或每日上升≥１７． １ μｍｏｌ／ Ｌ；有出血
治方案在降低ＡＣＬＦ 发病率和病死率方面有一定的优 表现，ＰＴＡ≤４０％ 或ＩＮＲ≥１． ５。并且还新增了ＡＣＬＦ 分
， ， （ ， ， ， ＷＡＮＧ Ｘｉａｎｂｏ ＺＨＡＮＧ Ｑｕｎ ＧＡＯ Ｆａｎｇｙｕａｎ． Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｉｎｔｅｇｒａｔｉｖｅ Ｍｅｄｉｃｉｎｅ Ｂｅｉｊｉｎｇ Ｄｉｔａｎ Ｈｏｓｐｉｔａｌ Ｃａｐｉｔａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ Ｕｎｉｖｅｒｓｉｔｙ Ｂｅｉ ， ） ｊｉｎｇ １０００１５ Ｃｈｉｎａ
ＡＣＬＦ 预后模型，被临床医生广泛使用。但ＣＬＩＦ － Ｃ ＡＣＬＦ 线图模型 本课题组［２０］牵头全国多中心建立了一个可
仅在以酒精性肝病或丙型肝炎为主的欧洲人群进行验证， 以个体化预测ＨＢＶ － ＡＣＬＦ 短期预后的新工具———列线
缺乏ＨＢＶ 相关性ＡＣＬＦ 的病例。针对这一问题，上海仁济 图模型。该研究首先在５７３ 例ＨＢＶ － ＡＣＬＦ 患者中筛选
加准确的评估患者预后。
２８ ｄ 内病死率分别为１２． ７％ 、４４． ５％ 和８５ ９％ 。研究还指
２． １ ＳＯＦＡ 及其衍生评分 ＳＯＦＡ 评分较全面地评估了 出了ＡＡＲＣ － ＡＣＬＦ 评分的动态变化对于患者预后的评估
患者各个器官功能，包括肝、肾、肺、脑、循环系统及凝血 价值，即诊断ＡＣＬＦ 后１ 周内评分每增加１ 分，患者短期内
ｔｈｅ ｒｅｇｉｍｅｎｓ ｏｆ ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｔｈｅｒａｐｙ．
： ； ； Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ ａｃｕｔｅ － ｏｎ － ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ ｆｏｒｅｃａｓｔｉｎｇ ＴＣＭ ＷＭ ｔｈｅｒａｐｙ
广泛的评分模型。随着对疾病认识的逐步深入，ＳＯＦＡ 系 填补了欧洲肝病学会标准不适用于乙型肝炎人群的不
列评分逐渐完善，对于ＡＣＬＦ 预后的预测效能逐渐提高。 足，为评估ＡＣＬＦ 严重程度提供了新的手段。
特别是ＣＬＩＦ － Ｃ ＡＣＬＦ 评分，是目前国际上较为认可的 ２． ４ 个体化可视化评价ＨＢＶ － ＡＣＬＦ 预后新工具———列
建立了慢性肝衰竭－ 序贯器官衰竭评估（ＣＬＩＦ － ） ＳＯＦＡ 及其简化评分ＣＬＩＦ － Ｃ 、 ＯＦｓ ＣＬＩＦ － Ｃ ＡＣＬＦ 等；亚太地区 对于ＡＣＬＦ 预后也进行了大量的研究，提出亚太肝病研 究学会ＡＣＬＦ 研究联盟ＡＡＲＣ 评分（ＡＣＬＦ － ＡＡＲＣ 评 分）；我国学者则建立了中国重型乙型肝炎研究组
重程度的ＷＢＣ，在评估ＡＣＬＦ 患者２８ 、ｄ ９０ 、ｄ １８０ ｄ 和 可准确预测ＨＢＶ － ＡＣＬＦ 患者３ 个月内病死率，且预测能
３６５ ｄ 预后的准确性方面均显著优于ＭＥＬＤ、ＭＥＬＤ － Ｎａ 力明显优于ＣＬＩＦ － Ｃ ＡＣＬＦ 评分。ＣＯＳＳＨ － ＡＣＬＦ 评分是
和ＣＴＰ 评分，并强调监测ＣＬＩＦ － Ｃ ＡＣＬＦ 评分的动态变 一个基于大样本、多中心、前瞻性临床研究建立的新预测
与更新。如欧洲在ＡＣＬＦ 基础上对ＳＯＦＡ 评分进行改进，
ｄ收基作ｏｉ稿金者：１日 项 简０．期 目 介３９：：：６２首 院 王科方９０／１都 管学宪面ｊ９． 卫 理技ｉ波的ｓ－ｓ生 局术１ｎ（研０．１发 临委１究９－０６床员展００３。１８医会科－；－修）资学研５，２回助发专男５６日（展项，．Ｚ主２期１专批０９任２１：项准１０２医０．０经项００１０师１９０费目．６－，０６资（主０１１２９３１０助０要１３－８（３从０）Ｚ－８Ｙ事１。Ｌ－Ｘ中２２１０西７１２７医０）７；结）北；合北京肝京市病市医
的一种可逆的、复杂的临床综合征。 ＡＣＬＦ 发病机制复杂，病情进展迅速，预后凶险，早期结局预测至关重要。 目前，对于 ＡＣＬＦ 的治 疗尚无理想的治疗手段，近些年来采用中西医结合治疗的方法取得了一定疗效。 评述了 ＡＣＬＦ 预后评估及中西医结合治疗进展，旨 在指导 ＡＣＬＦ 的预后判断及中西医结合治疗方案的选择。
的定义也各不相同。２００６ 年我国制定了首部《肝衰竭 鉴于ＡＣＬＦ 高病死率的特点，如何准确预测ＡＣＬＦ 患
诊治指南》［６］，并且分别于２０１２ 年 和 ［７］ ２０１８ 年［８］对 者预后一直以来都是肝病研究的热点问题。随着ＡＣＬＦ
指南进行更新，最新版指南中将ＡＣＬＦ 定义为：在慢性 研究的不断深入，针对ＡＣＬＦ 预后的评估模型不断产生
出ＡＣＬＦ 慢性肝病基础既包括非肝硬化和代偿期肝硬
１９９５ 年日本学者Ｏｈｎｉｓｈｉ 等［５］在国际上首次提出 化患者，还包括失代偿期肝硬化患者，该分型与世界胃
了ＡＣＬＦ 概念并一直沿用至今，但由于其复杂的病理机 肠病学组织共识一致。
制，以及ＡＣＬＦ 的病因构成差异，导致各地区对于ＡＣＬＦ ２ ＡＣＬＦ 预后评估系统
ＨＢＶ
－
ＡＣＬＦ
患者预后，提出了包含ＩＮＲ
及ＴＢｉｌ
水平的
ＣＬＩＦ － Ｃ ＡＣＬＦ 评分，该评分不仅评估了肝外器官损伤及 ＨＢＶ － ＳＯＦＡ 评分。该研究团队随后在ＨＢＶ － ＳＯＦＡ 的
凝血、循环系统衰竭对预后的影响，还纳入了反映炎症严 基础上建立了ＣＯＳＳＨ － ＡＣＬＦ 评分。ＣＯＳＳＨ － ＡＣＬＦ 评分
王宪波，等． 慢加急性肝衰竭的预后评估及中西医结合治疗
１９
慢加急性肝衰竭的预后评估及中西医结合治疗
王宪波，张 群，高方媛
首都医科大学附属北京地坛医院中西医结合中心，北京１０００１５
摘要：慢加急性肝衰竭（ ＡＣＬＦ） 是征
慢加急性肝衰竭（ ， ａｃｕｔｅ － ｏｎ － ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ 肝病基础上，由各种诱因引起以急性黄疸加深、凝血功
ＡＣＬＦ）是在慢性肝病基础上，由于肝内外各种诱因的急 能障碍为肝衰竭表现的综合征，可合并包括肝性脑病、
性打击作用出现的急性肝功能失代偿，常伴有多器官功 腹水、电解质紊乱、感染、肝肾综合征、肝肺综合征等并
： （ ） Ａｂｓｔｒａｃｔ Ａｃｕｔｅ － ｏｎ － ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｉｖｅｒ ｆａｉｌｕｒｅ ＡＣＬＦ ｉｓ ａ ｒｅｖｅｒｓｉｂｌｅ ａｎｄ ｃｏｍｐｌｅｘ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｓｙｎｄｒｏｍｅ ｃａｕｓｅｄ ｂｙ ｖａｒｉｏｕｓ ｆａｃｔｏｒｓ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ
， ｐｒｅ － ｅｘｉｓｔｉｎｇ ｃｈｒｏｎｉｃ ｌｉｖｅｒ ｄｉｓｅａｓｅｓ ｗｉｔｈ ｔｈｅ ｃｌｉｎｉｃａｌ ｆｅａｔｕｒｅｓ ｏｆ ａｃｕｔｅ ｌｉｖｅｒ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｄｅｃｏｍｐｅｎｓａｔｉｏｎ ａｎｄ ｈｉｇｈ ｓｈｏｒｔ － ｔｅｒｍ ｍｏｒｔａｌｉｔｙ ｒａｔｅ． ， ， ， ＡＣＬＦ ｈａｓ ａ ｃｏｍｐｌｅｘ ｐａｔｈｏｇｅｎｅｓｉｓ ｒａｐｉｄ ｐｒｏｇｒｅｓｓｉｏｎ ａｎｄ ａ ｄａｎｇｅｒｏｕｓ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ａｎｄ ｅａｒｌｙ ａｎｄ ａｃｃｕｒａｔｅ ｐｒｅｄｉｃｔｉｏｎ ｏｆ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｉｓ ｏｆ ｖｉｔａｌ ， ， ， ｉｍｐｏｒｔａｎｃｅ． Ａｔ ｐｒｅｓｅｎｔ ｔｈｅｒｅ ｉｓ ｓｔｉｌｌ ｎｏ ｉｄｅａｌ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ＡＣＬＦ ａｎｄ ｉｎ ｒｅｃｅｎｔ ｙｅａｒｓ ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ ｍｅｄｉｃｉｎｅ
、 ＳＯＦＡ ＭＥＬＤ 及ＣＴＰ 评分［１２］。为了使评分系统更加便 衰竭，并纳入了血乳酸这一新指标。
于临床应用，Ｊａｌａｎ 等 在 ［１３］ ２０１４ 年提出了简化的ＣＬＩＦ － ２． ３ ＣＯＳＳＨ － ＡＣＬＦ 评分 我国学者李君教授团队［１９］
ＳＯＦＡ 评分，即ＣＬＩＦ － ，将 ＣＯＦｓ ＣＬＩＦ － ＳＯＦＡ 评分中复杂 分析了我国１３ 家中心前瞻性收集的１３２２ 例重症乙型肝
势。因此，准确预测ＡＣＬＦ 的预后，探讨中西医结合治疗 型，Ａ 型：在慢性非肝硬化肝病基础上发生的ＡＣＬＦ；Ｂ
的优势环节和作用机制，有助于治疗策略的选择，进一步 型：在代偿期肝硬化基础上发生的ＡＣＬＦ，通常在４ 周内
提高临床疗效。
发生；Ｃ 型：在失代偿期肝硬化基础上发生的ＡＣＬＦ，指
１ ＡＣＬＦ 的定义
ｔｈｅｒａｐｙ ｈａｓ ａｃｈｉｅｖｅｄ ａ ｃｅｒｔａｉｎ ｅｆｆｅｃｔ ｉｎ ｔｈｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｏｆ ｔｈｉｓ ｄｉｓｅａｓｅ． Ｔｈｉｓ ａｒｔｉｃｌｅ ｒｅｖｉｅｗｓ ｔｈｅ ａｄｖａｎｃｅｓ ｉｎ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ａｎｄ ｉｎｔｅｇｒａｔｅｄ
， ｔｒａｄｉｔｉｏｎａｌ Ｃｈｉｎｅｓｅ ａｎｄ Ｗｅｓｔｅｒｎ ｍｅｄｉｃｉｎｅ ｔｈｅｒａｐｙ ｆｏｒ ＡＣＬＦ ｉｎ ｏｒｄｅｒ ｔｏ ｐｒｏｖｉｄｅ ｇｕｉｄａｎｃｅ ｔｏ ｐｒｏｇｎｏｓｔｉｃ ｅｖａｌｕａｔｉｏｎ ｏｆ ＡＣＬＦ ａｎｄ ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ ｏｆ